様式第1号(第5条関係) 景観計画区域内行為届出書 年 南箕輪村長 月 日 様 住 所 連 絡 先 氏 名 ㊞ 法人にあっては、主たる事務所の 所在地及び名称並びに代表者の氏名 景観法第 16 条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。 南箕輪村 景観計画区域内 行為の場所 景観計画地域区分 (面) 景観計画地域区分 (軸) 建 築 推奨地区(南原区) □山地・森林 □河川 □田園 □段丘 用 途 区 分 模 □沿道 外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) 積 ㎡ 積 ㎡ さ m 外 観 変 更 面 積 ㎡ 特定外観意匠面積 ㎡ 延 規 □商工業 新築・増築・改築・移転 建 物 □住居 築 べ 面 床 面 高 種類・用途 行為の種類 区 工 作 分 新築・増築・改築・移転 外観の変更(修繕・模様替・色彩変更) 築 物 規 模 種 類 目 的 土地の形質の変更 造 面 積 ㎡ 高 さ m 長 さ m 特定外観意匠面積 ㎡ 法第 16 条第1項第3号・政令第4条第1号 面積 規 模 ㎡ 法面又は擁壁の高さ 高さ m 及び長さ 長さ m 屋外における物件 の堆積 行為の期間 種 類 規 模 着手予定日 年 月 面 積 ㎡ 高 さ m 日 完了予定日 年 月 日 設計又は 施工方法 良好な景観形成の ために特に配慮し た事項 〒 住 所 (電話 設計者等 氏 ) 名 (代理者) (備考) 1 氏名(法人にあっては、代表者の氏名)を自署する場合においては、押印を省略すること ができます。 2 行為の種類欄は、該当する部分のみ記入してください。
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