【住宅改修費支給申請に必要な書類の記入例】居宅介護介護保険介護予防住宅改修費支給申請書フリガナ被保険氏名タカマツハナコ保険者番号３７２０１１高松花子被保険者番号１２３４５６７８９０生年月日昭和１２年１月 2日者住所住宅の所有者個人番号１割負担割合 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 〒７６０‐８５７１高松市番町一丁目８番１５号マイナンバーを記入してください。電話番号８３９‐２３２６本人との関係（家主）介護一郎改修の内容・箇所及 ①手すりび規模 ②段差解消改修費用見積額業者名㈲△○工務店着工予定日平成２８年１月２０日完成予定日平成２８年１月３１日４９５，０００円（宛先）高松市長上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。平成２８年１月１２日申請者住所高松市番町一丁目８番１５号電話番号８３９‐２３２６高松花子氏名高松居宅介護（介護予防）住宅改修費を次の支払方法により処理してください。被保険者の口座に振り込む場合は償還払い。工事施工業者に振り込む場合は受領委任払いをお選びください。 □ 償還払い（口座振替） □ 受領委任払い（口座振替）銀行農協信用金庫組合 ○○ 支払方法口依頼欄座振替先 △△ 店舗コード金融機関コード７１１１本店支店出張所３３３種目１普通預金２当座預金口座番号５５５５５５５フリガナユ）サンカクマルコウムテン口座名義人㈲△○工務店代表取締役三角丸男注次の書類を添付してください。 (1) 住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類（介護支援専門員等が作成したもの） (2) 工事費見積書及び住宅改修の内容が確認できる書類 (3) 受領委任払いによる場合は、所定の委任状 (4) 改修を行う住宅の所有者が支給申請に係る被保険者でない場合は、所有者の承諾書住宅改修に係る承諾書平成２８年１月１２日（被保険者）住所高松市番町一丁目８番１５号氏名高松花子私は、上記の者が介護保険法に基づく住宅改修を行うために、次の建物について住宅改修を行うことを承諾します。記（建物所有者） ○ 建物の所在地 ○ 建物の規模高松市番木町造一丁目８２階建番１５号番地１００㎡被保険者と同姓の ○ 建物の所有者住所高松市番町一丁目８番１２号場合でも、違う印鑑を押印すること。氏名介護一郎介護印別記様式（第４条関係）平成２８年１月１２日（宛先）高松市長申請書と同じ印鑑を押印すること。申出者（委任者）住氏所高松市番町一丁目８番１５号高松名高松花子印居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状私は、次の者に平成２８年１月１２日の申請に係る居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する権限を委任します。受任者住所高松市△△町１２３番地氏名（有）△○工務店代表取締役三角丸男代表者印者之印務店代表㈲ △ ○ 工（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）電話番号０８７‐８３９‐２３３７（受領委任払い用）【申請者が本人と違う場合や償還払いの口座名義人が本人と違う場合は委任状が必要になります】委任状申請書と同じ印鑑を押印すること。使用印鑑住所高松市番町１－８－１５高松委任者氏名高松花子使用印鑑住所高松市番町１－８－１５丸高男松受任者氏名高松丸男同姓の場合は、委任者と違う印鑑を使用すること。介護保険 □居宅介護・介護予防サービス費等 □居宅介護・介護予防福祉用具購入費 □居宅介護・介護予防住宅改修費 □負担限度額・特定負担限度額差額 □高額介護サービス費・高額介護予防サービス費 □その他（）委任事項合算関係 □高額医療合算介護サービス費・高額医療合算介護予防サービス費高額介護合算療養費上記委任事項の □申請 □受領にかかる権限委任日平成２８年１月２０日あて先高松市長高松市会計管理者 ※一枚の委任状で委任できる事項は、一項目です。 ※現金払の場合、受任者の印鑑は領収の際に使用する印鑑を使用してください。