公益社団法人建設荷役車両安全技術協会特定自主検査等記録表一覧表・購入申込書支部宛事業所名住　所会員番号〒ＴＥＬ代表者職氏名区　分不整地運搬車整地運搬積込用共通機体特定自主検査車両系掘削用建設機械基礎工事用締固め用ｺﾝｸﾘｰﾄ解体用高　所作業車その他年次定期自主検査担当者氏名機　種 NO. フォークリフト月例会員･一般－　－ 1 バッテリー式カウンターフォークリフト 2 エンジン式フォークリフト 3 リーチ式フォークリフト 4 不整地運搬車 ◎排気ガス抑制共用 5 ブル･ドーザ、トラクター･ショベル（クローラ式） ◎排気ガス抑制共用 6 モーター・グレーダー ◎排気ガス抑制共用 7 トラクター･ショベル（ホイール式） ◎排気ガス抑制共用 8 油圧式共通機体 ◎排気ガス抑制共用 9 機械式共通機体 ◎排気ガス抑制共用 ◎排気ガス抑制共用 10 ジブ･リーダー･ワイヤロープ 11 下部走行体（トラック） ◎排気ガス抑制共用 12 クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式） ◎排気ガス抑制共用 13 油圧ショベル（クローラ式） ◎排気ガス抑制共用 14 油圧ショベル（ホイール式） ◎排気ガス抑制共用 15 16 クラムシェルアース・オーガー 17 アース・ドリル 18 19 ディーゼルパイルハンマー油圧パイルハンマー 20 建柱車 21 振動パイルドライバー（ハンマー） 22 せん孔機 ◎排気ガス抑制共用 23 ロードローラー、タイヤローラー ◎排気ガス抑制共用 24 振動ローラー ◎排気ガス抑制共用 25 コンクリートポンプ車 26 27 28 29 ブレーカ特定解体用機械解体用つかみ機鉄骨切断機・コンクリート圧砕機 30 高所作業車 ◎排気ガス抑制共用 31 高所作業車(トラック式） ◎排気ガス抑制共用 32 33 事業者への要請および補修措置簡易点検記録表エアコンディショナー 34 ショベルローダー 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 排ガス抑制検査バッテリー式カウンターフォークリフトエンジン式フォークリフト不整地運搬車ブル･ドーザ、トラクター･ショベル（クローラ式）トラクター･ショベル（ホイール式）クレーン機能付油圧ショベル（クローラ式）油圧ショベル（クローラ式）油圧ショベル（ホイール式）ローラーショベルローダーコンクリートポンプ車ブレーカ油圧ブレーカ（クローラ式）解体用機械（クローラ式） 50 高所作業車様　式 SR-LB-01-G SR-LB-02-G SR-LE-01-G SR-LE-02-G SR-LR-01-E SR-LR-02-E SR-GR-01-F SR-GR-02-F SR-GB-01-C SR-GB-02-C SR-GG-01-C SR-GG-02-C SR-GL-01-C SR-GL-02-C SR-KB-01-C SR-KB-02-C SR-KB-03-C SR-KB-04-C SR-KJ-01-B SR-KL-01-D SR-KL-02-D SR-ECC-01-D SR-ECC-02-D SR-EHC-01-D SR-EHC-02-D SR-EHW-01-C SR-EHW-02-C SR-ES-01-B SR-FA-01-B SR-FD-01-A SR-FD-02-A SR-FHD-01-A SR-FHH-01-A SR-FP-01-B SR-FP-02-B SR-FV-01-A SR-OB-01-C SR-OB-02-C SR-RR-01-E SR-RR-02-E SR-RV-01-D SR-RV-02-D SR-CP-01-A SR-CP-02-A SR-EB-01-E SR-EL-01-B SR-ENG-01-B SR-ETC-01-B SR-HL-01-F SR-HL-02-F SR-HT-01 SR-HT-02 SR-ZC-03-A SR-AC-01 SR-SC-01-E SR-SC-02-E SR-ZC-02 SR-LB-11-B SR-LE-11-B SR-GR-11-B SR-GB-11-A SR-GL-11-A SR-ECC-11-A SR-EHC-11-B SR-EHW-11-A SR-RC-11-A SR-SC-11-B SR-CP-11-B SR-EB-11-B SR-EBC-11-A SR-DMC-11-A SR-HL-11-C SR-HL-12-C 購入申込数(冊) 摘　要 ※1と※3又は※2と※3 ※1と※3 ※3、※4 ※1と※3 ※4 ※2 ※4 注記　① ※1は、共通機体（SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04）とあわせてご使用下さい。② ※2は、油圧ショベル（SR-EHC-01&02又はSR-EHW-01&02）とあわせてご使用下さい。③ ※3は、ジブ･リーダー･ワイヤロープ（SR-KJ-01）とあわせてご使用下さい。④ ※4は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（SR-KL01&02）とあわせてご使用下さい。⑤ 補修措置欄がない場合や、不足する場合は補修措置（SR-ZC-03）を使用して下さい。 2015/07/21更新