ＧＮＦ第 2 回ゲシュタルト療法トレーニングコース（後期・応用編）第 4 期生申込書ＧＮＦ第２回ゲシュタルト療法トレーニングコース（2016.5～2017.4）第 4 期生に申し込みます。生年月日ふりがな氏名年月性別男日女〒住所携帯番号または、連絡がつく電話番号 TEL 連絡がつくメールアドレス（携帯電話など）＠ E-mail 添付ファイルが届くＰＣアドレス＠支払予定日一括受講料２０万円 7/29 までに振込を願いします。 ※分割の場合 7/29（金）までに５万円の入金をお願いします。 2016 年 12/22（木）までに合計２０万円のお支払いを完了させてください。支払予定日 ① 振込先 ② ③ ④ 西日本シティ銀行藤崎支店普通 3128365 福岡ゲシュタルト協会 ※領収書をご希望の方は、お知らせください。 ○ ゲシュタルトＷＳで、ワーカー（クライアント）を体験ことがある。（はい・いいえ） ○ ６０時間以上のゲシュタルトＷＳの経験がある。（はい・いいえ） ※６０時間のゲシュタルトＷＳの経験につて、裏面に詳しくご記入をお願いします。ゲシュタルトワークショップ参加経験 ※ ワークショップ名（講座名）・ファシリテーター名・時間数・主催をわかる範囲でお書きください。 ※「ファシリテーター名」と「時間数」は、なるべく記載をお願いします。１０時～１７時のゲシュタルトワークショップでは、経験時間を６時間と計算します。例）「１Ｄａｙゲシュタルトわーくしょっぷ」ファシリテーター？６時間主催ＧＮＦ「ゲシュタルトワークショップ」ファシリテーター中薗裕子１２時間主催カウンセラーズプレイス