LEXUS 大学別直前ゼミ 申込書 レクサス教育センター 医学部受験予備校 〒150-0031 東京都渋谷区桜丘町 23-21 申込日：2016 年 月 日 渋谷区文化総合センター大和田８Ｆ TEL 03(3477)1306 FAX 03(3477)5217 ふりがな 氏名 本 人 〒（ － ） 住所・ 電話番号 TEL （ ） 印 ○ 氏名 保 護 者 住所・ 電話番号 〒（ － ） (上記と異なる場合) 在籍／出身校 学年／卒業年 TEL （ （ ）立（ 第 ） ）高校 学年 ／ 年卒 大学別直前ゼミ（履修希望コースに○） 埼玉医科大学後期 理科選択（選択科目に○）： 化学 生物 物理 昭和大学医学部Ⅱ期 理科選択（選択科目に○）： 化学 生物 物理 藤田保健衛生大学後期 理科選択（選択科目に○）： 化学 生物 物理 マンツーマン ご希望の日程（ 月 日 ～ 英語（ 時間） 数学（ 時間） 化学（ 時間） 生物（ 時間） 月 物理（ ≪ご質問・ご要望等≫ ※ お申込みは、ＦＡＸまたは郵送でも結構です。 ※ 各講座ともお申込み後のキャンセル・返金等はできませんので、ご了承下さい。 ※ 定員になり次第締め切りますので、ご了承下さい。 日） 時間）
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