(書写ができない場合) (PDF 91.3KB)

（あて先）えりも町長様
平成
年
月
日
委任状
（本人）住
所
氏
名
印
○
※押印又は拇印
電話番号
（
）
委任事項
私は、下記の者を代理人として、上記委任事項の権限を委任します。
（代理人）住
所
氏
名
印
○
※本人自署の場合は、押印は省略できます。
本人との続柄
申述書
本人
は書写不能のため、私が代筆しました。これは、本人の面前
で、本人の指示のもと作成したものであり、本人の意思に基づくものです。
平成
年
月
日
えりも町長様
住所
（代筆者）
氏名
印
○
※本人自署の場合は、押印は省略できます。
本人との続柄
■ 委任事項を代理人に依頼される場合は、上記の委任状をご記入ください。
※全て本人又は代筆者が記入・署名（又は記名・押印）して、代理人に持参させてください。
※あなたが指定した代理人が代理人本人であることを確認するため、以下の書類が必要です。
・代理人の運転免許証等官公庁が発行する写真付きの本人確認書類 1 点
・上記がない場合は、各種保険証・年金手帳・預金通帳等２点
■ 提示された本人確認書類は、法令等の定めにより、全て写しを取らせていただきますので、あら
かじめご了承ください。

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