日本標準商品分類番号 873999 シンポニー 皮下注50mgシリンジ 適正使用ガイド ® 【警告】 ている。本剤投与に先立って結核に関する十分な 1. 本剤投与により、結核、肺炎、敗血症を含む重篤な感染 問診及び胸部レントゲン検査に加え、 インターフェロ 症及び脱髄疾患の新たな発現若しくは悪化等が報告さ ン-γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、適 れており、本剤との関連性は明らかではないが、悪性腫 宜胸部CT検査等を行うことにより、結核感染の有無 瘍の発現も報告されている。本剤が疾病を完治させる を確認すること。結核の既往歴を有する患者及び結 薬剤でないことも含め、 これらの情報を患者に十分説 核の感染が疑われる患者には、結核等の感染症につ 明し、患者が理解したことを確認した上で、治療上の有 いて診療経験を有する医師と連携の下、原則として 益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与す 本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与するこ ること。 と。ツベルクリン反応等の検査が陰性の患者におい また、本剤の投与において、重篤な副作用により、致命 て、投与後活動性結核が認められた例も報告されて 的な経過をたどることがあるので、緊急時の対応が十 いる。 分可能な医療施設において医師の管理指導のもとで 使用し、本剤投与後に副作用が発現した場合には、主 3. 脱髄疾患（多発性硬化症等）の臨床症状・画像診断上の 新たな発現若しくは悪化が、本剤を含む抗TNF製剤で 治医に連絡するよう患者に注意を与えること。 みられたとの報告がある。脱髄疾患（多発性硬化症等） 2. 感染症 及びその既往歴のある患者には投与しないこととし、脱 1）重篤な感染症 髄疾患を疑う患者に投与する場合には、適宜画像診断 敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の 等の検査を実施するなど、十分な観察を行うこと。 致死的な感染症が報告されているため、十分な観察 を行うなど感染症の発症に注意すること。 4. 関節リウマチ患者では、本剤の治療を行う前に、少なく とも1剤の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること。 2）結核 また、本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経 播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、 リンパ 験をもつ医師が使用すること。 節等）を含む結核が発症し、致命的な例も報告され 【禁忌 （次の患者には投与しないこと）】 1）重篤な感染症（敗血症等）の患者 2）活動性結核の患者 3）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 4）脱髄疾患 （多発性硬化症等） 及びその既往歴のある患者 5）うっ血性心不全の患者 シンポニー® による治療の流れ 対象患者の確認 投与前の確認事項 効能・効果、 禁忌、慎重投与、 p.6〜8参照 その他の注意すべき患者 患者へのインフォームド・コンセント p.9〜10参照 問診・検査 ● 感染症 （疑いを含む） ● 合併症 p.11〜12参照 液検査 （白血球数、 リンパ球数、B型肝炎ウイルス、 β-Dグル ● 血 カン等を含む） 等 結核スクリーニング検査 ● 結核の既感染者 （疑いを含む） には、本剤投与前に 抗結核薬の投与を実施してください。 p.20〜21参照 ● 活動性結核の患者には投与禁忌です。 2 投与時の確認事項 シンポニー® 投与 p.13〜15参照 投与後の確認事項 患者への注意喚起 p.11参照 副作用のモニタリング p.16参照 はじ めに CONTENTS ………………… 2 4 Ⅰ. はじめに… ………………………………………………… 5 ● ® 1. シンポニー とは… …………………………………… 5 Ⅱ. 投与前にご確認いただくこと…………………… 6 ● 2. 適応とならない患者…………………………………… 6 ● 3. 慎重投与となる患者…………………………………… 7 ● 4. その他の注意すべき患者……………………………… 8 ● 5. インフォームド・コンセントのポイント………………… 9 ● 6. 投与前に行う検査……………………………………… 12 Ⅲ. 投与時にご確認いただくこと… 投 与 時にご確 認いた だ くこと 1. 適応となる患者………………………………………… 6 Ⅱ ● ……………… 13 1. シンポニー®の用法・用量… …………………………… 13 ● 2. シンポニー®の投与方法… …………………………… 13 ● 3. シンポニー®の保存方法… …………………………… 15 ……… 16 投 与 後にご注 意いた だきたいこと Ⅳ. 投与後にご注意いただきたいこと… Ⅲ ● ● 投 与 前にご確 認いた だ くこと 本冊子について… ………………………………………… Ⅰ シンポニー®による治療の流れ… 1. 起こりうる副作用とその対策… ……………………… 16 1） 重大な副作用… …………………………………… 17 2） その他の重要な副作用… ………………………… 24 3） 頻度の高い副作用………………………………… 27 4） 副作用一覧………………………………………… 28 Ⅳ Drug Information … ………………………………… 32 3 本冊子について シンポニー®（一般名ゴリムマブ） は、炎症性疾患の治療を目的とし で新しく開発された て、米国セントコア社（現 Janssen Biotech, Inc.） ヒト型抗ヒトTNFαモノクローナル抗体です。 米国では2009年4月、 欧州では2009年10月に承認され、 2010年10月 現在、 世界38の国と地域で承認されています。 本邦では、 田辺三菱製薬 株式会社とヤンセンファーマ株式会社が共同開発し、2011年7月、 国内において「既存治療で効果不十分な関節リウマチ （関節の構造 的損傷の防止を含む） 」 を効能・効果として承認されました。 （以下、 RA） に対する用法は4週に１回の シンポニー®の関節リウマチ 皮下注射であり、プレフィルドシリンジ製剤として供給されるため、薬剤 調製が不要です。 本適正使用ガイドでは、シンポニー®の対象患者の選択、投与前後に おける注意事項、本剤投与により起こりうる副作用とその対策等につ いて解説いたしました。シンポニー®の使用にあたっては、最新の製品 添付文書及び本適正使用ガイドを熟読の上、本剤の適正使用をお願い 申し上げます。 4 は じ めに Ⅰ．はじめに Ⅰ シンポニー®とは 投 与 前にご確 認いた だ くこと 1 ヒト型の抗ヒトTNFαモノクローナル抗体です。 ヒト免疫グロブリンを産生するトランスジェニック マウスにヒトTNFαを免疫することにより創製された ため、 ヒト免疫グロブリン （IgG）のアミノ酸配列を有 します。 Ⅱ 2 生物活性型である可溶性及び膜結合型のヒトTNFα 投 与 時にご確 認いた だ くこと と高い親和性を有し、TNFαの受容体への結合を 強力に阻害します。 3 関節リウマチに対して４週間に１回、皮下注射に より投与します。 プレフィルドシリンジで供給されるため、薬剤調製 Ⅲ が不要で、針刺し事故の防止にも寄与します。 投 与 後にご注 意いた だきたいこと Ⅳ 5 Ⅱ．投与前にご確認いただくこと 1． 適応となる患者 効能・効果 既存治療で効果不十分な関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む） ≪効能・効果に関連する使用上の注意≫ 1.過去の治療において、少なくとも 1 剤の抗リウマチ薬（生物製剤を除く）等による適切な治療を行っ ても、疾患に起因する明らかな症状が残る場合に投与すること。 2.本剤とアバタセプト （遺伝子組換え） の併用は行わないこと。（添付文書「重要な基本的注意」の項参照） 2． 適応とならない患者 添付文書上の禁忌に該当する以下の患者には、投与しないでください。 禁 忌 6 解 説 1）重篤な感染症 （敗血症等） の患者 （p.17 〜 18 参照） 本剤は、細胞性免疫反応を調節するTNFαの生理活性を抑制 するため、感染症に対する宿主免疫能に影響を及ぼす可能性 があります。重篤な感染症の患者に投与することにより感染症 を悪化させるおそれがあるため、本剤を投与しないでくださ い。 2）活動性結核の患者 （p.20 参照） 活動性結核の症状を悪化させるおそれがあるため、十分な問 診及び胸部 X 線検査に加え、インターフェロン-γ遊離試験又 はツベルクリン反応検査等を実施し、結核感染の有無を確認し てください。また、活動性結核と診断された場合には本剤を投 与しないでください。 3） 本 剤の成分に対し過敏症の既往歴のある 患者 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者では、過敏症状 が現れる可能性があるため、本剤を投与しないでください。 4）脱髄疾患 （多発性硬化症等）及びその既往 歴のある患者 （p.22 参照） 本剤を含む抗 TNF 製剤では、中枢神経系の脱髄疾患（多発性 硬化症等）の再燃又は悪化を来たす可能性が指摘されていま す。そのため、脱髄疾患及びその既往歴のある患者には、本 剤を投与しないでください。 5） うっ血性心不全の患者 （p.23 参照） うっ血性心不全を対象とした他の抗 TNF 製剤の臨床試験にお いて、心不全症状の悪化が認められています。本剤を含む抗 TNF 製剤により症状を悪化させるおそれがあるため、本剤を 投与しないでください。 はじ めに Ⅰ 3． 慎重投与となる患者 添付文書上の慎重投与に該当する以下の患者には、本剤の投与前に問診・検査等を十分に実施し、本剤投与 による有益性が危険性を上回る場合にのみ、慎重に投与してください。 解 説 3）脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者… 及び家族歴のある患者 （p.22 参照） 本剤を含む抗 TNF 製剤により、まれに脱髄疾患 （多発性硬化症 等）の新たな発生もしくは悪化が報告されています。脱髄疾患 が疑われる患者及び家族歴のある患者に対しては、適宜神経学 的評価や画像診断等の検査を行い、危険性と有益性を慎重に 評価した上で本剤適用の妥当性を検討し、投与後も十分な観 察を継続してください。 重 篤な血液疾患 4） （汎血球減少症、白血球 減少、好中球減少、血小板減少等）の患 者又はその既往を有する患者 （p.22 参照） 本剤により、重篤な血液疾患 （汎血球減少症、白血球減少、好 中球減少、血小板減少等）の発現が報告されています。 