小児の精神運動発達 脳神経系の発達・神経学的診察法 小児の神経・筋疾患 M3 講義 脳性麻痺 受胎から生後4週までに生じた脳の非進行性病変に基 づく、永続的な しかし変化しうる運動･姿勢の異常と 定義され、進行性疾患や将来正常化するであろうと 思われる運動発達遅延は除外する (厚生省1968年） 脳性麻痺は運動・姿勢の異常であり、知能障害の有無 は関係無い。 脳性麻痺の分類 脳性麻痺の原因 運動障害による分類 1 痙直型 2 アテトーゼ型 3 強剛型 4 失調型 5 低緊張型 6 混合型 出生前 脳形成障害、胎内感染、頭蓋内出血、先天性水 頭症など 障害の分布による分類 周生期・新生児期 新生児仮死など低酸素性虚血性脳症、脳室周 囲白質軟化症（PVL)、頭蓋内出血、高ビリルビン血 症（核黄疸）、中枢神経感染 単麻痺 片麻痺 四肢麻痺 全般的な知的機能の障害 社会生活への適応障害 18歳未満に発症する （境界域： およそ70 ～ IQ 79） 軽度精神遅滞 ： IQ 50-55 ～ およそ70 中等度精神遅滞 ： IQ 35-40 ～ 50-55 重度精神遅滞 ： IQ 20-25 ～ 35-40 最重度精神遅滞 ： IQ 20-25 以下 両片麻痺 両麻痺 三肢麻痺 代表的な発達・知能検査 精神遅滞（知的障害） 対麻痺 遠城寺式乳幼児分析的発達評価表（4歳半まで） 日本語版デンバー式発達スクリーニング検査 （6歳まで） 津守・稲毛式発達検査（7歳11か月まで） ウエクスラー式知能検査 WIPPSI （3歳10か月～7歳1か月） WISC-III （5歳～16歳11か月） K式発達検査（13歳4か月まで） 田中・ビネー知能検査（2歳～成人） 1 精神遅滞をきたす代表的疾患(1) 精神遅滞をきたす代表的疾患(2) 出生前の原因 染色体異常 Down症候群(trisomy 21)、脆弱X症候群など 奇形症候群・脳奇形 Prader-Willi症候群、Sotos症候群、滑脳症など 代謝異常症 ムコ多糖症、Lesch-Nyhan症候群、Menkes病など 外 因 有機水銀、薬物、アルコール、先天感染（風疹やサ イトメガロウィルスなど）etc 周生期の原因 新生児仮死、MASなどの低酸素性虚血性脳症 頭蓋内出血、中枢神経感染、低血糖、高ビリルビン血症 てんかん (epilepsy) てんかんの定義 大脳ニューロンの過剰な突発的発射に由来する反 復性（2回以上）の発作を主徴とする慢性の脳疾患。 ※大脳ニューロンの過剰な発射に由来しない い わゆる状況関連性発作を除外する。 てんかんと見誤りやすいもの （小児） 熱性けいれん、息どめ発作 チック 軽症下痢に伴う発作 失神 睡眠時（入眠時）ぴくつき、悪夢 心因発作 急性代謝障害（低血糖、テタニー） かんしゃく 小児のてんかん West症候群（点頭てんかん） 乳児期に好発。シリーズを形成するトニック・スパズム。 脳波：ヒプスアリスミア 治療：抗てんかん薬（バルプロ酸、Vit.B6など）、ACTH療法。 神経学的予後：不良。レノックス(Lennox)症候群への移行 出生後の原因 頭部外傷、中枢神経感染・脳症、低酸素性虚血性脳症 難治性てんかん（West症候群、Lennox-Gastautなど） 脳血管障害、慢性硬膜下血腫 心因性（愛情遮断などの虐待、劣悪な環境）、低栄養など その他：自閉症、難聴 原因不明の知的障害 てんかん発作の分類診断 （→カルバマゼピン） Ⅰ. 部分発作 A 単純部分発作 B 複雑部分発作 C 部分発作から全般性強直・間代発作へ移行する発作 （→バルプロ酸） Ⅱ. 全般発作 A 欠神 B ミオクロニー C 間代 D 強直 E 強直・間代 F 脱力 Ⅲ. 分類不能 小児欠神てんかん 好発年齢：６-７歳がピーク。女児に多い。 ５-20秒前後の意識消失発作を頻発。 脳波：3Hzの全般性棘徐波複合。バルプロ酸が有効。 思春期頃に全般性強直発作が出現することあり。 2 筋トーヌスを評価する その他の小児てんかん 良性新生児てんかん 若年性欠神てんかん 若年性ミオクローヌスてんかん 覚醒時大発作てんかん 中心・側頭部に棘波を有する良性小児部分てんかん Lennox-Gastaut症候群 早期乳児てんかん性脳症 筋トーヌス（筋緊張） 骨格筋は不随意にたえず緊張した状態にあり、この緊張 を筋トーヌスをよぶ。 