コンビニネット 払込票用紙注文書 平成 年 月 日 三菱ＵＦＪファクター株式会社 御中 （FAX 03-3251-8919） ご発注者 収納企業番号 会社名 下記の通り、注文いたします。 （払込票裏面の仕様をご確認のうえ、ご注文欄に○印、数量、金額をご記入ください。） 払込票裏面仕様 （どちらかを必ず選択） 「モバイルレジ」ロゴあり ご注文 様式名 CV1 CV2 ＣＶ1特注 YR1 YR2 YB1 YB2 「モバイルレジ」ロゴなし 商品名 コンビニ専用・明細あり 色：青 コンビニ専用・明細なし 色：青 コンビニ専用・明細部分印刷なし 色：青 郵便局併用・明細あり 色：赤 （手数料企業負担用） 郵便局併用・明細なし 色：赤 （手数料企業負担用） 郵便局併用・明細あり 色：青 （手数料払込人負担用） 郵便局併用・明細なし 色：青 （手数料払込人負担用） 単位 単価（税抜） 数量 金額（注） 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = 1,000枚/箱 @10,000 × = （注）ご注文の商品代金には別途消費税が掛かります。 〒 納入先住所 ご担当者名 お電話番号 ※納入場所と異なる場合は下記にご記入ください。 〒 - 請求先住所 ご担当者名 お電話番号 【お問合せ先】 三菱ＵＦＪファクター株式会社 決済事務部 〒101-8637 東京都千代田区神田淡路町2-101 ワテラスタワー TEL 03-3251-8378 FAX 03-3251-8919 三菱ＵＦＪファクター使用欄 受付日
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