本剤 との因果関係は不明ですが、本剤投与により既存の血液疾患 が悪化する可能性があるため、血液疾患の悪化が示唆された 場合は、本剤の投与を中止するなど適切な処置を行ってくださ い。 5） 間質性肺炎の既往歴のある患者 （p.19 参照） 本剤投与により、肺線維症を含む間質性肺炎が現れる可能性 があります。間質性肺炎の既往歴のある患者では、間質性肺 炎が増悪又は再発することがあるため、定期的に問診を行うな ど経過観察を慎重に行ってください。 6）高齢者 一般に高齢者では生理機能（免疫機能等）が低下しているため、 感染症等の副作用の発現に留意し、十分な観察を行ってくださ い。 投 与 後にご注 意いた だきたいこと 本剤の作用により、陳旧性結核を再燃させる可能性がありま す。十分な問診及び胸部 X 線検査に加え、インターフェロン-γ 遊離試験又はツベルクリン反応検査等を実施し、結核感染の有 無を確認した後、既感染者及び疑われる患者には本剤の投与前 に抗結核薬の適切な予防投与を行ってください。また、本剤の 投与中に定期的に問診及び胸部 X 線検査等を実施し、結核の 発症に十分注意してください。 Ⅲ 2）結核の既往歴を有する患者 （p.20 参照） 投 与 時にご確 認いた だ くこと 本剤は免疫反応を減弱する作用を有し、正常な免疫反応に影 響を及ぼす可能性がありますので、重篤でなくても、感染症を 増悪・顕在化させるおそれがあります。感染症の患者又は感染 症が疑われる患者では、感染症の診断・治療を優先し、感染症 がコントロールできる状態となるまでは本剤の投与は控え、投 与後も十分な観察を行い、必要に応じて適切な処置を行ってく ださい。 Ⅱ 1） 感染症の患者又は感染症が疑われる患者 （p.27 参照） 投 与 前にご 確 認いた だ くこと 慎重投与 Ⅳ 7 4． その他の注意すべき患者 8 1）他の生物製剤を投与中の患者 本剤は細胞性免疫反応を調節するTNFαの生理活性を抑制し、 宿主免疫能に影響を及ぼす可能性があります。他の生物製剤か ら本剤へ切り替える場合は、十分な観察を行い、感染症の発 現や増悪への注意を継続してください。 B 型肝炎ウイルスキャリア患者、… 2） 既往感染者 （p.24 〜 25 参照） B 型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者 （HBs 抗原陰 性、かつ HBc 抗体又は HBs 抗体陽性） において、本剤を含む 抗 TNF 製剤の投与によるB 型肝炎ウイルスの再活性化が認め られています。報告された多くの症例は、免疫抑制作用を有す る薬剤を併用していた症例でした。本剤の投与に先立ち、肝炎 ウイルス感染の有無を確認し、B 型肝炎ウイルスキャリアの患 者又は既往感染者には、定期的に肝機能検査値や肝炎ウイル スマーカーのモニタリングを行うなど、B 型肝炎ウイルス再活 性化の徴候や症状の発現に注意してください。 3）生ワクチン接種 本剤投与中の患者において生ワクチンの接種に起因する感染 症の発現は報告されていませんが、本剤は宿主免疫能に影響 を及ぼす可能性があり、感染症発現のリスクを否定できないた め、本剤投与中は生ワクチン接種を行わないでください。 4） 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、 授乳婦 妊娠中の投与に関する安全性は確立していません。妊婦又は 妊娠している可能性のある婦人には、治療による有益性が危険 性を上回ると判断される場合にのみ投与してください。 また、本剤投与中の授乳は避けてください。本剤のヒト乳汁中 への移行は不明ですが、動物実験（サル）では本剤の乳汁中へ の移行が報告されています。 5）小児等 小児等での使用経験はなく、安全性は確立していません。 はじ めに Ⅰ 5． インフォームド・コンセントのポイント 患者のインフォームド・コンセントの際は、シンポニー ® 投与による危険性及び有益性を十分にご説明いただ き、患者の十分な理解を得た上で同意を取得してください。 投 与 前にご 確 認いた だ くこと ご説明に際しては、以下の内容を参考にしてください。 患者への説明（投与前） シンポニー® の治療を始める際は、関節リウマチにおける本剤の作用機序及び効果、副作用につ いてご説明ください。 患者への説明文書 ①関節リウマチとTNFα ②シンポニー® （一般名：ゴリムマブ） とは Ⅱ ①関節リウマチとTNFα 関節リウマチの主な原因は、「免疫の異常」です。何らかの原因で体の免疫に異常が起きると、本来、 投 与 時にご確 認いた だ くこと 細菌やウイルスなどの病原体（異物） にはたらく物質（サイトカイン） が異常に増加し、自分の体の組織を 攻撃（自己免疫反応） して関節の炎症を引き起こし、痛みや腫れ、関節破壊を来たします。このサイトカ インの代表が、TNF α（ティー・エヌ・エフ・アルファ）です。 （一般名 ： ゴリムマブ） とは ②シンポニー ® ●シンポニー ® は、関節リウマチの関節で発現しているTNFαに特異的に結合することで、TNFαに よって引き起こされる関節の腫れや痛みを抑える治療薬です。 ●シンポニー ® の投与により、関節リウマチの炎症症状の改善や、関節破壊の進行の抑制、QOL の改 善が認められています。 Ⅲ ●シンポニー ® は、4 週間に1 回の間隔で、皮下に注射します。 投 与 後にご注 意いた だきたいこと Ⅳ 9 シンポニー®投与後に副作用が発現した場合は、直ちに担当医に連絡するようにご指導ください。 患者への説明文書 ® ③シンポニー の副作用について 発現する可能性のある副作用及び投与における注意事項 注 射 部 位 反 応 感 染 症、 結 核 注射部位に紅斑、疼痛、腫脹、かゆみ、出血などの注射部位反応がみられるこ とがあります。 シンポニー ® は TNFαの作用を抑制することで効果を発揮しますが、TNFαの はたらきが抑えられることで免疫力（体を病原体などから守る力） が低下して、感 染症にかかりやすくなる可能性があります。 副作用の多くは鼻咽頭炎、上気道感染、気管支炎などの軽度なものですが、敗 血症、肺炎、結核などの重篤な感染症や、真菌などの日和見感染症にかかりや すくなる可能性があります。 脱 髄 疾 患 神経を覆っている膜（髄鞘） が破壊される病気（脱髄疾患） が起こることがあります。 代表的な疾患に多発性硬化症があります。 脱髄疾患にかかっている方又は既往のある方、あるいはご家族に脱髄疾患と診 断されたことのある方がいる場合は、必ず担当医に伝えてください。 血 液 障 害 うっ 血 性 心 不 全 B型 肝 炎 の 再 燃 自 己 免 疫 疾 患 悪 性 腫 瘍 アレルギー反応 ラテックスアレルギー 血液中の白血球、好中球、血小板などが減少することがあります。 うっ血性心不全が現れる、又は症状を悪化させることがあります。 B 型肝炎ウイルスキャリア又は既往感染（HBs 抗原陰性、かつ HBc 抗体又は HBs 抗体陽性）の患者さんでは、B 型肝炎が再燃することがあります。 異常な自己免疫反応により自己抗体が現れ、関節痛・筋肉痛・皮疹などの症状 が現れることがあります。 本剤との因果関係は不明ですが、投与を受けた患者さんでは悪性腫瘍・悪性リ ンパ腫が生じるリスクが高くなる可能性があります。 まれに投与 30 分以内に、呼吸困難、血圧低下、じんましん、吐き気などを生じ るアナフィラキシーショックを含む重篤なアレルギー反応が起こることがあります。 本剤の注射器の注射針カバーの素材には天然ゴム （ラテックス）が含まれている ため、ラテックスに過敏な場合、まれにかゆみ、発赤、じんましん、むくみ、発 熱、呼吸困難、喘息様症状、血圧低下、ショックなどのアレルギー性症状を起こ すことがあります。 生ワクチン の 接 種 10 感染症の発現リスクが否定できないため、生ワクチン接種は行わないでください。 はじ めに Ⅰ シンポニー®の投与にあたり、以下の事項に該当する場合には、事前に必ず担当医に申し出るように ご指導ください。 投 与 前にご 確 認いた だ くこと 患者への説明文書 ④患者への確認事項 （問診） 主な問診事項 ●次の病気にかかっている方、もしくはかかったことのある方は、医師にお申し出ください。 ● 悪性腫瘍 ● 結核 ● うっ血性心不全 ● 間質性肺炎 ● 重篤な血液疾患 ● 慢性閉塞性肺疾患 （汎血球減少、再生不良性貧血など） （肺気腫、慢性気管支炎、COPD（慢性閉塞 ● Ⅱ ● 感染症 （敗血症、肺炎など） B 型肝炎 ● その他の合併症 性肺疾患の略号） などを含む） 投 与 時にご確 認いた だ くこと ● 脱髄疾患 （多発性硬化症など） ●妊婦又は妊娠している可能性のある方は、医師にお申し出ください。 ●シンポニー ® の治療中は授乳をすることができません。授乳中の方は授乳を中止してください。 ●これまでに生物製剤の投与を受けたことのある方は、医師にお申し出ください。 患者への説明（投与後） Ⅲ シンポニー®による治療を行っている間は、副作用が疑われる症状の発現に十分注意するようご指 導ください。 投 与 後にご注 意いた だきたいこと 患者への説明文書 ⑤患者への注意喚起 シンポニー ® による治療中に異変を感じた場合は、速やかに担当医もしくは看護師に連絡してくださ い。特に以下のような症状があらわれた場合は、すぐにご連絡ください。 ● 風邪っぽい、寒気がする、熱がある、咳、痰を伴う咳が出る （特に持続する咳、発熱など） 嘔吐、下痢をする、息切れする、胸が痛む ● 疲れやすく、だるい、脱力する ● 発疹が出た、皮膚にかゆみがある、熱をもって腫れる Ⅳ ● 口内炎ができるようになった 11 6． 投与前に行う検査 シンポニー ® による治療を始める前に、以下の問診・検査を行います。 治療開始前に行われる問診・検査 ● 問診 （p.11 主な問診事項 参照） ● 血液検査 （白血球数、リンパ球数、B 型肝炎ウイルス、β-Dグルカン等） ● 結核スクリーニング検査 必須項目： 問診（既往歴、家族歴、結核患者との接触歴等）、 インターフェロン-γ遊離試験、ツベルクリン反応検査、… 胸部 X 線検査 そ の 他： 胸部 CT 撮影（結核、呼吸器疾患の有無） ※結核に関しては p.20、B 型肝炎に関しては P.24 〜 25 参照 関節リウマチ（RA） に対するTNF阻害薬使用ガイドライン （2014年6月改訂版） 【投与禁忌】 1. 活動性結核を含む重篤な感染症を有している。 ・明らかな活動性を有している感染症を保有する患者においては、その種類に関係なく感染症の治療を 優先し、感染症の治癒を確認後にTNF阻害薬の投与を行う。 2. NYHA分類Ⅲ度以上のうっ血性心不全を有する。 Ⅱ度以下は慎重な経過観察を行う。 ※NYHA（New York Heart Association） 心機能分類 （1964年) Ⅰ度：心臓病を有するが、 自覚的運動能力に制限がないもの Ⅱ度：心臓病のため、多少の自覚的運動能力の制限があり、通常の運動によって、疲労・呼吸困難・動悸・ 狭心痛等の症状を呈するもの Ⅲ度：心臓病のため、著しい運動能力の制限があり、通常以下の軽い運動で症状が発現するもの Ⅳ度：心臓病のため、安静時でも症状があり、最も軽い運動によっても、症状の増悪がみられるもの 3. 