2015 『ミスみなみ』
『ミスあかな』
ふりがな
紹介者氏名
コンテスト申込書
連絡先
生年月日
ふりがな
氏
名
/
昭和
年
ミ ス み な み
ミスの希望
・
平成
ミ ス あ か な
月
日（歳）
・どちらでもよい
いずれかに○を印をして下さい。
〒
住所
※棟番号、部屋番号までご記入下さい
携帯番号：
（
）
連絡先
メールアドレス：
勤務先または学校名・学年
職業等
趣味・特技
免許・資格
（自己ＰＲをご記入下さい。）
応募の動機
（栗橋地区や久喜市の好きな所をご記入下さい。）
【審査のポイントとして、この欄の記入が重要になります】
コンテスト
を知った方
法
（１）ＨＰ
（４）
（２）ポスター
（３）ちらし
その他（
※必要事項をご記入の上、写真２枚を添えてご応募下さい。
※応募締切２０１５年７月１５日（水）まで。
）
【複数可】
【○印をして下さい】