第１１回「治療的乗馬」研究集会２０１６ 参加申込書 大会テーマ 一歩前へ：馬をパートナーとした心身の健康への取り組み（PartⅡ） ◆ 日 時：２０１６年２月２７日（土）・２８日（日） ◆ 会 場：国立オリンピック記念青少年総合センター センター棟４０１室 申込日： 年 お名前 月 日 男 ・ 女 〒 ご住所 電話番号 （携帯電話等、日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください） Fax 番号 メールアドレス （PC 用） ご職業 （学生の方は、大学名、学科名、学年をご記入ください） それぞれについて、該当するものに○をおつけください。 ＊研究集会参加予定： ２月２７・２８日の両日 ＊情報交換会（３，５００円）： 参加 ・ ２７日のみ ・ 不参加 ・ ２８日のみ （公財）ハーモニィセンター （一社）日本障害者乗馬協会 NPO 日本治療的乗馬協会 会員 一般 学生 NPO RDA Japan （初めて参加される方は、障害のある方々を対象とした乗馬活動のご経験の有無と内容についてお差し支えのな い範囲で具体的にお教えください。） ※ 記載事項をご確認の上、参加登録締切日（２０１６年２月１２日）までに 、 ０３－３４６９-７７１４ 宛に FAX で送信し、下記の口座に参加費の振り込みをお願い致します。 銀行名：三井住友銀行 新宿支店（２２１） 口座番号：普通預金 ４５９６７５０ 口座名：チリョウテキジョウバケンキュウシュウカイジッコウイインカイ ダイヒョウ タキサカシンイチ ※ お問い合わせは、事務局までメール [email protected] または上記 FAX にてお願い致します。 ※ 締め切り後も、会場の定員に達するまで参加申込みを受け付けますので、参加ご希望の方は、随時 事務局にお問い合わせください。
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