悪性腫瘍、脱髄疾患を有する。 日本リウマチ学会 ： 関節リウマチ （RA） に対するTNF 阻害薬使用ガイドライン （2014 年 6 月改訂版） http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_TNF.html 詳細は日本リウマチ学会ホームページをご参照ください。 12 はじ めに Ⅲ．投与時にご確認いただくこと Ⅰ 1． シンポニー ® の用法・用量 用法・用量 メトトレキサートを併用する場合 投 与 前にご確 認いた だ くこと 通常、成人にはゴリムマブ （遺伝子組換え） として 50mgを4 週に1 回、皮下注射する。なお、患者の状 態に応じて 1 回 100mgを使用することができる。 メトトレキサートを併用しない場合 通常、成人にはゴリムマブ （遺伝子組換え） として 100mgを4 週に1 回、皮下注射する。 ≪用法・用量に関連する使用上の注意≫ 1. 100mg 投与を行う際は、100mg 投与は 50mg 投与に比較して、一部の重篤な副作用の発現頻度 が高まる可能性があることを考慮すること。（添付文書「その他の注意」の項参照） 2. 本剤 3 ～ 4 回投与後に治療反応が得られない場合は、治療継続の可否も含め、治療計画を再考する Ⅱ こと。 3. メトトレキサート併用下での 100mg 投与は、50mg 投与に比べて関節の構造的損傷の進展防止効果 が優ることが示唆されていることから、患者の症状、関節の画像検査所見、臨床検査値等を勘案して 投 与 時にご 確 認いた だ くこと 関節の構造的損傷の進展が早いと考えられる場合に慎重に考慮すること。（添付文書「臨床成績」の項 参照） 4. 本剤単独投与による有効性はメトトレキサート併用時に比べ低いことが示されているため、本剤の単独 投与はメトトレキサートが使用できない場合等に考慮すること。（添付文書「臨床成績」の項参照） 2． シンポニー ® の投与方法 本剤は、患者による自己注射ではなく、医療従事者による投与が必要です。 下記の手順により投与してください。 各部名称 ラベル バネ 針 針カバー Ⅲ ニードルガード プランジャー 作動クリップ 注意点！ ①シンポ ニ ー ® の プレフィルドシリンジは 針刺し 防止機能が付いております。針刺し防止機能の誤 作動を防ぐために、操作中は「ニードルガード作動 クリップ」に触れないようご注意ください。 プランジャーヘッド ニードルガード 薬液 確認窓 ウイング 投 与 後にご注 意いた だきたいこと ②針カバーの素材には乾燥天然ゴム（ラテックス類 縁物質）が含まれておりますので、ラテックスに 過 敏 な 方 はご使 用 の 際 、ご注意ください。 ニードルガード 本体 シンポニー ® の注 射 部 位 注意点！ ●前回と同じ位置への注射は避けてください。 ● 皮膚に異常のある部位 （傷、発疹、発赤等の部位） には注射しないでください。 Ⅳ 上腕部 腹部 大腿部 シンポニー ®を注射する部位は、上腕部、腹部、大腿部のいずれかの箇所が適しています。 13 ❶ 投与前の準備 投与前に冷蔵庫から取り出し、常温に戻した後に投与してください。 なお、冷蔵庫から取り出した際に製剤が凍結していた場合は、使用しないでください。 また、製剤は決して振らないでください。 1 個装箱からの取り出し 個装箱の中にあるプラスチックケースからシンポニー®本体を 取り出します。この際、 シンポニー®のシリンジ中央部分のニー ドルガード本体を必ず持ってください。 注意点！ ●プランジャーヘッド部分を持って取り出すと、 針刺し防止機能が 作動しなくなるおそれがあります。 2 シリンジおよび薬液の確認 プレフィルドシリンジのニードルガード本体部分を、針カバーを 上にした状態でしっかりと持ちます。その際、ニードルガード作 動クリップ部分に触れないようにしてください。シリンジが壊れ ていたり、期限が過ぎていないかを確認します。また、薬液確 認窓よりシリンジ内の色が無色もしくは淡黄色であることを 確認します。 注意点！ ●シリンジ内部の薬液は澄明またはわずかに混濁した液です。 ● 薬液が濁っていたり、 変色している、あるいは異物が混入してい る場合には使用を中止してください。 ●薬液中に気泡が見られることがありますが問題ありません。 ❷ 投 与 1 針カバーの取り外し 投与の準備が整う （投与直前） まで、針カバーは取り外さないで ください。投与の準備が整ったら、片手でニードルガード本体部 分を持ち、 もう片方の手でまっすぐ針カバーを取り外します。 注意点！ ● 針カバーを取り外す際、 針もしくはプランジャーやプランジャー ヘッドに触れないよう注意してください。 ●針カバーを取り外したら、 速やかに薬液を注入してください。 ●針の先端に液体の滴が見られることがありますが問題ありません。 3 シンポニー®の投与（皮下のみに注入） 2 シリンジを持つ 片方の手で、人差し指と中指で挟むようにしてニードルガード 本体を持ち、親指をプランジャーヘッドに添えます。 注意点！ ●プランジャーヘッドには圧力をかけないようにしてください。 ●どのような場合でもプランジャーを後ろへ引かないようにして ください。 4 針を皮膚から抜く プレフィルドシリンジを持っていない方の手で、あらかじめ消毒し た投与部位をやさしくつまみます。針先の断面を上に向け、つま んだ皮膚の中央に10∼30度の角度で針を素早く挿入し、 プラン ジャーヘッドが押し切れるまでゆっくり皮下に注入を続けます。 注意点！ ●プランジャーヘッドがニードルガードウイング部分に完全に挟まる状態ま で、プランジャーを押し込み、薬液をすべて投与し切るようにします。 ●プランジャーヘッドを最後まできっちり押し込まないと、 針刺し防 止機能は作動しません。 14 薬液をすべて投与し切ったら、 プランジャーヘッドを押し続けた まま、 針を皮膚から抜きます。 はじ めに ❸ 投与後 1 針がカバーされます 2 廃棄 注意点！ 注意ください。 使用後のプレフィルドシリンジは、分解したりせずに、そのま ま耐貫通性廃棄容器に適切に廃棄してください。 投 与 前にご確 認いた だ くこと ● ニードルガードが作動しない場合には、 針の取り扱いに十分ご Ⅰ 完全に皮膚から針が離れたら、 プランジャーヘッドからゆっくり 親指の圧力を緩めます。 針全体がすっぽりとかくれるように、ニードルガード部分が スライドします。 投与後は患者の状態にご注意ください。特に重篤なアレルギー症状（p.23 参照）、注射部位反応（p.27 参照） の発現等に注意し、必要に応じて適切な処置を行ってください。 3． シンポニー ®の保存方法 シンポニー ® は遮光し、凍結を避けて 2 〜 8℃で保存してください。 Ⅱ 使用期限は製造後 2 年です。使用前に、ラベル、外箱に表示されている最終使用年月を必ず確認してご使用 ください。 投 与 時にご 確 認いた だ くこと Ⅲ 投 与 後にご注 意いた だきたいこと Ⅳ 15 Ⅳ．投与後にご注意いただきたいこと 1． 起こりうる副作用とその対策 シンポニー ® は、細胞性免疫反応を調節するTNFα （腫瘍壊死因子α） に特異的に結合し、その生理活性を抑 制するモノクローナル抗体であり、過剰に産生されているTNFαを介したシグナル伝達経路を阻害すること で効果を発揮します。しかしながら、TNFαの有する正常な生理機能を阻害することによる副作用が発現する 可能性があります。本剤を含む免疫系に影響を及ぼす薬剤は、感染症及び悪性腫瘍に対する宿主の防御機構 やワクチン接種に対する応答に影響を及ぼす可能性があります。 本剤の投与により発現する可能性のある注意すべき副作用は、以下のとおりです。承認時までの国内外の臨 床試験の結果から、本剤投与により発現する副作用はいずれも抗 TNF 製剤の類薬で認められているものと同 様であり、本剤のみに特有の有害事象は認められていません。 本剤による治療開始前に必ず熟読いただき、適正使用をお願いいたします。 また、本剤の国内における使用経験は限られているため、本適正使用ガイドに記載されている副作用以外に も最新の製品添付文書を熟読の上、十分に注意してください。 なお、事前に必ず患者又は家族への説明を行ってください。 16 はじ めに 1）重大な副作用＊ ＊：添付文書における重大な副作用 Ⅰ 重篤な感染症 本剤を含む抗 TNF 製剤において、敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の致命的な感染症が報 投 与 前にご確 認いた だ くこと 告されており、重篤な感染症の多くは免疫抑制療法を併用している患者において認められています。 本剤の国内臨床試験 （承認時）※ 1 では敗血症の発現は認められませんでしたが、肺炎（0.7%）等の重篤な感 染症が認められており、感染症による死亡例 1 例が報告されています。海外臨床試験※ 2 における重篤な感染 症の発現割合は、ゴリムマブ 50mg 群 1.5%、ゴリムマブ 100mg 群 2.2% でした。 ※1：国内4試験統合における副作用 ※2：海外3試験統合における副作用（16週まで） 主な初期症状 悪寒、発熱、咳、痰、鼻水、倦怠感等 投与前の注意 Ⅱ 重篤な感染症（敗血症等）の患者には、シンポニー ® は投与禁忌となっています。 感染症の再発を繰り返す患者、易感染性の状態にある患者、あるいは慢性、潜在性の感染又は局所感染が 投 与 時にご確 認いた だ くこと ある患者に対しては、慎重に投与してください。 また、本剤は抗 TNF 製剤であり、アバタセプト （遺伝子組換え）の併用により重篤な感染症の発現の可能性が あるため、本剤とアバタセプト （遺伝子組換え）の併用は行わないでください。プラセボを対照とした海外臨床 試験において、抗 TNF 製剤とアバタセプト （遺伝子組換え）の併用により、効果の増強は示されず、抗 TNF 製剤のみによる治療を受けた患者と比べて感染症及び重篤な感染症が多く発現したとの報告1,2）があります。 1) Weinblatt, M., et al.: Arthritis Rheum., 54: 2807, 2006 2) Weinblatt, M., et al.: Ann. Rheum. Dis., 66: 228, 2007 投与中の注意 本剤による治療中は十分な観察を行い、感染症の発現や増悪に注意してください。重篤な感染症の初期症状 や感染症を疑う所見を認める場合は、本剤による治療は一時中断し、次ページのフローチャートを参考に適切 Ⅲ な処置を行ってください。感染症が完治するまで本剤の投与を再開せず、感染症治療を優先してください。 敗血症が発現すると頻脈、頻呼吸、低血圧、乏尿、錯乱等の他、肺、腎臓、肝臓を含む多くの臓器が機能 不全に陥ることもあります。