特定自主検査等記録表申込書（荷役運搬車両機械及び月例他）（公社）建設荷役車両安全技術協会長野県支部殿事業所名申込年月日年月日申込者氏名住所電話番号会員　一般区　分不整地運搬車特高所作業車自記録フォークリフト表 1 2 4 5 その他年次受付者氏名会員番号管理番号機　種 No. 3 検 FAX番号不整地運搬車高所作業車バッテリー式フォークリフトエンジン式フォークリフトリーチ式フォークリフト様　式冊　数 SR-GR-01 -F SR-GR-02 -F SR-HL-01 -E ※4 SR-HL-02 -E ※4 SR-LB-01 -F SR-LB-02 -F SR-LE-01 -F SR-LE-02 -F SR-LR-01 -D SR-LR-02 -D 6 補修措置 SR-ZC-03 -A 7 ショベルローダー SR-SC-01 -D SR-SC-02 -D -A 8 コンクリートポンプ車 SR-CP-11 9 解体用機械 SR-DMC-11 10 ブレーカ SR-EB-11 11 油圧ブレーカ（クローラ式） SR-EBC-11 12 クレーン機能付油圧ショベル SR-ECC-11 -A 13 油圧ショベル（クローラ式） SR-EHC-11 -A 14 油圧ショベル（ホイール式） SR-EHW-11 -A 15 ブル・ドーザトラクター・ショベル(クローラ式) SR-GB-11 16 トラクター・ショベル（ホイール式） SR-GL-11 録 17 不整地運搬車 SR-GR-11 -A 表 18 高所作業車 SR-HL-11 -B SR-HL-12 -B 19 蓄電池式フォークリフト SR-LB-11 -A 20 内燃機関式フォークリフト SR-LE-11 -A 21 ローラー SR-RC-11 -A 22 ショベルローダー SR-SC-11 -A 定期自主検査記 ※1 ※2 ※3 ※4 月例摘　要共通機体（SR-KB-01,02）と併せて使用する油圧ショベル（SR-EHC-01,02またはSR-EHW-01,02）と併せて使用するジブ・リーダー、ワイヤロープ（SR-KJ-01）と併せて使用する車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）（SR-KL-01,02）と併せて使用する ◆ 補修措置欄が不足する場合は補修措置[SR-ZC-03]をあわせてご使用下さい。 -A (H26.8月現在)