（様式第１号）
受
整理番号：
付
平成
年
月
日
平成２７年度自殺予防啓発スポット広告放送業務（３月分）委託参加申込書
平成
岡山県知事 伊原木
隆太
年
月
日
殿
応募者
所在地
法人（団体名）
代表者氏名
印
連絡責任者氏名
電話番号：
ＦＡＸ番号：
電子メール：
平成２８年１月１４日付け健第１２７７号で公告のあった平成２７年度自殺予防啓発
スポット広告放送業務（３月分）の公募型コンペに参加したいので、関係書類を添えて
申し込みます。
なお、公募に参加できる者の資格を満たしていること、添付書類のすべての記載事項
は、事実と相違ないこと及び公告・仕様書等、公募に係るすべての条件を十分理解し、
承知の上であることを誓約します。
（提出書類）
１
誓約書（様式第２号）
２
応募団体概要書（様式第３号）
３
定款、会則、規約等
４
役職員名簿
５
直近１年間の事業報告書、収支計算書及び財産目録
６
事業企画書
７
見積書
８
過去５年間の同種又は類似事業の受託実績
９
本業務に係る執行体制及び配置予定者
注：「受付」欄は記入しないこと