(公社)建設荷役車両安全技術協会長野県支部　宛 15/04/20 特定自主検査等　記録表申込書事業所名会　員　・　一　般〒申込日月支部記入欄日住　所担当者氏名 (電話番号) 区分 No. 1 フォークリフト 2 3 不整地運搬車 4 5 整地・運搬積込用 6 7 8 共通機体 9 10 11 12 掘削用 13 14 15 16 17 基礎工事用 18 19 20 21 22 様式 SR-LB-01-G SR-LB-02-G SR-LE-01-G SR-LE-02-G SR-LR-01-E SR-LR-02-E SR-GR-01-F SR-GR-02-F SR-GB-01-C SR-GB-02-C SR-GG-01-C SR-GG-02-C SR-GL-01-C SR-GL-02-C SR-KB-01-C SR-KB-02-C SR-KB-03-C SR-KB-04-C SR-KJ-01-B SR-KL-01-D SR-KL-02-D SR-ECC-01-D SR-ECC-02-D SR-EHC-01-D SR-EHC-02-D SR-EHW-01-C SR-EHW-02-C SR-ES-01-B SR-FA-01-B SR-FD-01-A SR-FD-02-A SR-FHD-01-A SR-FHH-01-A SR-FP-01-B SR-FP-02-B SR-FV-01-A SR-OB-01-C SR-OB-02-C 商品名数量摘要区分 23 バッテリー式フォークリフト締固め用 24 エンジン式フォークリフトコンクリート 25 リーチ式フォークリフト不整地運搬車解体用ﾌﾞﾙ・ﾄﾞｰｻﾞ、ﾄﾗｸﾀｰ･ｼｮﾍﾞﾙ (クローラ式) 26 27 28 29 30 モーターグレーダー高所作業車トラクター・ショベル (ホイール式) 31 共　通油圧式共通機体 32 SR-RR-01-E SR-RR-02-E SR-RV-01-D SR-RV-02-D SR-CP-01-A SR-CP-02-A SR-EB-01-E SR-EL-01-B SR-ENG-01-B SR-ETC-01-B SR-HL-01-F SR-HL-02-F SR-HT-01 SR-HT-02 SR-ZC-03-A 商品名数量年次振動ローラコンクリートポンプ車 ※4 ブレーカ特定解体用機械解体用つかみ機鉄骨切断機・コンクリート圧砕機 ※2 ※2 ※2 ※2 高所作業車 ※4 高所作業車（トラック式） ※4 事業者への要請および補修措置 33 SR-SC-01-E ショベルローダー排ガス抑制検査バッテリー式フォークリフトエンジン式フォークリフト不整地運搬車ﾌﾞﾙ・ﾄﾞｰｻﾞ,ﾄﾗｸﾀｰ・ｼｮﾍﾞﾙ(ｸﾛｰﾗ式) ﾄﾗｸﾀｰ･ｼｮﾍﾞﾙ(ﾎｲｰﾙ式) クレーン機能付油圧ショベル油圧ショベル (クローラ式) 油圧ショベル (ホイール式) ローラーショベルローダーコンクリートポンプ車ブレーカ油圧ブレーカ(クローラ式) 解体用機械クラムシェルバケットアースオーガ ※1,2,3 ※1,3 アースドリル ※1,3 ディーゼルパイルハンマ油圧パイルハンマ ※1,3 ※1,3 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 建柱車 ※3,4 49 振動パイルドライバ（ハンマ） ※1,3 ジブ・リーダー、ワイヤロープ下部走行体（トラック）クレーン機能付油圧ショベル (クローラ式) 油圧ショベル(クローラ式) 油圧ショベル(ホイール式) 月例注① 注② 注③ 注④ 注⑤ SR-SC-02-E SR-ZC-02 SR-LB-11-B SR-LE-11-B SR-GR-11-B SR-GB-11-A SR-GL-11-A SR-ECC-11-A SR-EHC-11-B SR-EHW-11-A SR-RC-11-A SR-SC-11-B SR-CP-11-B SR-EB-11-B SR-EBC-11-A SR-DMC-11-A SR-HL-11-C SR-HL-12-C 摘要ロードローラ、タイヤローラ定期自主検査記録表機械式共通機体せん孔機様式 No. 高所作業車 ※1 共通機体[SR-KB-01/02]と併せてご使用下さい。 ※2 油圧ショベル[SR-EHC-01/02]または[SR-EHW-01/02]と併せてご使用下さい。 ※3 ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]と併せてご使用下さい。 ※4 車検を受けていない場合は下部走行体(トラック)[SR-KL-01/02]と併せてご使用下さい。補修措置欄が不足する場合は、補修措置[SR-ZC-03]を併せてご使用下さい。