記 介護保険 入 ① 認定調査先が住民登録地 と同じ場合は、「同上」とご 記入ください。 例 ※入院中・施設に入所中の方 や、住民登録地以外の場所に 滞在している場合には調査先 住所（及び病院・施設名）・ 電話番号を記入してください。 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （宛先）中 央 区 長 様 次のとおり申請します。 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者番号 ふ 被 り が な 険 連絡先氏名 ○ ○ ○ 前回の要介護 認定の結果等 要介護状態区分 1 2 3 4 5 ○○○○－○○○○ 電話番号 ○○○○－○○○○ 電話番号 ○○○○－○○○○ 要支援状態区分 1 介護保険施設の 名称等・所在地 医療機関等の 名称等・所在地 ④ 医療機関等の 名称等・所在地 称 住 所 代 年 月 日～ 年 期間 月 日 年 月 日～ 年 期間 月 日 年 月 日～ 年 期間 月 日 年 月 日～ 年 月 日 主 治 医 印 ⑤ 〒 電話番号 主治医の氏名 所 在 地 ○ ○ ○ ○ 〒 医療機関名 ⑥ ○ ○ 病 院 電話番号 ③ 区分変更申請の理 由をご記入ください。 ④ 該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設) 名 日中に連絡を取ること が可能な方の氏名と連絡先を 記入してください。訪問調査 の日程について等のご連絡を させていただきます。 2 期間 介護保険施設の 名称等・所在地 有・無 者 ② ○ 電話番号 ③ 過去６月間 の介護保険 施設・医療 機関等入院 入所の有無 行 明・大・昭 0 0年 0 0月 0 0日 男 ・ 女 平成○○年○○月○○日 から 平成○○年○○月○○日 まで 有効期間 変更申請の 由 者理 出 日 ② 生 年 月 日 性 別 ① 調査先住所 *要介護･要支援更 新認定の場合のみ 提 月 104-8404 所 中央区築地１丁目１番１号 住 保 年 個人番号 ちゅうおう はなこ 中央 花子 氏名 平成 申請年月日 ○○○○－○○○○ 左欄「有」に○を付けた 方は、申請日より６カ月前ま での入所施設・入院先の病院 名・所在地及び期間（退院・ 退所予定がある場合は予定 日）を記入してください。 ⑤ 本人またはご家族が申 請する場合は記入の必要はあ りません。 ※地域包括支援センター・指 定居宅介護支援事業者または 介護保険施設が申請を代行す る場合のみ記入・押印をして ください。 ２号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入 ⑥ 特 定 疾 病 名 ⑦ 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 医療保険者番号 資格取得年月日 年 月 日 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認 定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、中央区から地域包括支援 センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載 した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 区 処 理 欄 課 長 係 長 入 力 受 付 本人氏名 ⑧ ⑧ 中央 花子 上記の文章を読み、同 意される場合は署名（被保 険者氏名）してください。 かかりつけ医の氏名・ 医療機関名・所在地は正確に ご記入ください。 ※この欄に記入されている病 院宛に、主治医意見書の作成 を区から依頼します。 ⑦ ６４歳以下の方は、必ず 記入してください （６４歳以下の方は、申請時 に健康保険証が必要です。）
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![要介護認定要支援認定申請書 [61KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007220705_1-e97e49bae94e6812dd12951ee726d67e-250x500.png)
