様式第1号(第4条、第8条関係) 日常生活用具給付申請書年諫早市長日様 (申請者)〒( ― 住所氏名対象者との続柄( 下記により、日常生活用具の給付を申請します。 □申請者に同じ氏名住月男・女生年月日 □申請者に同じ所対個人番象身体障害者手帳番号 ) 印 ) 年月日( 歳) 電話番号号県第号年障害等級施設入所者障害名月日交付種有・級無疾患名症状氏世帯の状況名続柄生年月日市町村民税課税状況 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 収入額市町村民税 (所得割)額個人番号課税非課税課税非課税課税非課税課税非課税課税非課税 (ストマ) 1 被保護世帯・支援給付受給世帯・市町村民税非課税世帯 2 市町村民税所得割33,000円未満の世帯所得割額合計 3 市町村民税所得割235,000円未満の世帯所得区分 4 市町村民税所得割235,000円以上の世帯円 (ストマ以外) 1 被保護世帯・支援給付受給世帯・市町村民税非課税世帯 2 市町村民税課税世帯 1 自宅 1 和式住浴便 1 和式 2 借家 2 洋式 2 洋式現在の住まいの状況宅槽器 3 携帯用 (貸主の諾否) 3 なし 1 車いす使用現在の入 1 他人の介助が必要排 1 他人の介助を必要移 2 他人の介助を必要 2 清拭のみ介護の 2 便器(携帯用)使用 3 入浴、清拭ともにしていない (一部・全部) 便 3 自分でできる動状況浴 4 自分でできる 3 自分でできる給付を受けたい希望する形式用具の名称規模等日常生活動作の状況その他の状況 (入浴・排便・移動・その他該当する動作に○) 1 コミュニケーションが容易になる給付後の 1 自力でできるようになる 2 情報入手が容易になる 2 一部介助でできるようになる 3 (在宅生活・独居)が可能になる介護の 3 給付しても全介助 4 その他( ) 状況 4 給付しても一部介助 5 その他( ) 備考日常生活用具の支給申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。本人氏名