様式第１号（第５条関係）景観計画区域内行為届出書年南箕輪村長月日様住所連絡先氏名㊞法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名景観法第 16 条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。南箕輪村景観計画区域内行為の場所景観計画地域区分（面）景観計画地域区分（軸）建築推奨地区（南原区） □山地・森林 □河川 □田園 □段丘用途区分模 □沿道外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）積㎡積㎡さｍ外観変更面積㎡特定外観意匠面積㎡延規 □商工業新築・増築・改築・移転建物 □住居築べ面床面高種類・用途行為の種類区工作分新築・増築・改築・移転外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）築物規模種類目的土地の形質の変更造面積㎡高さｍ長さｍ特定外観意匠面積㎡法第 16 条第１項第３号・政令第４条第１号面積規模㎡法面又は擁壁の高さ高さｍ及び長さ長さｍ屋外における物件の堆積行為の期間種類規模着手予定日年月面積㎡高さｍ日完了予定日年月日設計又は施工方法良好な景観形成のために特に配慮した事項〒住所（電話設計者等氏）名（代理者）（備考）１氏名（法人にあっては、代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。２行為の種類欄は、該当する部分のみ記入してください。