訪問介護の記入例（指定申請） 様式第１号（その１）（第２条関係） （訪問介護又は介護予防訪問介護の場合） ※受付番号 指定居宅サービス事業者 提出する日付を 記入してください 指定 申請書 指定介護予防サービス事業者 指定更新 平成 ２４ 年 ○月 ×日 登記事項証明書の内容と一致させてください （あて先）下 関 市 長 郵 便 番 号 ７５０－○○○○ 主たる事務所 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ の 所 在 地 ふ り が な しゃかいふくしほうじん しものせきかい 名 称 社 会 福 祉 法 人 下 関 会 代表者の氏名 理事長 下関 太郎 印 （電 話 ０８３－２３１－○○○○ ） （ﾌｧｸｼﾐﾘ ０８３－２３１－○○○○ ） 法人名と代表者氏名の両方を記入してください 申 請 者 訪問介護に係る指定居宅サービス事業者 指定 下記のとおり の を受けたいの 介護予防訪問介護に係る指定介護予防サービス事業者 指定の更新 第70条第１項 第70条の2第4項において準用する同法第70条第1項 で、介護保険法 第115条の2第1項 第115条の10において準用する同法第70条の2第4項において準用する同法第115条の2第1項 の規定により、関係書類を添えて申請します。 登記事項証明書の内容と一致させてください 代 表 者 事 業 所 管 理 者 職 名 理事長 記 ふりがな しものせき たろう 氏 名 下 関 太 郎 生年月日 Ｓ○○年○月○日 （郵便番号 ７５０－○○○○ ） 住 所 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ ０８３－２３１－○○○○ ） （電話 ふりがな 名 称 へるぱーすてーしょんしものせき ヘルパーステーション下関 運営規程の内容と一致させてください 運営規程の内容と一致させてください （郵便番号 ７５０－○○○○ ） 所 在 地 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ ０８３－２３１－○○○○ ） （ﾌｧｸｼﾐﾘ （電話 しものせきいちろう 氏 名 下 関 一 郎 Ｓ○○年○月○日 生年月日 兼 務 の 概 要 サービス 提供責任者 住 所 申請に係る事業所で兼務する場合 同一敷地内にある他の事業所等で 兼務する場合 ふりがな しものせきいちろう 氏 名 下 関 一 郎 生年月日 Ｓ○○年○月○日 ふりがな 氏 名 生年月日 事 業 に 係 る 訪問介護員等の員数 現に受けている指定の有効期間満了日 兼務する他の職種 サービス提供責任者 事業所等の名称 兼務する職種 （郵便番号 ７５０－○○○○ 住 所 下 関 市 菊 川 町 ○ － ○ 添付資料の勤務形態一覧表で 管理者が訪問介護員と兼 しものせきはなこ （郵便番号 ７５３－○○○○ ） 計算した結果と一致させてくださ 住 所 下 関 花 子 山 口 市 滝 町 ○ － ○ 務の場合は必ず兼務の欄 い に計上されます Ｓ○○年○月○日 常 勤 専 従 兼 務 ２ 事業の開始の予定年月日 ０８３－２３１－○○○○ ) ７５０－○○○○ ） 下 関 市 菊 川 町 ○ － ○ （郵便番号 ふりがな 人 ２ 人 平成 ２４ 年 平成 年 非 常 勤 専 従 兼 務 常勤換算後の員数 ８ 人 ○ 月 ×日 月 日 人 ７．５ 人 居宅介護支援の記入例（更新申請） 様式第２号（第２条関係） 提出する日付を記 入してください ※受付番号 指定 指定居宅介護支援事業者 申請書 指定更新 平成２４ 年 ○月 ×日 登記事項証明書の内容と一致させてください （あて先）下 関 市 長 法人名と代表者氏名の両方を記 入してください 申 請 者 郵 便 番 号 ７５０－○○○○ 主たる事務所 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ の 所 在 地 ふ り が な しゃかいふくしほうじん しものせきかい 名 称 社 会 福 祉 法 人 下 関 会 代表者の氏名 理事長 下関 太郎 印 （電 話 ０８３－２３１－○○○○ ） （ﾌｧｸｼﾐﾘ ０８３－２３１－○○○○ ） 指定 第７９条第１項 下記のとおり指定居宅介護支援事業者の を受けたいので、介護保険法 指定の更新 第７９条の２第１項 の規定により、関係書類を添えて申請します。 登記事項証明書の内容と一致させてください 代 表 者 職 名 記 ふりがな 氏 名 理事長 しものせき たろう 下 関 太 郎 生年月日 Ｓ○○年○月○日 （郵便番号 ７５０－○○○○ ） 住 所 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ ０８３－２３１－○○○○ ） （電話 事 業 所 ふりがな 名 称 しゃかいふくしほうじん しものせきかい 運営規程の内容と一致させてください 社 会 福 祉 法 人 下 関 会 （郵便番号 ７５０－○○○○ ） 所 在 地 下 関 市 南 部 町 ○ － ○ ０８３－２３１－○○○○ ） （ﾌｧｸｼﾐﾘ ０８３－２３１－○○○○ ） （郵便番号 ７５０－○○○○ ） しものせきじろう 住 所 下 関 二 郎 下 関 市 菊 川 町 ○ － ○ （電話 管 理 者 ふりがな 氏 名 生年月日 兼 務 の Ｓ○○年○月○日 申請に係る事業所で兼務する場合 兼務する他の職種 介護支援専門員 事業所等の名称 管理者が介護支援専門員と兼務 兼務する職種 の場合には必ず兼務の欄に計上 事 業 の 開 始 時 の １ 日 当 た り の 利 用 者 の されます 推 定 数 概 要 同一敷地内にある他の事業所等で 兼務する場合 常 勤 事 業 に 係 る 介護支援専門員の員数 事業の開始の予定年月日 現に受けている指定の有効期間満了日 専 従 １ 人 平成 ６０ 人 非 常 勤 兼 務 １ 専 従 年 人 月 １ 日 平成 ２４ 年 ○ 月 × 日 兼 務 人 人
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