事務局提出用 Sample 西暦 お申込日 Sample 20 年 Sample 同意チェック 月 日 Sample Sample 法 人 ・ 屋 号 ・個 人 A 契約種別 契約者情報 Sample Sample Sample Sample 契約者名 Sample 都道 府県 区郡 市町 Sample 担当者 生年月日 Sample 年 切り替え 申込区分 お申し込み内容 Sample Sample 光ギガ_ファミリ-44 サービス選択 光ギガ_ファミリ-53 月 Sample 東日本 Sample 日 Sample Sample Sample650円 Sample 切替費用 有効期限 発行番号 月々の支払金額 Sample Sample 光ギガ_マンション42 支払い回数 Sample 西暦 【サービス名】 Sample 36回 支払金額 Sample 980円/月額 オプション ひかり安心パック(N) 【サービス名】 Sample Sample サポートレスキューネクスト 【サービス名】 980円/月額 【サービス名】 Sample 【サービス名】 申込数量 申込数量 Sample Toppa!エンジョイサポートパック 980円/月額 Sample 円/月額 Sample 23,400円 Sample 申込数量 申込数量 Sample Sample Sample Sample 株式会社セールスパートナー Sample 提供元 提供元 申込数量 ●クーリング・オフ ( 個人契約のみ適用 ) 個人申込のお客様へ 提供元 提供元 Sample 円/月額 Sample 日 別紙に記載のNTT東西でご契約中のすべてのオプションサービスを 引き継ぐことに同意します。ご契約内容の変更を希望される場合は、 ご利用開始後光ギガサポートセンターへご連絡の程お願いいたします。 ※切替費用のお支払いは分割払い（650円×36回）となります。光ギガの月額利用料の総額から月々割として650円を最大36ヵ月間割引いたします。 分割払いの途中で光ギガを解約された場合、切替費用の残額をお支払いいただきます。 C Sample Sample 月 年 日 男 性 ・ 女 性 担当者性別 光ギガ_マンション34 有効期限 Ｗ 西日本 月 Sample20 Sample 発行番号 Sample Sample 年 Sample 光ギガ_ファミリ-56 有効期限 Sample 西暦 役職 ▼転用お申込みの際は、以下の情報をご記入ください。 E Sample 印 − − 生年月日 西暦 Sample Sample Sample FAX番号 性別 担当者氏名 転用承諾 番号 区郡 市町 Sample 都道 府県 − − 個人のお客様 Sample Sample フリガナ Sample 男 性 ・ 女 性Sample 電話番号 B フリガナ フリガナ 設置住所 Sample 本書および、 各種サービス契約約款、 ご契約にあたっての 注意事項の内容を熟読し、記載内容に基づき申し込みます。 Sample Sample 〒 Sample ご捺印の際は、印影が欠けたり、印鑑が重なったりしないようお気をつけください。 〒 契約住所 法人・屋号の お客様 [REV0001738] 光ギガサービス申し込み書_[転用] Sample 株式会社Hi-Bit 株式会社Hi-Bit Sample 提供元 Sample ※特に記載のある場合を除き、価格は税抜表記です。 Sample Sample お客様が本紙掲載のオプションサービス（以下「商品」といいます。）を下記記載の販売店（以下「当社」といいます。）から「光ギガサービス申込書」（以下「申込書」といいます。）記載の 申込同意（以下「本契約」といいます。）により加入された場合で、本契約が当社の営業所等以外の場所においてお客様の申し込みを受けまたは締結されたものであるときは、お客様は、以下の とおり、本契約の申し込みの撤回または解除（以下、 「本クーリング・オフ」といいます。）を行うことができます。ただし、クーリングオフは、個人申し込みの商品にのみ適用され、お客様が事業 （営業）のためにお申し込みいただいた場合には、クーリングオフによる適用対象外となります。 ① お客様は、本書面を受領した日を含め8日を経過するまでは、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。 ② ①の期間が経過した後であっても、お客様が、当社等が本契約の申し込みの撤回または解除に関する事項につき不実のことを告げる行為をしたことにより 誤認をし、または当社等が威迫し たことにより困惑し、これらによって本契約の申し込みの撤回または解除を行わなかった場合、お客様は、当社等が改めて交付した本書面をお客様が受領した日を含め8日を経過するまで は、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。 ③ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除をする場合は、申し込みの撤回または解除に係わる書面を発した時に、その効力が生じます。 ④ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がなされた場合、当社等は、お客様に対し、本契約の申し込みの撤回または解除に伴う損害賠償または違約金の支払いを請求することは ありません。また、すでに提供した役務等に関する対価についても、当社等がお客様に請求することはありません。 ⑤ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、本契約に係わる商品の引き渡しがすでにされている場合は、商品の引き取りに要する費用は販売店の負担とし、お客様はこれを 負担しないものとします。 ⑥ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、商品の代金が支払われている場合は、当社等はお客様に対し速やかにその全額を返還いたします。 