その場合には、本剤の中止、原因菌の同定、抗菌薬の投与、輸液負荷、昇圧薬 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと や強心薬の投与、輸血（赤血球、血小板）、血糖コントロール、副腎皮質ステロイドの投与、人工呼吸管理、 血液透析等の適切な処置を行ってください。 患者に対しては、感染源への接触を避けるように説明し、感染症の症状がみられる場合には自己判断せず、 速やかに担当医に連絡するように指導してください。 Ⅳ 17 生物学的製剤、トファシチニブ投与中における発熱、咳、呼吸困難に対するフローチャート 発熱、咳、呼吸困難 （PaO2、SpO2の低下） 胸部X線、CT、身体所見、臨床検査 生物学的製剤、 トファシチニブ一旦中止 呼吸器内科医、放射線専門医の読影 実質性陰影 喀痰培養、血液培養 抗酸菌染色・培養 間質性陰影 すべて陰性 抗菌薬治療が無効ないし 悪化で病原体不明 いずれかで 陽性 細菌性肺炎 または結核 β-DG、PCR および他の病原体 すべて陰性 薬剤性肺炎、 リウマチ肺など 血中β-Dグルカン （β-DG） 測定 可能なら誘発喀痰ないしBALで 菌体染色・PCR、 インフルエンザ、 マイコプラズマ、 クラミジア、 レジオネラの検査 β-DGまたは PCR陽性 ニューモシスチス 肺炎（PCP） β-DG、PCRとも陰性 他の病原体検査で陰性 PCP以外の 非定型肺炎 日本リウマチ学会 ： 関節リウマチ （RA） に対するTNF 阻害薬使用ガイドライン （2014 年 6 月改訂版） http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_TNF.html 詳細は日本リウマチ学会ホームページをご参照ください。 18 はじ めに 間質性肺炎 Ⅰ 本剤投与により、肺線維症を含む間質性肺炎が現れる可能性があります。国内において、本剤との因果関係 を否定できない「間質性肺炎」が報告されています。また、海外臨床試験においては重篤な間質性肺疾患が 投 与 前にご確 認いた だ くこと 1 例、その他 3 例 4 件に肺臓炎が報告されています。 主な初期症状 痰を伴わない咳嗽（乾性咳嗽）、息切れ、発熱等 呼吸困難が高度の場合、頻呼吸、聴診による捻髪音（fine crackles） 投与中の注意 本剤投与中は呼吸器症状に十分注意してください。間質性肺炎の既往歴のある患者、間質性肺炎の疑われる 患者に対しては、定期的に問診を行うなど経過観察を慎重に行ってください。 異常が認められた場合には、速やかに胸部 X 線検査、胸部 CT 検査及び血液ガス検査等を実施し、本剤の投 Ⅱ 与を中止するとともにニューモシスティス肺炎と鑑別診断（β-Dグルカン、KL-6 の測定等） を考慮に入れ、適 切な処置を行ってください。 患者に対しては、肺疾患の副作用が疑われる症状がみられる場合には、速やかに担当医に連絡するように指 投 与 時にご確 認いた だ くこと 導してください。 Ⅲ 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと Ⅳ 19 結核 一般に、結核菌に対する生体防御機構として腫瘍壊死因子（TNF） が主な役割を果たすことが報告されていま す。シンポニー ® 投与によりTNFαを介する免疫機能が低下し、播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、 リンパ節等） を含む結核に感染する可能性があります。また、TNFαは肉芽腫形成にも関与しているため既感 染患者の結核を活動化させるおそれがあり、結核の再燃を来たす可能性があります。 本剤の国内臨床試験 （承認時）では活動性結核の発現は認められていませんが、海外臨床試験では 13 例に 活動性結核の発現が報告されています。これらは 1 例を除き、いずれも治療により事象は消失しました。 主な初期症状 持続する咳、体重減少、発熱等 投与前の注意 本剤の投与に先立ち、すべての患者に十分な問診及び胸部 X 線検査に加え、インターフェロン -γ遊離試験 又はツベルクリン反応検査による結核スクリーニング検査を必須とし、必要に応じて胸部 CT 撮影などを行い、 潜在性結核感染の有無を確認してください。 特に、重篤な疾患もしくは易感染状態の患者においては、ツベルクリン反応等の検査で偽陰性となる可能性 があるので注意してください。結核の既往歴を有する患者及び結核感染が疑われる患者には、複数の検査に より適切に感染の有無を確認し、必要に応じて結核の診療経験がある医師に相談してください。 ● 活動性結核感染の場合 活動性結核感染の患者には、シンポニー ® は投与禁忌となっています。投与を考慮する場合は、活動性結 核に対する治療（化学療法） を行った後に再度、結核スクリーニングを行ってください。 ● 結核の既感染患者の場合 結核の既往歴を有する場合及び結核感染が疑われる場合には、結核の診療経験がある医師に相談してください。 （1）胸部画像検査で陳旧性結核に合致するか推定される陰影を有する患者、 （2）結核の治療歴（肺外結核を含む） を有する患者、 インターフェロン-γ遊離試験やツベルクリン反応検査等の検査により、既感染が強く疑われる患者、 （3） （4）結核患者との濃厚接触歴を有する患者、 のいずれかの患者には、結核等の感染症について診療経験を有する医師と連携の下、原則として本剤の投 与開始前に適切な抗結核薬を投与してください。 投与中の注意 本剤投与中は、定期的に問診及び胸部 X 線検査等を行い、結核症状の発現に十分注意してください。本剤 投与前にツベルクリン反応等の検査が陰性の患者においても、投与後活動性結核が現れることがあるため注 意してください。 患者に対しては、結核が疑われる症状（持続する咳、発熱等） がみられる場合には、速やかに担当医に連絡す るように指導してください。 20 はじ めに 生物学的製剤投与時の結核予防対策 Ⅰ 十分な問診*、胸部X線検査*、胸部CT検査**、 インターフェロン-γ遊離試験***、 ツベルクリン反応検査*** 投 与 前にご確 認いた だ くこと （*は必須項目、**は適宜、***はどちらか一方を必須とする） 結核に関する総合的評価 疑わしい もしくは 不明 評価可能 呼吸器/放射線専門医の評価 結核既感染（疑いを含む） 活動性結核に 対する治療開始 抗結核薬※ 予防投与開始 抗TNFα製剤投与に先立つ3週間、 抗結核薬（INH等）の投与を行い、以後も 計6∼9ヵ月間並行して投与 結核の既往歴は認められない 投 与 時にご確 認いた だ くこと ※ 活動性結核 Ⅱ 診断結果 抗TNFα製剤投与開始 Ⅲ 渡辺彰 ：リウマチ科 , 37 ： 356, 2007より引用改変 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと Ⅳ 21 脱髄疾患 本剤を含む抗 TNF 製剤において、中枢神経系の新たな脱髄疾患（多発性硬化症等）の発現もしくは悪化が報告 されています。本剤の国内臨床試験（承認時） では脱髄疾患の発現は認められていませんが、海外臨床試験に おいて新たな脱髄疾患が 1 例、既存の脱髄の悪化とみられる非重篤な脱髄疾患が 1 例に認められています。 主な初期症状 腕、下肢、体幹、顔にしびれ、刺すような痛み、焼けつくような感覚異常、疲労感、手脚の動作の鈍化、複 視や眼のかすみ等の視力障害、気分の変動や抑うつ等の精神性障害等 投与前の注意 脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者には、シンポニー ® は投与禁忌となっています。 脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者及び家族歴のある患者に対しては、神経学的評価や画像診断等の検査 を行い、危険性と有益性を慎重に評価した上で、本剤適用の妥当性を検討してください。 投与中の注意 本剤投与後は十分に観察を行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止するなどの適切な処置を行っ てください。 重篤な血液障害 海外において認められた副作用であり頻度は不明ですが、まれに汎血球減少症、白血球減少症、好中球減少 症、血小板減少症等の重篤な血液障害が発現したとの報告があります。また、重篤な血液障害の既往を有す る患者では、症状が悪化するおそれがあります。 主な初期症状 発熱持続、皮下出血、出血、蒼白等 投与中の注意 異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、適切な処置を行ってください。 22 はじ めに うっ血性心不全 Ⅰ 本剤はうっ血性心不全患者を対象とした臨床試験を実施していませんが、他の抗 TNF 製剤におけるうっ血 性心不全を対象とした臨床試験では、心不全症状の悪化、死亡率の上昇が報告されており、本剤を含む抗 投 与 前にご確 認いた だ くこと TNF 製剤によりうっ血性心不全の症状を悪化させるおそれがあります。 本剤の国内臨床試験 （承認時） ではうっ血性心不全の発現報告はありませんでした。海外臨床試験では24 週ま でに2 例にうっ血性心不全の発現が認められましたが、本剤との因果関係なし、可能性小と判定されました。 投与中の注意 シンポニー ® はうっ血性心不全に対し、投与禁忌となっています。うっ血性心不全の発症リスクのある患者に 対しては、本剤投与中は十分な観察を行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止するなどの適切な 処置を行ってください。 Ⅱ 重篤なアレルギー反応 本剤の国内臨床試験（承認時） では報告されていませんが、海外臨床試験においてアナフィラキシー様症状等 の重篤なアレルギー反応が発現したとの報告があり、本剤初回投与後に発現した症例も報告されています。 投 与 時にご確 認いた だ くこと また、他の抗 TNF 製剤で、遅発性にアレルギー反応（筋肉痛、関節痛、発熱、発疹等）が起こることが報告さ れています 1）。 1） Lees CW., et al.：Ailment Pharmacol Ther., 29: 286, 2009 主な初期症状 ショック・アナフィラキシー様症状 ： 呼吸困難、血圧低下、チアノーゼ、吐き気等 対処方法 ● 投与前の注意 本剤投与前に十分な問診を行い、アレルギー歴、家族歴等を確認してください。 Ⅲ ● 投与中の注意 観察を十分に行い、異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、速やかに適切な処置を行ってください。 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと ループス様症候群 本剤の国内臨床試験（承認時）ではループス様症候群の発現は認められていませんが、海外臨床試験におい て、新たな自己免疫疾患として軽度の全身性エリテマトーデスの発現が 1 例報告されています。