別記様式第１号（第３条関係）（表）景観計画区域内行為届出書年月日（宛先）栃木市長届出者住所氏名印 ○ 電話番号法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名景観法第１６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。行為の場所景観計画上 □ の区分 □ 行為の期間着手予定日景観形成重点地区その他の景観計画区域年月日完了予定日年月日用途 □建築物行為の種類 □工作物行為区分種類用途行為区分 □開発行為景観形成のために特に配慮した事項その他の参考事項届出の内容住所に係る照会氏名先電話番号 □新築 □増築 □改築 □移転 □外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）用途 □新築 □増築 □改築 □移転 □外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）区分敷地面積建築面積延床面積高さ屋仕上材料行色彩建築物根面為積外仕上材料の観外色彩壁施等面積工構造内築造面積高さ容仕上材料工作物外観色彩開発行為構造目面的積（裏）届出部分既存部分合計㎡㎡ ⅿ ㎡㎡ｍ㎡㎡ｍ㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡ｍ㎡ｍ㎡ｍ㎡備考１行為の場所、行為の種類及び行為の区分の欄は、□印にレ点を付けてください。２その他の参考事項欄には、この届出に係る行為が他の法令により行政庁の許認可を要する場合にその旨を記入するなど、参考となる事項を記入してください。３届出の内容に係る照会先欄には、届出者以外の者（設計者、工事施工者等）へ照会を希望する場合に記入してください。４仕上材料欄には、表面仕上げの材料名を詳しく記入してください。（例：日本瓦、小口タイル、波型スレート等）５色彩欄には、主たる部分の色について、できる限り日本工業規格に従いマンセル値を記入してください。（例：濃い茶色（５ＹＲ３/３）、薄い灰色（Ｎ８）、淡い緑色（１０Ｇ６/２））建築物については、その色彩に係る部分の面積を合わせて記入してください。６構造の欄には、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。７工作物の高さ欄には、当該工作物の高さを記入してください。なお、建築物と一体となって設置される工作物については、括弧書きで地盤面から当該工作物の上端までの高さも併せて記入してください。８この届出書には、景観法及び栃木市景観条例に規定する図書を添付してください。９各欄に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。