【福祉用具購入支給申請に必要な書類の記入例】居宅介護介護保険介護予防福祉用具購入費支給申請書被フリガナタカマツハナコ氏高松花子名保生年月日険負担割合者住所昭和３年保険者番号３７２０１１マイナンバーを記入して被保険者番号１２３４５６７８９０ください。２月１日１個人番号３３３３４４４４５５５５割〒７６０－８５７１高松市番町１丁目８―１５受領委任払いの場合は、 10 割の金電話番号額と１０８７‐８３９‐２３２６割の金額（１円未満の端数福祉用具名（種目名及び商品名）シャワーチェア製造事業者名及び販売事業者名購入は切り上げ）を記入してください。金額１５，０００円マロン化成／□□(株) 用具ごとに製造事業者名及び販売事業所名を記入してください。購入日平成２８年１月１２日円年月日円年月日福祉用具を必要下肢筋力低下のため、入浴時の身体安定のためにシャワーチェアが必要とする理由（宛先）高松市長個々の用具ごとに記上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。入してください。平成２８年申請者住所氏名１月２０日高松市番町１丁目８―１５高松高松花子電話番号 087-839-2326 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を次の支払方法により処理してください。 □ 償還払い（口座振替） □ 受領委任払い（口座振替） ○○ 銀行農協信用金庫組合支払方法口依頼欄座金融機関コード振替１２３４先注 △△ 本店支店出張所店舗コード９９９フリガナタカマツハナコ口座名義人高松花子種目口座番号者の口座に振り１普被通保預険金込みます険者以外２当座預金。被０保１２３４５６の方への振込みは委任状が必要になります。 (1) この申請書の裏面に、領収証及び当該福祉用具のパンフレット等を添付してください。 (2) 「福祉用具を必要とする理由」欄は、個々の用具ごとに記載してください。欄に記載しきれないときは、裏面に記載してください。 (3) 受領委任払いによる場合は、所定の委任状を添付してください。別記様式（第４条関係）平成２８年１月２０日（宛先）高松市申請書と同じ印鑑を押印すること。長申出者（委任者）住所氏高松市番町一丁目８番１５号名高松高松花子㊞居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状私は、次の者に平成２８年１月２０日の申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を委任します。受任者住所高松市△△町１２３番地氏名（有）○△商会代表取締役三角丸男者表会○ 代之印代△ 者印表商（法人にあっては、その名称および代表者の氏名）電話番号（受領委任払い用）【申請者が本人と違う場合や償還払いの口座名義人が本人と違う場合は委任状が必要になります】委任申請書と同じ印鑑を押印すること。状使用印鑑委任住所高松市番町１－８－１５氏名高松高松者花子使用印鑑住受任所高松市番町１－８－１５丸高男松者氏名高松丸男同姓の場合は、委任者と違う印鑑を使用すること。介護保険 □居宅介護・介護予防サービス費等 □居宅介護・介護予防福祉用具購入費 □居宅介護・介護予防住宅改修費 □負担限度額・特定負担限度額差額 □高額介護サービス費・高額介護予防サービス費 □その他（）委任事項合算関係 □高額医療合算介護サービス費・高額医療合算介護予防サービス費高額介護合算療養費上記委任事項の委任日平成あて先高高 □申請２８年松松市 □受領１月市会にかかる権限２０日長計管理者 ※一枚の委任状で委任できる事項は、一項目です。 ※現金払の場合、受任者の印鑑は領収の際に使用する印鑑を使用してください。償還払いの場合は、販売金額全額。受領委任払いの場合は、１割負担額（１円未満の端数は切り上げ）＋対象外の金額の合計金額。