野沢温泉村 地方創生総合戦略策定員会 公募委員応募用紙
提出日：平成 27 年
ふりがな
男
明治・大正
年
昭和・平成
〒（
住所
）－（
月
・ 女
日（
電話番号
歳）
）
野沢温泉村大字
（行政区：
連絡先
日
性 別
氏 名
生年月日
月
）
自宅
携帯
－
－
FAX 番号
E-mail
職業
※書き方は自由です。
応募の動機
(過去に公的な会議の委員をされたことがありましたらご記入ください。)
経験
その他
特記事項
※裏面に、「野沢温泉村の人口増加に向けて」と題し、あなた自身の提案や、
意見等を 400 字以内でお書きください。
「野沢温泉村の人口増加に向けて」
氏名
（
「野沢温泉村の人口増加に向けて」と題し、あなた自身の提案や意見等を 400 字以内でお書
きください。
）
【締切：５月 15 日（金）必着】