発現頻度 は不明ですが、本剤投与によりループス様症候群等の自己免疫疾患が発現する可能性があります。 主な初期症状 発熱、全身倦怠感、体重減少、多関節痛 （炎）、顔面蝶型紅斑、紅斑様発疹、漿膜炎、貧血、血小板減少、 腎症状、神経症状、心膜炎、胸膜炎、肺実質病変等 投与中の注意 Ⅳ 本剤投与後に抗核抗体陽性のループス様症候群が発現した場合は、本剤の投与を中止してください。遷延 化する場合は抗炎症剤あるいは副腎皮質ホルモン剤の投与等適切な処置を行い、症状が回復するまで患者 の状態を十分に観察してください。 23 2）その他の重要な副作用 B型肝炎ウイルスの再活性化 本剤を含む抗 TNF 製剤を投与された B 型肝炎ウイルスキャリア患者又は既往感染者（HBs 抗原陰性、かつ HBc 抗体又は HBs 抗体陽性） において、B 型肝炎ウイルスの再活性化が認められています。報告された症 例の多くは、免疫抑制作用を持つ薬剤を併用していた症例です。 投与中の注意 B 型肝炎ウイルスキャリア患者又は既往感染者に対して本剤を投与する場合は、本剤の投与開始前、投与 中、及び投与中止後数ヵ月間は肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、次ページ の「B 型肝炎対策ガイドライン」を参考に、B 型肝炎ウイルスの再活性化の徴候や症状発現の評価及び経過観 察を慎重に行ってください。 24 はじ めに 免疫抑制・化学療法により発症するB 型肝炎対策ガイドライン（改訂版） 注2） HBs抗原 （−） 投 与 前にご確 認いた だ くこと HBs抗原（＋） Ⅰ 注1） スクリーニング （全例） HBs抗原 HBc抗体、HBs抗体 HBe抗原、HBe抗体、 HBV DNA定量 HBc抗体 （＋） またはHBs抗体 （＋） HBV DNA定量 2.1 log copies/mL 以上 注6） 注4） 通常の対応 2.1 log copies/mL 未満 モニタリング HBV DNA定量 1回/1∼3か月 AST/ALT 1回/1∼3か月 （治療内容を考慮して間隔・期間を検討する） 2.1 log copies/mL以上 注2）, 8） , 9） , 10） 注3） 注5）a, b, c Ⅱ 注6） HBc抗体 （−） かつHBs抗体 （−） 2.1 log copies/mL未満 投 与 時にご確 認いた だ くこと 核酸アナログ投与 注7） 補足 Ⅲ 血液悪性疾患に対する強力な化学療法中あるいは終了後に、HBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性例の一部にHBV再活性化によりB型肝炎が発症し、 その中には劇症化する症例があり、注意が必要である。また、血液悪性疾患または固形癌に対する通常の化学療法およびリウマチ性疾患・膠原病などの 自己免疫疾患に対する免疫抑制療法においてもHBV再活性化のリスクを考慮して対応する必要がある。通常の化学療法および免疫抑制療法において は、HBV再活性化、肝炎の発症、劇症化の頻度は明らかでなく、 ガイドラインに関するエビデンスは十分ではない。また、核酸アナログ投与による劇症化 予防効果を完全に保証するものではない。 注1） 免疫抑制・化学療法前に、HBVキャリアおよび既往感染者をスクリーニングする。まずHBs抗原を測定して、HBVキャリアかどうか確認する。 HBs抗原陰性の場合には、HBc抗体およびHBs抗体を測定して、既往感染者かどうか確認する。HBs抗原・HBc抗体およびHBs抗体の測定 は、高感度の測定法を用いて検査することが望ましい。また、HBs抗体単独陽性（HBs抗原陰性かつHBc抗体陰性）例においても、HBV再活 性化は報告されており、 ワクチン接種歴が明らかである場合を除き、 ガイドラインに従った対応が望ましい。 注2） HBs抗原陽性例は肝臓専門医にコンサルトすること。全ての症例で核酸アナログ投与にあたっては肝臓専門医にコンサルトするのが望ましい。 注3） 初回化学療法開始時にHBc抗体、HBs抗体未測定の再治療例および既に免疫抑制療法が開始されている例では、抗体価が低下している場合 があり、HBV DNA定量検査などによる精査が望ましい。 注4） 既往感染者の場合は、 リアルタイムPCR 法によりHBV DNAをスクリーニングする。 注5） a. リツキシマブ・ステロイド、 フルダラビンを用いる化学療法および造血幹細胞移植例は、既往感染者からのHBV再活性化の高リスクであり、 注意が必要である。治療中および治療終了後少なくとも12か月の間、HBV DNAを月1回モニタリングする。造血幹細胞移植例は、移植後 長期間のモニタリングが必要である。 b. 通常の化学療法および免疫作用を有する分子標的薬を併用する場合においても頻度は少ないながら、HBV再活性化のリスクがある。HBV DNA量のモニタリングは1〜3か月ごとを目安とし、治療内容を考慮して間隔および期間を検討する。血液悪性疾患においては慎重な対応 が望ましい。 c. 副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、免疫抑制作用あるいは免疫修飾作用を有する分子標的治療薬による免疫抑制療法においても、HBV再 活性化のリスクがある。免疫抑制療法では、 治療開始後および治療内容の変更後少なくとも6か月間は、 月1回のHBV DNA量のモニタリン グが望ましい。6か月後以降は、治療内容を考慮して間隔および期間を検討する。 注6） 免疫抑制・化学療法を開始する前、 できるだけ早期に投与を開始するのが望ましい。ただし、 ウイルス量が多いHBs抗原陽性例においては、核 酸アナログ予防投与中であっても劇症肝炎による死亡例が報告されており、 免疫抑制・化学療法を開始する前にウイルス量を低下させておくこ とが望ましい。 注7） 免疫抑制・化学療法中あるいは治療終了後に、HBV-DNAが2.1 log copies/mL以上になった時点で直ちに投与を開始する。免疫抑制・化学 療法中の場合、免疫抑制薬や免疫抑制作用のある抗腫瘍薬は直ちに投与を中止せず、対応を肝臓専門医と相談するのが望ましい。 注8） 核酸アナログはエンテカビルの使用を推奨する。 注9） 下記の条件を満たす場合には核酸アナログ投与の終了を検討してよい。 スクリーニング時にHBs抗原陽性例ではB型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準を満たす場合。スクリーニング時にHBc抗体陽性ま たはHBs抗体陽性例では、 （1）免疫抑制・化学療法終了後、少なくとも12か月間は投与を継続すること。 （2） この継続期間中にALT（GPT） が 正常化していること。 （但しHBV以外にALT異常の原因がある場合は除く） （3） この継続期間中にHBV DNAが持続陰性化していること。 注10） 核酸アナログ投与終了後少なくとも12か月間は、HBV DNAモニタリングを含めて厳重に経過観察する。経過観察方法は各核酸アナログの 使用上の注意に基づく。経過観察中にHBV DNAが2.1 log copies/mL以上になった時点で直ちに投与を再開する。 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと Ⅳ 日本肝臓学会肝炎診療ガイドライン作成委員会：B型肝炎治療ガイドライン （第2版） , 2014年6月 （http://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_b） 25 悪性腫瘍 本剤を含む抗 TNF 製剤で、悪性リンパ腫等の悪性腫瘍の発現が報告されています。抗 TNF 製剤との因果関 係は明確ではありませんが、本剤投与により悪性腫瘍が発現することが報告されています。 関節リウマチ及びその他の慢性炎症性疾患の患者では、免疫抑制剤の長期間投与によりリンパ腫の発現リス クが高いこと 1）、疾患活動性が高い患者集団ではリンパ腫の発現リスクがさらに高くなること 1,2）、他の免疫 抑制剤による悪性リンパ腫の発現リスクへの影響の可能性があること 3,4,5）が報告されています。 また、本剤を含む抗 TNF 製剤でメラノーマの発現 6）、他の抗 TNF 製剤でメルケル細胞癌の発現 7,8）が報告 されています。 1） Baecklund E., et al.：Arthritis. Rheum., 54：692, 2006 2）Wolfe, F., et al.：Arthritis. Rheum., 50：1740, 2004 3） Taillan, B., et al.：Clin. Rheumatol.,12：93, 1993 4）Mariette, X., et al.：Blood., 99：3909, 2002 5）Jones, M., et al.：Br. J. Rheumatol., 35：738, 1996 Raaschou P., et al.: BMJ, 346: f1939, 2013 6） De Giorgi V., et al.：Acta Derm Venereol., 91：354, 2011 7） 8） Linn-Rasker SP., et al.：Ned Tijdschr Geneeskd., 156：A4464, 2012 投与中の注意 本剤投与中は、患者の状態を十分に観察してください。 ラテックスアレルギー 本剤のシリンジ注射針部分のカバーには乾燥天然ゴム （ラテックス類縁物質） が含有されているため、ラテック スに過敏症の既往歴あるいは可能性のある場合は、かゆみ、発赤、蕁麻疹、むくみ、発熱、呼吸困難、喘 息様症状、血圧低下、ショック等のアレルギー性症状を起こすことがあるので注意してください。 26 はじ めに 3）頻度の高い副作用 Ⅰ 注射部位反応 国内臨床試験 （承認時） において、本剤投与による注射部位反応（硬結、そう痒感、蕁麻疹等）が 5.5％、注 投 与 前にご確 認いた だ くこと 射部位紅斑が 9.3％に認められました。本剤に対する抗体陽性例は少ないことから、注射部位反応と抗体の 存在との関連性は不明です。 主な初期症状 注射部位に発現する紅斑、発赤、疼痛、腫脹、そう痒、硬結、出血、血腫等 投与中の注意 注射部位反応の多くは数日で自然に消失しますが、皮膚の状態によりステロイド剤、抗アレルギー剤、抗ヒス タミン剤による処置を行ってください。 Ⅱ 感染症 国内臨床試験 （承認時） における感染症及び寄生虫症の副作用発現率は、138 例（31.9％）214 件で、主な 投 与 時にご確 認いた だ くこと 感染症及び寄生虫症は、鼻咽頭炎 17.3％、咽頭炎 3.5％、胃腸炎 2.5％、上気道感染 1.6％、気管支炎 1.4％、帯状疱疹 1.4％でした。海外臨床試験における感染症及び寄生虫症の副作用発現率は、ゴリムマブ 50mg 投与群で 11.0％、100mg 投与群で 10.7％でした。 主な初期症状 悪寒、発熱、咳、痰、鼻水、倦怠感等 投与中の注意 症状発現に注意し、必要に応じて適切な処置を行ってください。 