休止時の筋緊張（受動的筋緊張） 1. Passivity（被動性：筋の振れ具合） 2. Extensibility（伸展性：筋の伸び具合） 3. Consistency（筋の柔らかさ） 姿勢保持の筋緊張（能動的筋緊張） 運動時筋緊張 筋緊張亢進：錐体路（痙性）、錐体外路（固縮）など 筋緊張低下：錐体路、小脳、後索、末梢神経、筋 floppy infantの鑑別診断 floppy infant 生下時より筋緊張が低下し、グニャグニャした感じのする小児。 筋力低下（＋） 抗重力運動ができない DTR(－)～(±) 蛙肢位姿勢 筋力低下（ー） 抗重力運動ができる DTR(＋) 神経原性 脊髄性筋萎縮症 (Werdnig-Hoffmann病, SMA I) 筋原性 先天性筋ジストロフィー 福山型、非福山型など 先天性筋強直性ジストロフィー 先天性ミオパチー ネマリンミオパチー、中心核病など 代謝病（糖原病、ミトコンドリア病） 中枢神経系異常 非進行性：知的障害、脳性麻痺、脳外傷 進行性：変性疾患 その他 Head lag 陽性 逆U姿勢 二つ折り現象 小児に多い筋疾患の分類 染色体異常など： Down症候群、Prader-Willi症候群 結合織疾患：Ehlers-Danlos症候群 甲状腺機能低下、先天性良性筋緊張低下 筋ジストロフィーの筋病理像 壊死・再生像 １）筋ジストロフィー Duchenne型筋ジストロフィー Becker型筋ジストロフィー 肢帯型筋ジストロフィー 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー 先天性筋ジストロフィー 福山型先天性筋ジストロフィー 非福山型先天性筋ジストロフィー ２）先天性筋強直性ジストロフィー ３）先天性ミオパチー ネマリンミオパチー セントラルコア病 中心核病 ４）ミトコンドリア病 ５）筋炎 多発性筋炎 皮膚筋炎 オパーク細胞 筋の大小不同 線維化 脂肪置換など 3 DMDの臨床症状 ジストロフィンの異常 Duchenne型筋ジストロフィー（DMD) Becker型筋ジストロフィー（BMD) （BMDはDMDよりも軽症で、15歳で歩行可能。） X連鎖劣性遺伝（Xp21) 原因遺伝子：ジストロフィン DMDは筋ジストロフィーの中で最も頻度が高い。 男児 2,000～3,000人に１人 （BMDはその半分程度） 進行性の運動障害 新生児・乳児期に特に異常はない 1歳6か月：独歩の遅れが30-50% 3～5歳 ：転びやすい、走れない、階段を昇れない 動揺性歩行(waddling gait) 登はん性起立(Gowers徴候） 下腿の（仮性）肥大 CK（AST, ALT, LDH)上昇 (数倍～数十倍） （足）関節の拘縮、尖足 10歳前後：歩行不能（車いす） 15歳以降：呼吸不全（非侵襲的陽圧換気の導入） ：心不全 平均寿命 ：28-30歳前後 （以前は20歳前後） IQは平均80前後で、軽度～中等度の知的障害は稀でない。 福山型先天性筋ジストロフィー 責任遺伝子： fukutin （9p31） （3’非翻訳領域の3kbレトロトランスポゾンの挿入） 症 状：出生時から全身の筋緊張低下、 筋萎縮、顔面筋罹患 特 徴：日本人に多い、多発関節拘縮、精神遅滞 脳形成障害（大脳・小脳の多小脳回） 登はん性起立（Gowers徴候） 下腿の（仮性）肥大 先天性筋強直性ジストロフィー 先天性ミオパチー 新生児・乳幼児期早期からの筋力、筋緊張低下があり、病理学的に特徴ある所見を 呈する疾患群。多くは歩行を獲得するが、以後も筋力低下は持続する。 ・重症型 (severe infantile form) ・良性先天型 (benign/moderate congenital) ・成人発症型 (adult onset form) ネマリン ミオパチー 遺 伝 常染色体優性 常染色体劣性 Ｘ連鎖劣性 ＋ ＋ セントラル コア病 ＋ ＋ 中心核病 ＋ ＋ ＋ ＣＦＴＤ ＋ ＋ その他の ミオパチー ＋ 筋肉特異構造 を示さないもの ＋ ＋ 発育・発達の遅れ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 筋力低下 外眼筋 顔面筋 咽頭・舌・頸筋 近位筋優位 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － ＋*4 ＋ － ＋ ＋ 筋 病 理 筋線維の大小不同 タイプ１線維優位 小径タイプ１線維 重症例の存在 責任遺伝子：DMPK遺伝子（19p13.2）の3’末端CTGリピート 常染色体優性遺伝（AD) 表現促進現象あり 症状：新生児期から筋力と筋緊張低下、呼吸障害 （しばしば人工呼吸管理が必要とされる。） 