変更申込書 PDF（PDF:327KB） - 一般財団法人自動車検査登録情報協会

Ver. 1.5
自動車検査登録情報提供サービス変更申込書（個人・法人用）
契約者／管理者／請求書送付先情報変更用
（西暦）
申込日
一般財団法人自動車検査登録情報協会行
年
月
日
自動車検査登録情報提供サービスの契約者内容の変更を
「一般財団法人自動車検査登録情報協会自動車検査登録情報提供サー
ビス利用規約」に基づき、必要な書類を添えて申込みます。
・ユーザーID（契約者ID）と変更希望日をご記入ください。（実際の変更日は、自検協側で処理を終えた日となることがあります。）
ユーザーID
（契約者 ID）
（西暦）
変更希望日
年
月
日
・変更通知書の発行について、ご意向を□に×をご記入下さい。
変更通知書
希望する（有料：540 円税込み）
希望しない（無料）
(注) 1 変更通知書においては、
「請求書送付先」情報は通知されませんので、ご注意ください。
2 ご記入が無い場合は「希望しない（無料）」を選択したものとみなします。
・変更される場合、以下に法人又は団体情報をご記入ください。
（変更される箇所のみのご記入で結構です。
）
名称
法人又は団体情報
代表者氏名
代表者役職
〒
－
所在地
－
電話番号
－
・変更される場合、以下に管理者又は利用者情報をご記入ください。
（変更される箇所のみのご記入で結構です。
）なお、自動車検査登録情報提
供システムへ本変更内容の反映後に、変更通知書を希望する者へ送付する「登録内容変更通知書」の宛先となります。
業態
部署
管理者又は利用者情報
役職
印
氏名
〒
－
住所
電話番号
－
－
ＦＡＸ
－
－
メール
アドレス
(注) 1 太枠欄のご記入・押印は必須です（管理者印は個人印で可）。
2 本申込書の申込者は「管理者又は利用者様」となります。
3 個人利用者の場合、「改姓・改名」以外の氏名変更は新規申込が必要となります。
変更申込書（契約者／管理者／請求書送付先情報変更）
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Ver. 1.5
・法人が利用する閲覧サービスにおいてＩＤ数の追加を希望される場合は、追加するＩＤ数をご記入ください。
追加
追加ＩＤ数：
個（有料：追加ＩＤ数×108 円税込み）
・変更される場合、以下に請求書送付先情報をご記入ください。
（変更される箇所のみのご記入で結構です。
）
上記「管理者又は利用者情報」欄に同じ場合は、左の□に×をご記入ください、その場合は下欄の記入は不要です。
（但し、個人名が不
要な場合は「氏名の記載不要」の□にも×を記入してください。
）
。
名称
請求書送付先
部署
氏名
住所
電話
（氏名の記載不要
〒
）
－
－
－
－
ＦＡＸ
－
(注) 名称、部署、氏名欄のご記入内容が請求書の宛名となります。
本申込書において右記の変更を行う場合、
下表の証明書等の書類添付が必要となります。
法人の場合
個人の場合
「法人又は団体情報欄」に記載の名称・所在地
「管理者又は利用者情報欄」に記載の氏名・住所
本申込書に添付していただく証明書等の書類法人又は団体…１点／個人…２点（下表参照）
法人又は団体の場合
【必要書類１点】
申込者
／点数
必要
書類
個人の場合※
【必要書類計２点】
下記、いずれか１点
名称・所在地の新旧が確認できる
発行後３カ月以内の原本
①現在事項全部証明書
②履歴事項全部証明書
※①②ともに一部証明書でも可
必須（１点）
下記、いずれか１点
氏名・住所の新旧が確認できる氏名・住所の確認ができる有効期間内のもの
発行後３カ月以内の原本
［両面の写し］
①住民票
①運転免許証
※個人番号（マイナンバー）
②健康保険の被保険者証（住所記載必須）
の記載のないもの
③在留カード
④特別永住者証明書
⑤住民基本台帳カード（住所記載必須）
［個人番号の記載がない表面のみの写し］
⑥個人番号（マイナンバー）カード
※行政書士の資格を有する方が個人として行政書士業務の遂行のため、本サービスをお申込みになる際は、
上記の 2 点に代えて行政書士証票の写し（この場合、
「住所」は事務所所在地となります。
）を添付して下さい。
《本申込書の送付先》
101-0032 東京都千代田区岩本町３－１１－６ＰＭＯ秋葉原７階
一般財団法人自動車検査登録情報協会
情報事業部情報提供課（変更申込）宛
[以下、自検協使用欄]
保管
承認
確認④
確認③
確認②
システム設定
確認①
受付
変更申込書（契約者／管理者／請求書送付先情報変更）
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