Ⅲ 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと Ⅳ 27 4）副作用一覧 国内臨床試験（承認時） 既存治療で効果不十分な関節リウマチ患者を対象に実施した国内臨床試験における安全性評価対象症例 581 例中 449 例（77.3%）に副作用 （臨床検査値異常を含む）が認められました。 主なものは、鼻咽頭 炎 131 例（22.5%）、上気道感染 66 例 （11.4%）、注射部位紅斑 54 例（9.3%）、注射部位反応 32 例 （5.5%）、咽頭炎 32 例（5.5%） でした。（承認時） 副作用及び臨床検査値異常発現頻度一覧 調 査 症 例 数 581例 副作用発現症例数 449例 副作用発現症例率 77.3% 副作用の種類 発現例数（%） 感染症および寄生虫症 300（51.6） 鼻咽頭炎 28 131（22.5） 副作用の種類 発現例数 （%） 外耳炎 2（ 0.3） 全身性真菌症 2（ 0.3） 化膿 2（ 0.3） 喉頭炎 1（ 0.2） 感染 1（ 0.2） 髄膜炎 1（ 0.2） 歯髄炎 1（ 0.2） 腎盂腎炎 1（ 0.2） ニューモシスティスジロヴェシ肺炎 1（ 0.2） 良性、悪性および詳細不明の新生物 （嚢胞およびポリープを含む） 10（ 1.7） 上気道感染 66（11.4） 胃腸炎 42（ 7.2） 咽頭炎 32（ 5.5） 細菌感染 22（ 3.8） 気管支炎 17（ 2.9） 皮膚乳頭腫 4（ 0.7） 皮膚真菌感染 17（ 2.9） 乳房の良性新生物 1（ 0.2） 膀胱炎 11（ 1.9） 骨新生物 1（ 0.2） 帯状疱疹 11（ 1.9） 乳癌 1（ 0.2） 口腔ヘルペス 10（ 1.7） 結腸癌 1（ 0.2） 副鼻腔炎 9（ 1.5） 甲状腺新生物 1（ 0.2） 扁桃炎 7（ 1.2） 子宮平滑筋腫 1（ 0.2） 爪囲炎 6（ 1.0） 卵巣新生物 1（ 0.2） ウイルス感染 5（ 0.9） 血液およびリンパ系障害 23（ 4.0） 蜂巣炎 5（ 0.9） 白血球減少症 インフルエンザ 4（ 0.7） 貧血 6（ 1.0） 肺炎 4（ 0.7） リンパ節炎 2（ 0.3） 鼻炎 4（ 0.7） 血小板減少症 2（ 0.3） 中耳炎 3（ 0.5） 免疫系障害 9（ 1.5） 単純ヘルペス 2（ 0.3） 過敏症 9（ 1.5） 膿瘍 2（ 0.3） 内分泌障害 1（ 0.2） 膿痂疹 2（ 0.3） 自己免疫性甲状腺炎 13（ 2.2） 1（ 0.2） はじ めに 副作用の種類 代謝および栄養障害 発現例数（%） 26（ 4.5） 副作用の種類 耳および迷路障害 発現例数 （%） 8（ 1.4） 耳鳴 4（ 0.7） 8（ 1.4） 難聴 3（ 0.5） 糖尿病 4（ 0.7） 耳不快感 1（ 0.2） 低血糖症 2（ 0.3） 心臓障害 8（ 1.4） 高尿酸血症 2（ 0.3） 動悸 6（ 1.0） 脂質代謝障害 2（ 0.3） 上室性期外収縮 1（ 0.2） 脱水 1（ 0.2） 頻脈 1（ 0.2） 精神障害 8（ 1.4） 不眠症 5（ 0.9） 血管障害 13（ 2.2） 不安 1（ 0.2） 高血圧 10（ 1.7） 錯乱状態 1（ 0.2） 低血圧 1（ 0.2） 神経過敏 1（ 0.2） 末梢循環不全 1（ 0.2） 神経系障害 50（ 8.6） 血管炎 1（ 0.2） 23（ 4.0） 浮動性めまい 16（ 2.8） 呼吸器、胸郭および縦隔障害 咳嗽 1（ 0.2） 35（ 6.0） 11（ 1.9） 口腔咽頭痛 9（ 1.5） 感覚鈍麻 2（ 0.3） 器質化肺炎 2（ 0.3） 意識変容状態 1（ 0.2） 口腔咽頭不快感 2（ 0.3） 小脳梗塞 1（ 0.2） 喘息 2（ 0.3） 味覚異常 1（ 0.2） 呼吸困難 2（ 0.3） 知覚過敏 1（ 0.2） 鼻粘膜障害 2（ 0.3） 頭蓋内動脈瘤 1（ 0.2） 咽頭紅斑 1（ 0.2） 片頭痛 1（ 0.2） 無気肺 1（ 0.2） 末梢性感覚ニューロパチー 1（ 0.2） 過換気 1（ 0.2） 第6脳神経麻痺 1（ 0.2） 間質性肺疾患 1（ 0.2） 平衡障害 1（ 0.2） 肺線維症 1（ 0.2） 嗅覚減退 1（ 0.2） 鼻部不快感 1（ 0.2） 20（ 3.4） 中葉症候群 1（ 0.2） 眼乾燥 4（ 0.7） 角膜炎 3（ 0.5） 胃腸障害 逆流性喉頭炎 白内障 2（ 0.3） 齲歯 19（ 3.3） 霰粒腫 2（ 0.3） 便秘 17（ 2.9） 結膜出血 2（ 0.3） 下痢 15（ 2.6） 眼充血 2（ 0.3） 口内炎 11（ 1.9） 眼精疲労 1（ 0.2） 腹部不快感 8（ 1.4） 眼瞼炎 1（ 0.2） 歯肉炎 8（ 1.4） 複視 1（ 0.2） 腹痛 7（ 1.2） 眼瞼浮腫 1（ 0.2） 悪心 6（ 1.0） 瞼板腺炎 1（ 0.2） 歯周炎 5（ 0.9） 視神経乳頭浮腫 1（ 0.2） 嘔吐 3（ 0.5） 網膜剥離 1（ 0.2） 歯周病 3（ 0.5） Ⅲ 5（ 0.9） 投 与 時にご確 認いた だ くこと 神経痛 眼障害 Ⅱ 頭痛 心室性期外収縮 投 与 前にご確 認いた だ くこと 9（ 1.5） 高コレステロール血症 Ⅰ 高脂血症 1（ 0.2） 106（18.2） 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと Ⅳ 29 副作用の種類 副作用の種類 発現例数 （%） 2（ 0.3） ざ瘡 結腸ポリープ 2（ 0.3） 皮膚サルコイドーシス 1（ 0.2） 十二指腸潰瘍 2（ 0.3） 結節性紅斑 1（ 0.2） 胃ポリープ 2（ 0.3） 皮下出血 1（ 0.2） 胃食道逆流性疾患 2（ 0.3） ヘノッホ・シェーンライン紫斑病 1（ 0.2） 胃腸障害 2（ 0.3） 嵌入爪 1（ 0.2） 歯痛 2（ 0.3） 網状皮斑 1（ 0.2） 消化管アミロイドーシス 2（ 0.3） 手掌・足底発赤知覚不全症候群 1（ 0.2） 腹部膨満 1（ 0.2） 爪床出血 1（ 0.2） 胃潰瘍 1（ 0.2） 顔面感覚鈍麻 1（ 0.2） 胃十二指腸潰瘍 1（ 0.2） 舌痛 1（ 0.2） 背部痛 7（ 1.2） 痔核 1（ 0.2） 四肢痛 3（ 0.5） イレウス 1（ 0.2） 筋肉痛 2（ 0.3） メレナ 1（ 0.2） 関節炎 2（ 0.3） 口腔内不快感 1（ 0.2） 筋痙縮 2（ 0.3） 唾液腺痛 1（ 0.2） 頚部痛 2（ 0.3） 心窩部不快感 1（ 0.2） 滑液嚢腫 2（ 0.3） 胃腸粘膜障害 1（ 0.2） 筋骨格硬直 1（ 0.2） 歯肉腫 1（ 0.2） 胃粘膜病変 1（ 0.2） ピロリン酸カルシウム結晶性 軟骨石灰化症 1（ 0.2） 便通不規則 1（ 0.2） 尾骨痛 1（ 0.2） 肝胆道系障害 28（ 4.8） 外骨腫 1（ 0.2） 口唇炎 肝障害 24（ 4.1） 脂肪肝 5（ 0.9） 皮膚および皮下組織障害 30 発現例数（%） 94（16.2） 湿疹 32（ 5.5） 発疹 25（ 4.3） そう痒症 10（ 1.7） 紅斑 8（ 1.4） 皮膚炎 5（ 0.9） 過角化 4（ 0.7） 乾癬 4（ 0.7） 蕁麻疹 3（ 0.5） 脱毛症 3（ 0.5） 皮膚乾燥 3（ 0.5） 皮膚潰瘍 3（ 0.5） 乾皮症 3（ 0.5） 皮膚嚢腫 2（ 0.3） 光線過敏性反応 2（ 0.3） 紫斑 2（ 0.3） 皮膚血管炎 1（ 0.2） 筋骨格系および結合組織障害 1（ 0.2） 34（ 5.9） 関節腫脹 1（ 0.2） シェーグレン症候群 1（ 0.2） 変形性脊椎炎 1（ 0.2） 顎関節症候群 1（ 0.2） 開口障害 1（ 0.2） 下肢腫瘤 1（ 0.2） 椎間板突出 1（ 0.2） 四肢の結節 1（ 0.2） 足変形 1（ 0.2） 脊椎すべり症 1（ 0.2） 筋硬化症 1（ 0.2） 軟部組織壊死 1（ 0.2） 腎および尿路障害 2（ 0.3） 神経因性膀胱 1（ 0.2） 頻尿 1（ 0.2） はじ めに 副作用の種類 発現例数（%） 生殖系および乳房障害 13（ 2.2） 血中ブドウ糖増加 月経障害 5（ 0.9） 尿中ブドウ糖陽性 2（ 0.3） 不正子宮出血 4（ 0.7） ヘモグロビン減少 2（ 0.3） 子宮頚管ポリープ 1（ 0.2） 尿中蛋白陽性 2（ 0.3） 子宮内膜症 1（ 0.2） 二本鎖DNA抗体 2（ 0.3） 女性化乳房 1（ 0.2） 血中クレアチニン増加 1（ 0.2） 月経前症候群 1（ 0.2） 単球数増加 1（ 0.2） 子宮付属器腫瘤 1（ 0.2） 血中ビリルビン増加 1（ 0.2） 発現例数 （%） 2（ 0.3） 血中カリウム減少 1（ 0.2） 54（ 9.3） 心電図異常 1（ 0.2） 注射部位反応 32（ 5.5） 心電図異常QRS群 1（ 0.2） 心電図ST部分上昇 1（ 0.2） 6（ 1.0） グリコヘモグロビン増加 1（ 0.2） 注射部位硬結 6（ 1.0） 心拍数増加 1（ 0.2） 注射部位そう痒感 4（ 0.7） 眼圧上昇 1（ 0.2） 胸痛 3（ 0.5） 心電図R波上昇不良 1（ 0.2） 熱感 2（ 0.3） 血小板数増加 1（ 0.2） 注射部位蕁麻疹 2（ 0.3） 好酸球百分率増加 1（ 0.2） 注射部位疼痛 1（ 0.2） 細胞マーカー増加 1（ 0.2） 顔面浮腫 1（ 0.2） 異常感 1（ 0.2） 凍瘡 3（ 0.5） 浮腫 1（ 0.2） 挫傷 1（ 0.2） 臨床検査 傷害、中毒および処置合併症 7（ 1.2） 95（16.4） 筋損傷 1（ 0.2） 肝機能検査異常 27（ 4.6） 肋骨骨折 1（ 0.2） アラニン・アミノトランスフェ ラーゼ増加 17（ 2.9） 歯牙破折 1（ 0.2） 尿中血陽性 10（ 1.7） 7（ 1.2） アスパラギン酸アミノトランス フェラーゼ増加 5（ 0.9） 血中クレアチンホスホキナー ゼ増加 4（ 0.7） 血中アルカリホスファターゼ 増加 4（ 0.7） 体重増加 3（ 0.5） 血中乳酸脱水素酵素増加 3（ 0.5） 血中尿素増加 3（ 0.5） 脂質異常 3（ 0.5） 好中球数減少 3（ 0.5） リンパ球数減少 2（ 0.3） 白血球数増加 2（ 0.3） Ⅳ 血圧上昇 投 与 後にご 注 意いた だき たいこと 9（ 1.5） ［承認時までの集計］ Ⅲ γ－グ ル タミルトランスフェ ラーゼ増加 投 与 時にご確 認いた だ くこと 6（ 1.0） 発熱 Ⅱ 倦怠感 投 与 前にご確 認いた だ くこと 97（16.7） 注射部位紅斑 Ⅰ 全身障害および投与局所様態 副作用の種類 31 【警告】 1. 本剤投与により、 結核、 肺炎、 敗血症を含む重篤な感染症及び脱髄 疾患の新たな発現若しくは悪化等が報告されており、 本剤との関 連性は明らかではないが、 悪性腫瘍の発現も報告されている。 