口を常に半分あげて表情に乏しい（顔面筋罹患） 全例で精神遅滞を伴う。 筋緊張低下は成長とともに徐々に回復。 ほとんどは筋強直性ジストロフィーの母親から生まれるため、まずは母 親の筋強直を確認。次に遺伝子検査となる。 ＋ 4 脊髄性筋萎縮症 遺伝形式：5番染色体q12-q13 survival motor neuron (SMN)遺伝子 neuronal apoptosis inhibitory protein (NAIP)遺伝子 脊髄前角細胞障害で発症 症状：出生時から成人までにみられる筋力低下、筋緊張低下、舌の線維性筋攣縮 生後6か月時までに発症した場合、 Werdnig-Hoffmann病（SMA type I）という。 検査所見： 血清クレアチンキナーゼ(CK)値が正常上限の10倍以下 筋生検で小角化線維 群萎縮（グループアトロフィー） 筋電図で神経原性変化 結節性硬化症 病初期に比較的みられにくい所見 中枢神経機能障害 関節拘縮症 外眼筋、横隔膜、心筋の障害 聴覚障害 著しい顔面筋罹患 知覚障害 診断基準 常染色体優性遺伝（AD) 約6,000人に１人 （60%以上は孤発例） 全身の多発性過誤腫症 てんかん、知的障害、血管線維腫が３主徴 そろわない人も多い→診断基準を参照。 責任遺伝子 TSC1: hamartin (9q34) TSC2: tuberin (16p13.3) Keywords: 葉状白斑、てんかん（点頭てんかん）、心臓腫瘍、頭蓋内石灰化（上衣下結 節、皮質結節）、知的障害など (http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/024_i.htm) Major Features Facial angiofibroma or forehead plaque/顔面の血管線維腫，または前額部 plaque Nontraumatic ungual or periungual fibroma /外傷性ではない爪下，あるいは爪周囲線維腫 hypomelanotic macules (more than 3) /3個以上の色素脱出斑 Shagreen patch / connective tissue nevus /シャグリン斑（粒起革様皮）（結合織母斑) multiple retinal nodular hamartomas /多発性の網膜結節（過誤腫） Cortical tuber /皮質結節 Subependymal nodule /脳室上衣下結節 Subependimal giant cell astrocytoma /脳室上衣下巨細胞星細胞腫 Cardiac rhabdomyoma,single or multiple/1個以上の心臓の横紋筋腫 Lymphangiomyomatosis /リンパ管血管筋腫症 Renal angiomyoma /腎血管筋脂肪腫 白斑（葉状白斑） 顔面の血管線維腫 Minor Features Multiple, randomly distributed dental enamel pits /多発性，散在性の歯エナメル質における小孔 Hamartomatous rectal polyps /過誤腫性の直腸ポリープ Bone cyst /骨嚢胞 Cerebral white matter radial migration lines/大脳白質の放射線状遊走線 Gingival fibromas /歯肉の線維腫 Nonrenal hamartoma /腎以外の過誤腫 Retinal achromic patch /網膜色素脱出斑 Confetti skin lesions /Confetti様皮膚 Multiple renal cysts /多発性腎嚢胞 爪の線維腫 Definitive TSC : either 2 major features or 1 major feature plus 2 minor features Probable TSC : 1 major plus 1 minor feature. Possible TSC : either 1 major features or 2or more minor features. (http://www.geocities.co.jp/SweetHome-Ivory/4475/ts.htm) 4歳 女児 MRI Flair画像 皮質結節 治 療 病変の重症度により異なる。 