退園（休園）届
年
平田村教育委員会
月
日
様
住所
保護者
氏名
印
下記のとおり退園（休園）させたいので届け出ます。
こ ど も 園 名
園
児
氏
名
退
園
の
日
休 園 の 期 間
退 園（休 園）
理
由
平田村立
こども園
（
年
年
月
月
日～
年
月
日生）
日
年
月
日