オー・ティー・アイ事業協同組合
ユーシーカード株式会社　御中
御中
UCコーポレートカード・ETCカード申込書　（新規・追加）
当社は裏面記載のUCコーポレートカード会員規約・カード使用者規約（会社一括決済用）・UC ETCカード特約（法人・コーポレート会員用）を承認の上、カード使用
者としてETCカードの発行を受けることにつき、下記の通り発行を申し込みます。尚、ユーシーカード株式会社との間で行うETCカード申込に関する手続きはオー・
ティー・アイ事業協同組合に委任致します。
お申込日
平成　年
月　日
枚
※ETCカード枚数
※(ｶﾀｶﾅ）
※印
※カード使用者名
（組合員名）
※代表者名
※(ｶﾀｶﾅ）
〒
※住　所
連絡先
ご担当者名
必要書類
注意事項
TEL
-
FAX
-
氏名
-
-
携帯電話番号
①本申込書
②車載器搭載車両の車検証
※ＥＴＣカード枚数
※カード使用者（組合員名）名【カタカナを含む】
※代表者名
※印 （組合員が法人の場合は代表者印、組合員が個人事業主の場合は個人印を必ずご捺印下さい。）
※住所【カタカナを含む】　※ＴＥＬ　ＦＡＸ
上記の太枠内の御記入、御捺印がもれますと情報不足の為、カード発行が出来ません。
必ず御記入、御捺印する様お願い致します。
組合名
オー・ティー・アイ事業協同組合
担当者申請 事務局受付
ＵＣ申請
ｶｰﾄﾞ到着
担当者
ＰＣ入力
ﾏｲﾚｰｼﾞ登録 ID:PA入力
ｶｰﾄﾞ発送
電算報告

UC ETCカード利用申込書 - 東日本ビジネス交流協同組合