武蔵野市立武蔵野プレイス抽選申込書
平成　年　月　日
公益財団法人武蔵野生涯学習振興事業団
申 請 者
住　所
氏　名
代表者
電　話
連絡担当者
住　所
氏　名
電
使用施設/設備
使用日
ワーキングデスク
H28.4.1
～
H29.3.31
話
使用時間
使用料金（円）
（基本料金）
24,000
24,000
内　容
年間使用登録会員
利用者番号
使用料合計
※市外から通勤・通学の方は下の欄も記入してください。
（内加算額）
24,000
（内減免額）
勤務先
学校名
所在地
TEL：　－　－
受付
事務処理欄
資格確認
1.在住 2.在勤　3.在学　4.近隣　5.特学
係
主任
決
裁
申請番号
係長
課長