内容を確認しご記入ください。1枚目（新規加入申込書）と2枚目（ご契約締結にあたっての告知欄）をご記入後、必要書類（車検証のコピーまたは標識交付証明書のコピー、他保険からの切り替え・セカンドカー割引適用の場合は保険証券のコピー、中断の再開の場合は中断証明書の原本）を添付のうえ、ご投函ください。純新規契約前契約がなく、セカンドカー割引が適用されない契約は「純新規契約」となります。セカンドカー割引新規申し込み以外の契約で無事故歴等級が11等級以上ある場合（他社契約でも可）はセカンドカー割引（7等級16％割引）が適用されます（四輪車同士のみ適用）。他保険からの切り替え等級継承による他保険（共済）からの切り替えです。事故等により、切り替えられない場合がありますので、HP上の「新規契約引受基準について」をご覧ください。 28 1 4 セカンドカー割引・他保険からの切り替えについては、ご契約の「保険証券」のコピーを添付してください。中断の再開中断時点の契約等級を引継ぐことができます。中断の再開でご契約する場合は「中断証明書」の原本を添付してください。申込日/効力開始日の指定申込日は記入日です。効力開始日は指定がない限り消印日の翌日となります。なお、消印日の翌日から30日以内で効力開始日を設定することが可能です。主たる被共済者ご契約いただける主たる被共済者（主にお車を使用・管理する方）の範囲は次の 1∼5に該当する方です。 1.契約者（組合員本人） 2.契約者の配偶者（内縁の配偶者含む） 3.契約者および配偶者の別居の未婚の子 4.契約者および配偶者の同居の親族 5.契約者の扶養関係の親族 27 12 28 28 44 101-0063 6 1 15 15 0 4 03-2222-2222 トウキョウトチヨダクカンダアワジチョウ東京都千代田区神田淡路町2-101 175 43 7 10 お支払い方法初回掛金は、月払い契約の場合は3カ月分を、年払い契約の場合は1年分を共済期間開始日に属する月の翌月20日に、指定の金融機関口座より引落しさせていただきます。 1 2 3 4 5 6 7 ※月払い契約の年間掛金合計は、年払い掛金に5 ％の手数料を加えさせていただいた金額となります。 ※引落日が休業日の場合は、翌営業日の引落しとなります。 2枚目の「ご契約締結にあたっての告知欄」もご記入のうえ、ご投函ください。 1 2 3 4 （印 - - 1 2 3 ）要返送（印 - - ）要返送電気通信産業労働者共済生活協同組合（電通共済生協）では、組合員・契約者の皆様からご信頼をいただけるよう、個人情報の取り扱いについて、「個人情報の保護に関する法律」およびその他の関連法令を遵守するとともに、日本共済協会の「共済事業における個人情報保護のための取扱指針」に準拠し適切に行ないます。個人情報の適切な取り扱いのため、年１回以上の監査と見直しを行ない、継続的改善に努めます。定期的な監査以外にも、不備を見つけた場合には迅速に対応します。電通共済生協ホームページ（http://www.dentsu-kyosai.or.jp）をご覧ください。