こちらを参考 - ウキウキ TV

 例)
承諾書
山田太郎が、貴社で動画サービスに出させていただくことを、
承諾いたします。
社 名:ウキウキテレビ
承諾日:平成17年○月○日
保護者:山田○○(続柄:父) 印