２０１６年度市民農園利用者募集申込書 □ 金森市民農園　３０㎡区画　□ 三輪緑山市民農園　３０㎡区画 □ 金森市民農園　４０㎡区画　□ 三輪緑山市民農園　４０㎡区画 □ 金森市民農園　２０㎡区画すべて確認し、 ※応募する市民農園の区画に、レ点をしてください（１つのみ選択）。レ点をつけてください。下記の項目を確認し、回答欄にレ点をつけた上で、ご応募ください。チェック項目回　答町田市にお住まいの方ですか（住民票がありますか）。はい現在、忠生市民農園を利用中ではありません。はい応募する市民農園の場所や施設について確認しましたか。はい応募する市民農園まで、徒歩・自転車・バイク等の、自動車以外の交通手段で通うことが可能ですか。はいおおよそ週に１回以上（夏季は週２回以上）農園に通うことが可能ですか。はい応募する市民農園の利用期間・利用料金について確認しましたか。はい利用される方の健康状態・体力・自由になる時間について十分に検討されましたか。はい今後の予定（１３ページ）をよくお読みいただき、ご了解いただけましたか。はい町田市市民農園利用条例・町田市市民農園条例施行規則・市民農園利用規約をよくお読みになりましたか。はい市民農園利用者規約及び、下記事項を了承した上で町田市市民農園の利用を申し込みます。２０１６　年　１月　１×日以下の３つに当てはまる場合は失格となります。 (1) 同一世帯で二通以上申し込みをした場合 (2) 他人名義で申し込んだ場合 (3) 申込期限を過ぎて申し込んだ場合ふ　り　が　なまちだ　のうたろう氏　名 (世帯主名）町田　農太郎（〒　194　- 8520 ）住　所電話番号（日中連絡の取れるもの）町田市森野２-２-２２０４２-７２４－２１６６当落通知を送付しますので記入もれ・誤りがないようご注意ください問い合わせ　町田市経済観光部農業振興課　ＴＥＬ）０４２-７２４－２１６６ ※募集期間は、２０１６年1月４日から２０１６年１月１８日（消印有効）までです。