10か月女児 CT 上衣下結節 14歳 女児 造影CT 腎血管筋脂肪腫 腎嚢胞 心臓腫瘍：主に経過観察 てんかん：点頭てんかん→ACTH療法など その他のてんかん→抗てんかん薬投与 皮膚病変：外科的切除、レーザーなど 腎病変：経過観察、外科的摘出や塞栓術なども。 5 Sturge-Weber症候群 腫瘍病変の発症年齢 顔面の血管腫と同側大脳の脳軟膜血管腫 病因は不明 胎生期の血管叢の異常→脳軟膜の異常血管腫→同部位の静脈血うっ滞→脳皮 質の虚血性障害（萎縮、石灰化）→麻痺、てんかん 臨床症状 顔面の血管腫：三叉神経第1枝領域が中心 脳軟膜血管腫：同側がほとんど けいれん：反対側の部分発作 精神遅滞 眼症状：緑内障、脈絡膜血管腫など Keywords:三叉神経領域の（ポートワイン様）血管腫、同側の脳軟膜血管腫、対 側の部分てんかん 神経線維腫症Ⅰ型 片側の三叉神経領域に血管腫（単純性血管 腫、赤ブドウ酒状血管腫）＊ (Recklinghausen病, NF-1） 頭部CT 左前頭部、頭頂から後頭部にかけて皮質 を中心に石灰化がみられる。 左大脳半球の萎縮。 ＊ 二重輪郭を示す特徴的な 石灰化像 (rail-road track) カフェ・オ・レ斑、神経線維腫を主徴 とし、骨病変、眼病変、神経腫瘍、 そのほか多彩な症候を呈する全身 性母斑症 。 常染色体優性遺伝（AD) 責任遺伝子：neurofibromin (17q11.2) ＊ 認定基準 NF-1 出 典 1 主な症候 (1) カフェ・オ・レ斑 扁平で盛り上がりのない斑であり，色は淡いミルクコーヒー色から濃い褐色に至るまで様々で，色素斑内に色の濃淡は みられない。形は長円形のものが多く，丸みを帯びたなめらかな輪郭を呈している。 (2) 神経線維腫 皮膚の神経線維腫は思春期頃より全身に多発する。このほか末梢神経内の神経線維腫（nodular plexiform neurofibroma），びまん性の神経線維腫（difuse plexiform neurofibroma） がみられることもある。 2 その他の症候 ① 骨病変－脊柱・胸郭の変形，四肢骨の変形，頭蓋骨・顔面骨の骨欠損など。 ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 眼病変－虹彩小結節（Lisch nodule），視神経膠腫など。 皮膚病変－雀卵斑様色素斑，有毛性褐青色斑，貧血母斑，若年性黄色内皮腫など。 脳脊髄腫瘍－脳神経ならびに脊髄神経の神経線維腫，髄膜腫，神経膠腫など。 脳波の異常 クロム親和性細胞腫 悪性神経鞘腫 3 診断上のポイント カフェ･オ･レ斑と神経線維腫がみられれば診断は確実である。小児例（pretumorous stage）では，径1.5cm以 上のカフェ・オ・レ斑が6個以上あれば本症が疑われ，家族歴その他の症候を参考にして診断する。ただし 両親ともに正常のことも多い。成人例ではカフェ・オ・レ斑が分かりにくいことも多いので，神経線維腫を主 体に診断する。 以上、難病情報センター(http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/050.htm)より抜粋。 臨床のための筋病理（埜中征哉著・日本医事新報社） Super Hospital 小児科（梶田光春編集・中山書店） 先天奇形症候群アトラス（梶井正・他、南江堂） 小児疾患の診断治療基準（東京医学社、2001） 必修小児科学アトラス（南江堂） 必修小児科学（南江堂） 臨床小児神経学（前川喜平著、南山堂） 日本てんかん学会HP http://square.umin.ac.jp/jes/ 筋疾患のいろいろ http://www.ncnp.go.jp/hospital/news/kintop.html 小児では、カフェ・オ・レ斑を「思春期前は0.5cm以上、思春期後は1.5cm以上が6個」とすることが多い。 6
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