Sample Sample D Sample 販売店コード 販売店記入欄 Sample 〒 販売店住所 販売店連絡先 電話番号 Sample Sample Sample 販売店名 Sample 都道 府県 Sample Sample Sample 営業担当者名 Sample 区群 市町 ライセンスNO. Sample Sample Sample お客様控え Sample 西暦 お申込日 Sample 20 年 Sample 同意チェック 月 日 Sample Sample 法 人 ・ 屋 号 ・個 人 A 契約種別 契約者情報 Sample Sample Sample Sample 契約者名 Sample 都道 府県 区郡 市町 Sample 担当者 生年月日 Sample 年 切り替え 申込区分 お申し込み内容 Sample Sample 光ギガ_ファミリ-44 サービス選択 光ギガ_ファミリ-53 月 Sample 東日本 Sample 日 Sample Sample Sample650円 Sample 切替費用 有効期限 発行番号 月々の支払金額 Sample Sample 光ギガ_マンション42 支払い回数 Sample 西暦 【サービス名】 Sample 36回 支払金額 Sample 980円/月額 オプション ひかり安心パック(N) 【サービス名】 Sample Sample サポートレスキューネクスト 【サービス名】 980円/月額 【サービス名】 Sample 【サービス名】 申込数量 申込数量 Sample Toppa!エンジョイサポートパック 980円/月額 Sample 円/月額 Sample 23,400円 Sample 申込数量 申込数量 Sample Sample Sample Sample 株式会社セールスパートナー Sample 提供元 提供元 申込数量 ●クーリング・オフ ( 個人契約のみ適用 ) 個人申込のお客様へ 提供元 提供元 Sample 円/月額 Sample 日 別紙に記載のNTT東西でご契約中のすべてのオプションサービスを 引き継ぐことに同意します。ご契約内容の変更を希望される場合は、 ご利用開始後光ギガサポートセンターへご連絡の程お願いいたします。 ※切替費用のお支払いは分割払い（650円×36回）となります。光ギガの月額利用料の総額から月々割として650円を最大36ヵ月間割引いたします。 分割払いの途中で光ギガを解約された場合、切替費用の残額をお支払いいただきます。 C Sample Sample 月 年 日 男 性 ・ 女 性 担当者性別 光ギガ_マンション34 有効期限 Ｗ 西日本 月 Sample20 Sample 発行番号 Sample Sample 年 Sample 光ギガ_ファミリ-56 有効期限 Sample 西暦 役職 ▼転用お申込みの際は、以下の情報をご記入ください。 E Sample 印 − − 生年月日 西暦 Sample Sample Sample FAX番号 性別 担当者氏名 転用承諾 番号 区郡 市町 Sample 都道 府県 − − 個人のお客様 Sample Sample フリガナ Sample 男 性 ・ 女 性Sample 電話番号 B フリガナ フリガナ 設置住所 Sample 本書および、 各種サービス契約約款、 ご契約にあたっての 注意事項の内容を熟読し、記載内容に基づき申し込みます。 Sample Sample 〒 Sample ご捺印の際は、印影が欠けたり、印鑑が重なったりしないようお気をつけください。 〒 契約住所 法人・屋号の お客様 [REV0001738] 光ギガサービス申し込み書_[転用] Sample 株式会社Hi-Bit 株式会社Hi-Bit Sample 提供元 Sample ※特に記載のある場合を除き、価格は税抜表記です。 Sample Sample お客様が本紙掲載のオプションサービス（以下「商品」といいます。）を下記記載の販売店（以下「当社」といいます。）から「光ギガサービス申込書」（以下「申込書」といいます。）記載の 申込同意（以下「本契約」といいます。）により加入された場合で、本契約が当社の営業所等以外の場所においてお客様の申し込みを受けまたは締結されたものであるときは、お客様は、以下の とおり、本契約の申し込みの撤回または解除（以下、 「本クーリング・オフ」といいます。）を行うことができます。ただし、クーリングオフは、個人申し込みの商品にのみ適用され、お客様が事業 （営業）のためにお申し込みいただいた場合には、クーリングオフによる適用対象外となります。 ① お客様は、本書面を受領した日を含め8日を経過するまでは、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。 ② ①の期間が経過した後であっても、お客様が、当社等が本契約の申し込みの撤回または解除に関する事項につき不実のことを告げる行為をしたことにより 誤認をし、または当社等が威迫し たことにより困惑し、これらによって本契約の申し込みの撤回または解除を行わなかった場合、お客様は、当社等が改めて交付した本書面をお客様が受領した日を含め8日を経過するまで は、書面により本契約の申し込みの撤回または解除を行うことができます。 ③ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除をする場合は、申し込みの撤回または解除に係わる書面を発した時に、その効力が生じます。 ④ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がなされた場合、当社等は、お客様に対し、本契約の申し込みの撤回または解除に伴う損害賠償または違約金の支払いを請求することは ありません。また、すでに提供した役務等に関する対価についても、当社等がお客様に請求することはありません。 ⑤ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、本契約に係わる商品の引き渡しがすでにされている場合は、商品の引き取りに要する費用は販売店の負担とし、お客様はこれを 負担しないものとします。 ⑥ ①または②の本契約の申し込みの撤回または解除がされ、商品の代金が支払われている場合は、当社等はお客様に対し速やかにその全額を返還いたします。 Sample Sample D Sample 販売店コード 販売店記入欄 Sample 〒 販売店住所 販売店連絡先 電話番号 Sample Sample Sample 販売店名 Sample 都道 府県 Sample Sample Sample 営業担当者名 Sample 区群 市町 ライセンスNO. 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