（様式第１号） 平成 年 月 日提出 経営技術診断等専門家登録申請書 （個人用） ホームページの公開・非公開 について 公益財団法人神戸市産業振興財団 理事長 あて 経営技術診断等専門家派遣事業の専門家登録を次のとおり申請します。 記載内容については、事実と相違ありません。また、記載内容について、公開を希望しない部分を除き、 専門家派遣希望企業等に公開することは差し支えありません。 ふりがな 公開 氏名 ※ ※ 〒 県 昭 ・ 平 非公開 年 月 公開 満 才 ※生年月日 年齢 日 ☆ 携帯電話 （公開 ・ 非公開） 非公開 【本人写真】 このテキストボックス 自宅 住所 （自宅関連情報（住所・電話・ＦＡＸ）は非公開。ただし「勤務先」と同一の場合は「勤務先」として公開対象。） に顔写真データ ※(ただし勤務先と同一の場合は勤務先として公開対象) ※ (jpeg)を「図からファイ 電話 ＦＡＸ （公開 ・ 非公開） ルを挿入」メニューで ☆ ☆ （公開 ・ 非公開） ☆ 名称 設立年月日 平成 年 月 日 挿入してください。 （公開 ・ 非公開） ☆ 〒 住所 県 市 勤務先 ☆ （公開 ・ 非公開） ☆ （公開 ・ 非公開） ☆ 電話 ＵＲＬ 業務 （公開 ・ 非公開） ☆ （公開 ・ 非公開） ☆ 内容 ＦＡＸ E-mail 名称(該当するものに○を記入してください) 認定機関 取得年月 市 公開 公開・非公開の選択可能 □中小企業診断士(商業・工業・情報・区分なし) 昭 ・ 平 年 月 □技術士( 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 ) 昭 ・ 平 年 月 ( ) 昭 ・ 平 年 月 ( ) 昭 ・ 平 年 月 ( ) 昭 ・ 平 年 月 ) 資格 □税理士 ・ □社会保険労務士 免許 □その他( 公開 ※印は非公開 ☆印は公開・非公開の選択項目(公開・非公開のいずれかに○印) その他は公開 ただし公開・非公開に関わらず全項目を記入ください。 特に非公開選択項目において、電話もしくはE-mailのどちらかを必ず公開に○印を記入してください。 業界分野 (大分類) 業界 ・ 専門 分野 業界分野 (中分類) 専門分野 専門とする内容 (50文字程度) 公開 業界分野については、「日本標準産業分類」からお選びください。 参考 : 「日本標準産業分類」 http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/19-3-1.htm 専門分野については、次の①～⑭の項目から選んでください。 ①経営計画・事業戦略等 ④生産 ⑦情報 ⑩技術 ⑬省エネ・新エネ ②販売 ⑤商品開発 ⑧ISO ⑪創業・ベンチャー ⑭その他 ③財務 ⑥労務 ⑨店舗設計 ⑫商店街活性化 複数の分野を登録される際には、特に得意な分野について２つまでをお選びください。 パッケージプラン 業界分野(大分類) 業界分野(中分類) 専門分野 該当支援事業名 (該当するものに○を記入してください) 経営革新支援事業 「食の神戸」起業家等支援事業 省ｴﾈﾙｷﾞｰ・新ｴﾈﾙｷﾞｰ推進化支援事業 指導プラン 回数 ISO企画認証取得支援事業 商業まちづくり等支援事業 支援項目 製造業ﾈｯﾄﾜｰｸ活動等支援事業 具体的内容 １回目 公開 ２回目 ３回目 ４回目 ５回目 指導効果・ポイント等 業界分野(大分類) 業界分野(中分類) 専門分野 該当支援事業名 (該当するものに○を記入してください) 経営革新支援事業 「食の神戸」起業家等支援事業 省ｴﾈﾙｷﾞｰ・新ｴﾈﾙｷﾞｰ推進化支援事業 指導プラン 回数 商業まちづくり等支援事業 支援項目 １回目 ISO企画認証取得支援事業 製造業ﾈｯﾄﾜｰｸ活動等支援事業 具体的内容 公開 ２回目 ３回目 ４回目 ５回目 指導効果・ポイント等 登録申請に当たって必ず、２つ以上のプランをご記入ください。 ※指導対象となる業界分野・専門分野をご記入ください。 支援回数は下記のとおりとなります。 ５回 １０回 ３０回 製造業ネットワーク活動等支援事業 ・ 商業まちづくり等支援事業(短期) 経営革新支援事業 /「食の神戸」起業家等支援事業 /ISO認証取得支援事業 /省ｴﾈﾙｷﾞｰ・新ｴﾈﾙｷﾞｰ推進化支援事業 商業まちづくり等支援事業(長期) ※記入欄は必要回数に応じて増減してください。 適宜コピーして記載ください。 自己PR (５００文字程度) 公開 年 月 学歴 年 学校名 卒業 ・ 中退 ・ 修了 等 月 年 月 自 年 月 職歴 学部 ・ 科 至 年 月 勤務先 ・ 地位等 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 具体的な担当業務内容 公開 活動内容 (直近３年間の実績について具体的にご記入ください) １．診断・助言等コンサルティングの実績 診断・助言 期間 依頼元 ｱﾄﾞﾊﾞｲｽの相手 市町村名 相手方業界(大分類) 相手方業界(中分類) 相手方業界(大分類) 相手方業界(中分類) 具体的な診断・助言の内容 1 診断・助言 期間 依頼元 具体的な診断・助言の内容 2 非公開 市町村名 ｱﾄﾞﾊﾞｲｽの相手 診断・助言 期間 依頼元 ｱﾄﾞﾊﾞｲｽの相手 市町村名 相手方業界(大分類) 相手方業界(中分類) ｱﾄﾞﾊﾞｲｽの相手 市町村名 相手方業界(大分類) 相手方業界(中分類) 相手方業界(大分類) 相手方業界(中分類) 具体的な診断・助言の内容 3 診断・助言 期間 依頼元 具体的な診断・助言の内容 非公開 4 診断・助言 期間 依頼元 ｱﾄﾞﾊﾞｲｽの相手 市町村名 具体的な診断・助言の内容 5 業界分野については、「日本標準産業分類」からお選びください。 参考 : 「日本標準産業分類」 http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/19-3-1.htm ２．講演 ・ 研修、調査 ・ 研究、執筆等の実績 講演・研修、調査・研 究、執筆等の別 実施年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 テーマ 具体的内容 公開 ３．中小企業支援に関わるその他の活動実績 (直近３年間) 活動期間 官公庁・支援機関名 活動内容 公開 例 : 中小企業支援機関における各種審査会・審議会の委員等 中小企業支援における官公庁・支援機関より委嘱された役職 １．専門家の登録を希望される動機をご記入ください。 (４００文字程度) 公開 ２．今までの活動の中でなぜ、クライアントに選ばれていると思いますか。ご自身の強み(経験・人的ネットワーク等)が 具体的にわかるようにご記入ください。 (４００文字程度) 公開 ３．中小企業の活性化に関するこれまでの支援・助言の経験を元に、中小企業支援に対するご自身の考えや専門家 として支援するに当たっての方針、戦略、抱負等を具体的にご記入ください。 (７００文字程度) 公開
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