返還請求書

返還請求書
金
17,000円
但し、平成29年度入学者選抜試験（一般入試）検定料として納入したもの
上記のとおり返還請求します。
平成　年　月　日
郵便番号
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
印
電話番号　（　）　－
国立大学法人大阪大学　殿
なお、上記金額は、下記口座に振り込んでください。
振
込先
銀行
金融機関名
預金種別
金庫
普通・当座
店
預金口座番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
氏名
※口座名義人が本人と異なる場合は、その続柄を記入してください。
続柄（　）
返還請求書
記入例
金
書き間違えた場合は、二重線を引いた上に訂正印を押印し、余白
部分にご記入ください。修正液、修正テープ等は使用しないでくだ
さい。
17,000円
但し、平成29年度入学者選抜試験（一般入試）検定料として納入したもの
志願者の氏名
を記入してください。
上記のとおり返還請求します。
平成　年　月　日
実際に記入した日
認印を押印してください。
郵便番号
〒５６５－０８７１
住　所
吹田市山田丘▲番◆号
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾊﾝﾀﾞｲ　ﾀﾛｳ
氏　名
阪大　太郎
印
電話番号　（　０６　）　６８７９　－ ●●●●
国立大学法人大阪大学　殿
ゆうちょ銀行を指定される場合は、『漢数字3ケタで振込用
の店名』をご記入ください。
なお、上記金額は、下記口座に振り込んでください。
振込先
○○○
金融機関名
預金種別
普通・当座
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
氏名
銀行
△△△
金庫
店
預金口座番号
１２３４５６７
ハンダイタロウ
阪大
太郎
※口座名義人が本人と異なる場合は、その続柄を記入してください。
７ケタの番号を記入してください。
続柄（　）

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