本 剤が疾病を完治させる薬剤でないことも含め、 これらの情報を患 者に十分説明し、 患者が理解したことを確認した上で、 治療上の 有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。 また、 本剤の投与において、 重篤な副作用により、 致命的な経過を たどることがあるので、 緊急時の対応が十分可能な医療施設にお いて医師の管理指導のもとで使用し、 本剤投与後に副作用が発現 した場合には、 主治医に連絡するよう患者に注意を与えること。 2. 感染症 1）重篤な感染症 敗血症、肺炎､真菌感染症を含む日和見感染症等の致死的な 感染症が報告されているため、十分な観察を行うなど感染症 の発症に注意すること。 ※ 2） 結核 播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜、リンパ節等）を含 む結核が発症し、致命的な例も報告されている。本剤投与に 先立って結核に関する十分な問診及び胸部レントゲン検査 に加え、 インターフェロン-γ遊離試験又はツベルクリン反応 検査を行い、適宜胸部 CT 検査等を行うことにより、結核感染 の有無を確認すること。結核の既往歴を有する患者及び結核 の感染が疑われる患者には、結核等の感染症について診療経 験を有する医師と連携の下、原則として本剤の投与開始前に 適切な抗結核薬を投与すること。ツベルクリン反応等の検査 が陰性の患者において、投与後活動性結核が認められた例も 報告されている。 3. 脱髄疾患 （多発性硬化症等） の臨床症状・画像診断上の新たな発現 若しくは悪化が、 本剤を含む抗 TNF 製剤でみられたとの報告が ある。 脱髄疾患 （多発性硬化症等） 及びその既往歴のある患者には 投与しないこととし、 脱髄疾患を疑う患者に投与する場合には、 適宜画像診断等の検査を実施するなど、 十分な観察を行うこと。 4. 関節リウマチ患者では、 本剤の治療を行う前に、 少なくとも1剤の 抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること。 また、 本剤について の十分な知識とリウマチ治療の経験をもつ医師が使用すること。 【禁忌（次の患者には投与しないこと）】 1） 重篤な感染症 （敗血症等） の患者 ［症状を悪化させるおそれがある。 ］ 2） 活動性結核の患者 ［症状を悪化させるおそれがある。 ］ 3） 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 4） 脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者 ［症状の 再燃及び悪化のおそれがある。 ］ 5） うっ血性心不全の患者 ［症状を悪化させるおそれがある。 ］ 組成・性状 販売名 シンポニーⓇ皮下注 50mg シリンジ 成分・分量 （1シリンジ 0.5mL 中） ゴリムマブ（遺伝子組換え）50mg 含有 添加物 （1シリンジ 0.5mL 中） D- ソルビトール 20.5mg、L- ヒスチジン 0.44mg、 ポリソルベート 80 0.075mg 色・性状 無色∼淡黄色の澄明又はわずかに混濁した液 pH 5.2 ∼ 5.8 浸透圧比 0.9 ∼ 1.1（生理食塩液に対する比） 本剤はマウスミエローマ （Sp2/0） 細胞株を用いて製造される。 販 売 名 一 般 名 和名 シンポニー ® 皮下注 50mg シリンジ 洋名 Simponi® Subcutaneous Injection ゴリムマブ （遺伝子組換え） （JAN） Golimumab （Genetical Recombination） （JAN） 日本標準商品分類番号 873999 承 認 番 号 22300AMX00596000 承 認 年 月 2011 年 7 月 薬価収載年月 2011 年 9 月 販売開始年月 2011 年 9 月 国際誕生年月 2009 年 4 月 再審査期間 8 年間 （2019 年 6 月満了） 使 用 期 限 包装に表示 （2 年） 貯 遮光し、 凍結を避け 2∼8℃で保存すること 法 効能・効果 既存治療で効果不十分な関節リウマチ （関節の構造的損傷の防止を含む） 《効能・効果に関連する使用上の注意》 1. 過去の治療において、 少なくとも1剤の抗リウマチ薬 （生物製剤を除く） 等による 適切な治療を行っても、 疾患に起因する明らかな症状が残る場合に投与すること。 2. 本剤とアバタセプト （遺伝子組換え） の併用は行わないこと。 （ 「重要な基本的注意」 の項参照） 用法・用量 メトトレキサートを併用する場合 通常、 成人にはゴリムマブ （遺伝子組換え） として50mgを4週に1回、 皮下注射する。 なお、 患者の状態に応じて1回100mgを使用することができる。 メトトレキサートを併用しない場合 通常、 成人にはゴリムマブ （遺伝子組換え） として100mg を 4 週に1回、 皮下注射する。 《用法・用量に関連する使用上の注意》 1. 100mg投与を行う際は、 100mg投与は50mg投与に比較して、 一部の重篤な副作 用の発現頻度が高まる可能性があることを考慮すること。 （ 「その他の注意」 の項参照） 2. 本剤3 ∼ 4回投与後に治療反応が得られない場合は、 治療継続の可否も含め、 治療 計画を再考すること。 3. メトトレキサート併用下での100mg 投与は、 50mg 投与に比べて関節の構造的 損傷の進展防止効果が優ることが示唆されていることから、 患者の症状、 関節の画 像検査所見、 臨床検査値等を勘案して関節の構造的損傷の進展が早いと考えられる 場合に慎重に考慮すること。 （ 「臨床成績」 の項参照） 4. 本剤単独投与による有効性はメトトレキサート併用時に比べ低いことが示されて いるため、 本剤の単独投与はメトトレキサートが使用できない場合等に考慮する こと。 （ 「臨床成績」 の項参照） 使用上の注意 1. 慎重投与 （次の患者には慎重に投与すること） 1）感染症の患者又は感染症が疑われる患者 ［本剤は免疫反応を減弱する作用を有し、 正常な免疫応答に影響を与える可能性があるので、 適切な処置と十分な観察が必要 である （ 「重要な基本的注意」 の項参照） 。 ］ 2） 結核の既往歴を有する患者 ［結核を活動化させるおそれがあるので、 胸部レントゲン 検査等を定期的に行うなど、 結核症の発現に十分注意すること （ 「重要な基本的注意」 の項参照） 。 ］ 3）脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者及び家族歴のある患者 ［脱髄疾患発現のおそ れがあるため、 適宜画像診断等の検査を実施し、 十分注意すること （ 「重要な基本的 注意」 の項参照） 。 ］ 4） 重篤な血液疾患 （汎血球減少症、 白血球減少、 好中球減少、 血小板減少等） の患者又は その既往を有する患者 ［症状が悪化するおそれがある。 ］ 5） 間質性肺炎の既往歴のある患者［間質性肺炎が増悪又は再発することがある。 ］ （ 「重大な副作用」 の項参照） 6） 高齢者 （ 「高齢者への投与」 の項参照） 2. 重要な基本的注意 1）本剤は、 細胞性免疫反応を調節する TNFα （腫瘍壊死因子α） の生理活性を抑制す るので、 感染症に対する宿主免疫能に影響を及ぼす可能性がある。 そのため本剤の投 与に際しては、 十分な観察を行い、 感染症の発現や増悪に注意すること。 また、 他の生物製剤との切り替えの際も注意を継続すること。 患者には、 感染症のリスクについて情報を提供し、 感染源への接触を避けるようにする こと。 また、 患者に対し、 発熱、 倦怠感等があらわれた場合には、 速やかに主治医に相談 するよう指導すること。 さらに、 真菌症が流行している地域に居住又は渡航した患者 が、 重篤な全身性疾患を発現した場合には、 流行性、 侵襲性真菌感染症を検討すること。 2） 本剤を含む抗 TNF 製剤で、 悪性リンパ腫、 白血病等の発現が報告されている。 本剤 を含む抗 TNF 製剤の臨床試験において、 抗 TNF 製剤投与群の悪性リンパ腫の発現 頻度は、 コントロール群に比較して高かった。 また、 関節リウマチのような慢性炎症性疾患のある患者に免疫抑制剤を長期間投与 した場合、 感染症や悪性リンパ腫等のリスクが高まることが報告されている。 さら に、 抗 TNF 製剤を使用した小児や若年成人においても、 悪性リンパ腫等の悪性腫瘍 が報告されている。 本剤との因果関係は明確ではないが、悪性腫瘍等の発現には注意すること（ 「臨床 成績」 の項参照） 。 ※ 3） 本剤投与に先立って結核に関する十分な問診及び胸部レントゲン検査に加え、 イン ターフェロン-γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、 適宜胸部CT検査等を行 うことにより、 結核感染の有無を確認すること。 結核の既往歴を有する場合及び結核感 染が疑われる場合には、 結核の診療経験がある医師に相談すること。 下記のいずれかの 患者には、 原則として本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与すること。 （1） 胸部画像検査で陳旧性結核に合致するか推定される陰影を有する患者 （2） 結核の治療歴 （肺外結核を含む） を有する患者 （3） インターフェロン-γ遊離試験やツベルクリン反応検査等の検査により、 既感染 が強く疑われる患者 （4） 結核患者との濃厚接触歴を有する患者 5% 以上 1∼5% 未満 1% 未満 頻度不明注） また、 本剤投与中も、 胸部レントゲン検査等の適切な検査を定期的に行うなど結 血液および 貧血 核症の発現には十分に注意し、 患者に対し、 結核を疑う症状が発現した場合 （持続 リンパ系障害 する咳、 発熱等） には速やかに担当医に連絡するよう説明すること。 なお、 結核の活 免疫系障害 アレルギー反応 自己抗体陽性 動性が確認された場合は本剤を投与しないこと。 （ 「禁忌」 「 、慎重投与」 の項参照） 神経系障害 浮動性めまい 錯感覚 ※※ 4） 本剤を含む抗TNF製剤を投与されたB型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染 者 （HBs抗原陰性、 かつHBc抗体又はHBs抗体陽性） において、 B型肝炎ウイルスの再 血管障害 高血圧 全身性血管炎 活性化が認められている。 報告された症例の多くは、 免疫抑制作用をもつ薬剤を併用し 胃腸障害 便秘 B型肝炎ウイルス感染の有無を確認すること。 ていた症例である。 本剤投与に先立って、 肝胆道系障害 ALT （GPT） 上昇 AST（GOT）上昇 B型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者に本剤を投与する場合は、 肝機能検 発疹 乾癬（手掌 / 足底 皮 膚 剥 脱、水 疱 査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、 B型肝炎ウイルスの再活性化 皮膚および 乾 癬、膿 胞 性 乾 性皮膚炎 の徴候や症状の発現に注意すること。 