契約変更申込書兼解約届 の 記入例 変更区分および現在のご契約情報とご契約者（組合員）情報をご記入し押印してください。 契約変更は現契約に対する変更箇所のみご記入ください。 消印の翌日が、効力開始日となります（消印日の翌日以降、30日以内で指定が可能）。 下記の申込書記入例は、車両入替および車両入替と同時に車両損害補償を付帯する場合です。 解約の場合は、「解約」 に○印をつけてくださ い。解約と同時に契約 中断を希望する場合は 下段の「解約（契約中 断）」に○印を付けて ください。 解約日は消印日となり ます。消印日以降 30 日以内で指定ができま す。解約日を指定する 場合は、ご契約者欄の 「効力開始日」を記入 してください。 999999999 品川 500 あ 1111 消印日以降、30 日以 内で効力の指定ができ ます。 車両共済金の設定を標準価 格以外を設定する場合には、 マイカー共済コールセンタ までご連絡ください。 必ず押印してください。 車両入替の場合は、本 申込書と合わせ、 「車 検証のコピー」を必ず 添付してください。 お支払い方法が「郵便払込 み（郵便振替）」の方で返金 が出る場合は返金先金融機 関を記入してください。 品川 530 2222 ×× 銀行 ×× 支店 普通 1111111 デンツウ タロウ 返金が発生する契約変更の 例 ・年齢条件「全年齢」→ 「35 歳以上補償」 ・車両共済の取り外し
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