また、 B型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往 皮下組織障害 癬） 、皮 膚 血 管 感染者においては、 B型肝炎に関して専門知識を持つ医師に相談することが望ましい。 炎、脱毛症 5） 本剤投与中は、 感染症発現のリスクを否定できないので、 生ワクチン接種は行わな 注射部位反応（紅 発熱 全身障害および いこと。 斑、硬 結、そう痒 投与局所様態 6） 抗TNF療法において、 中枢神経系 （多発性硬化症、 視神経炎、 横断性脊髄炎等） 及び末梢 感、 蕁麻疹等） 神経系 （ギラン・バレー症候群等） の脱髄疾患の発現や悪化が報告されている。 そのた 注） 外国で報告されており、 国内でも発生が予測される副作用 め脱髄疾患及びその既往歴のある患者へは本剤を投与しないこと。 脱髄疾患が疑われ 4. 高齢者への投与 る患者については、 各患者で神経学的評価や画像診断等の検査を行い、 慎重に危険性と 一般に高齢者では生理機能 （免疫機能等） が低下しているので、 感染症等の副作用の発 有益性を評価した上で本剤適用の妥当性を検討し、 投与後は十分に観察を行うこと。 現に留意し、 十分な観察を行うこと。 7） 本剤を含む抗 TNF 療法において、 新たな自己抗体 （抗核抗体） の発現が報告されて いる。 本剤投与後に抗核抗体陽性のループス様症候群を発現した場合は、 投与を中 5. 妊婦、 産婦、 授乳婦等への投与 止すること。 1）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、 使用上の有益性が危険性を上回ると 8） 充填済み注射器の注射針部分のカバーは、 乾燥天然ゴム （ラテックス類縁物質） を含 判断される場合にのみ投与すること。 ［本剤は IgG1モノクローナル抗体であり、 むため、 ラテックス過敏症の既往歴あるいは可能性のある場合はアレルギー反応を IgG 抗体は胎盤通過性があることが知られている。 従って、 本剤の投与を受けた患 起こすことがあるので注意すること。 者から産まれた乳児においては、 感染のリスクが高まる可能性があるため、 乳児に 9） メトトレキサート製剤による治療に併用して用いる場合、 メトトレキサート製剤の添 生ワクチンを投与する際には注意が必要である。 ］ 付文書についても熟読し、 リスク・ベネフィットを判断した上で本剤を投与すること。 2）本剤投与中は授乳を避けさせること。 ［本剤のヒトにおける乳汁への移行は不明で 10） 本剤とアバタセプト （遺伝子組換え） の併用は行わないこと。 海外で実施したプラセ あるが、 動物実験 （サル） で乳汁中へ移行することが報告されている。 ］ ボを対照とした臨床試験において、 抗 TNF 製剤とアバタセプト （遺伝子組換え） の 6. 小児等への投与 併用療法を受けた患者では併用による効果の増強は示されておらず、 感染症及び重 小児等に対する安全性は確立していない （使用経験がない） 。 篤な感染症の発現率が抗 TNF 製剤のみによる治療を受けた患者での発現率と比べ 7. 過量投与 て高かった。 また、 本剤と他の生物製剤の併用について安全性及び有効性は確立し 臨床試験において、 10mg/kg までの用量の単回静脈内投与で用量制限毒性は認めら ていないので併用を避けること。 れていない。 過量投与時には、 副作用の徴候や症状を注意深く観察し、 症状が認められ 3. 副作用 た場合には速やかに適切な対症療法を行うこと。 既存治療で効果不十分な関節リウマチ患者を対象に実施した国内臨床試験における安 8. 適用上の注意 全性評価対象症例581例中449例 （77.3％） に副作用 （臨床検査値異常を含む） が認め 1）投与経路：皮下のみに投与すること。 られた。 主なものは、 鼻咽頭炎131例 （22.5％） 、 上気道感染66例 （11.4％） 、 注射部位紅 2）投与方法 斑54例 （9.3％） 、 注射部位反応32例 （5.5％） 、 咽頭炎32例 （5.5％） であった。 （承認時） 皮下注射にあたっては、 次の点に注意すること。 1） 重大な副作用 （1） 投与は、 上腕部、 腹部又は大腿部を選ぶこと。 同一箇所へ繰り返し注射することは （1） 敗血症性ショック、 敗血症 （頻度不明） 、 肺炎 （0.7％） 等の重篤な感染症：重篤な感 避けること。 染症及び真菌感染症等の日和見感染症があらわれることがある。 また、 B型肝炎 （2） 投与前に冷蔵庫から取り出し室温に戻しておくことが望ましい。 ウイルスの再活性化があらわれることがある。 観察を十分に行い、 異常が認めら ※※9. その他の注意 れた場合には投与を中止するなどの適切な処置を行い、 感染症が消失するまで本 1）本剤は、 国内では52 週間を超えた長期投与時の安全性は確立していない。 剤を投与しないこと。 なお、 感染症により死亡に至った症例が報告されている。 2）本剤のがん原性試験は実施されていない。 （2） 間質性肺炎 （0.7％） ：間質性肺炎があらわれることがあるので、 発熱、 咳嗽、 呼吸 3）本剤はうっ血性心不全患者を対象とした臨床試験を実施していないが、 本剤投与下 困難等の呼吸器症状に十分注意し、 異常が認められた場合には、 速やかに胸部レ でうっ血性心不全の発現又は悪化が報告されている。他の抗 TNF 製剤における ントゲン検査、 胸部CT検査及び血液ガス検査等を実施し、 本剤の投与を中止す うっ血性心不全を対象とした臨床試験では、 心不全症状の悪化、 死亡率の上昇が報 るとともにニューモシスティス肺炎との鑑別診断 （β-Dグルカンの測定等） を考 告されている。 慮に入れ適切な処置を行うこと。 なお、 間質性肺炎の既往歴のある患者には、 定 4）海外臨床試験における5年間の長期投与時の安全性データは以下の通りである。 期的に問診を行うなど、 注意すること。 （1） 本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、 100人年あ （3） 結核 （頻度不明） ：結核 （播種性結核、 肺外結核を含む） があらわれることがあるの たりのリンパ腫の発現率は、 50mg 群が追跡期間3185 人年で0.03 （1例） で で、 観察を十分に行い、 異常が認められた場合には、 投与を中止するなどの適切な あったのに対して、 100mg群が追跡期間5547人年で0.14 （8例） と高かった。 処置を行うこと。 （2） 本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、 100人年あた （4） 脱髄疾患 （頻度不明） ：中枢神経系又は末梢神経系の脱髄疾患 （多発性硬化症、 視 りの重篤な感染症の発現率は、 50mg群が追跡期間3185人年で2.54 （64例） で 神経炎、 横断性脊髄炎、 ギラン・バレー症候群等） があらわれることがあるので、 あったのに対して、 100mg群が追跡期間5549人年で4.40 （159例） と高かった。 観察を十分に行い、 異常が認められた場合には、 投与を中止するなどの適切な処 また、 100人年あたりの結核の発現率は、 50mg群が追跡期間3185人年で0.13 置を行うこと。 （4例） であったのに対して、 100mg群が追跡期間5549人年で0.34 （19例） と （5） 重篤な血液障害 （頻度不明） ：汎血球減少症、 白血球減少、 好中球減少、 血小板減 高かった。 少等の重篤な血液障害があらわれることがあるので、 観察を十分に行い、 異常が さらに、 100人年あたりの日和見感染症の発現率は、 50mg群が追跡期間3185 認められた場合には投与を中止するなどの適切な処置を行うこと。 人年で 0.09 （3 例） であったのに対して、 100mg 群が追跡期間5549 人年で （6） うっ血性心不全 （頻度不明） ：うっ血性心不全の発現又は悪化があらわれること 0.31 （17例） と高かった。 があるので、 観察を十分に行い、 異常が認められた場合には投与を中止するなど （3） 本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、100 人年 の適切な処置を行うこと。 あたりの脱髄疾患の発現率は、50mg 群が追跡期間 3185 人年で 0.00（0 （7） 重篤なアレルギー反応 （頻度不明） ：アナフィラキシー様症状等の重篤なアレル 例）であったのに対して、100mg 群が追跡期間 5545 人年で 0.13（7 例）と ギー反応があらわれることがあり、 本剤初回投与後に発現した症例もある。 観察を十 高かった。 適切な処置を行うこと。 分に行い、 異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、 （8） ループス様症候群（頻度不明） ：ループス様症候群があらわれることがあるの 取扱い上の注意 で、 異常が認められた場合には本剤の投与を中止し、 適切な処置を行うこと。 開封後は直ちに使用すること。 ※※ 2） その他の副作用 激しく振盪しないこと。 5% 以上 感染症 および 寄生虫症 1∼5% 未満 鼻咽頭炎、上 細菌感染、気管支 気道感染、咽 炎、皮膚真菌感染、 頭炎 帯状疱疹、口腔ヘ ルペス、膀胱炎、副 鼻腔炎、扁桃炎、爪 囲炎 ■詳細は添付文書等をご参照ください。 ■添付文書の改訂にご留意ください。 ⓒ Janssen Pharmaceutical K.K.2014 1% 未満 頻度不明注） インフルエンザ、 ウイルス感染、蜂 巣 炎、膿 瘍、喉 頭 炎、髄膜炎、侵襲性 真菌感染、鼻炎、 腎 盂腎炎、ニューモ システィス症 下気道感染、非定 型マイコバクテリ ア感染、原虫感染、 細菌性関節炎、感 染 性 滑 液 包 炎、 ヒ ストプラスマ症、 コ クシジオイデス症 承認条件 適切な製造販売後調査を実施し、 本剤の安全性について十分に検討するとともに、 感染症 等の発現を含めた長期投与時の安全性及び有効性について検討すること。 包 装 シンポニーⓇ皮下注 50mgシリンジ：50mg×1シリンジ ※※2014 年11月改訂 （下線部分） （第6 版） ※2014 年 1 月改訂 MEMO MEMO 製品情報お問い合わせ先 ヤンセンファーマ株式会社 メディカルインフォメーションセンター 電話（フリーダイヤル） ：0120 - 23 - 6299 FAX：03 - 4411- 5031 受付時間：9：00～17：40（土・日・祝日・会社休日を除く） ⓒ Janssen Pharmaceutical K.K.2014 SMP-0001 SMP.Gi001.3_1 2014年12月作成
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