20150501 変更届提出書類一覧（訪問看護・介護予防訪問看護） ＜サテライトを設置する場合＞ ■届出について ・届出の期限は変更日から 10 日以内となっていますが、国保連や設置先市町村への情報提供等、必要な手続き がありますので、できる限り事前に届け出てください。 ・届出方法は 届出方法は来庁です 来庁です。 です。事前に 事前に電話で 電話で日時をご 日時をご予約 をご予約のうえ 予約のうえ、 のうえ、持参してください 持参してください。 してください。 ■提出書類及 提出書類及び届出方法（以下のとおり） 届出方法 ・内容によっては必要となる書類が変わることがあります。 ・資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください ①サテライト設置場所 サテライト設置場所に 設置場所に指定事業所等 指定事業所等がない 事業所等がない場合 がない場合 サテライト設置の届出のみ ②サテライト設置場所 サテライト設置場所に 設置場所に既に他の指定事業所があり 指定事業所があり、 があり、その区画 その区画を 区画を変更し 変更し一部をサテライトとして 一部をサテライトとして使用 をサテライトとして使用する 使用する場合 する場合 （例：A 事業所のサテライトを同一法人が運営するＢ事業所（訪問介護）の一部を使用して開設する場合） A 事業所のサテライト設置届 と B 事業所の専用区画変更届 が必要 ③既存事業所を 既存事業所を廃止しその 廃止しその場所 しその場所をサテライト 場所をサテライト事務所 をサテライト事務所として 事務所として使用 として使用する 使用する場合 する場合 （例：B 事業所を廃止しその場所を A 事業所のサテライトとして使用する場合） A 事業所のサテライト設置届 と B 事業所の事業廃止届 が必要 ④その他 その他 場合によって提出書類が異なりますので直接お問い合わせください。 【サテライト設置届 サテライト設置届】 設置届】 変更する事項 訪問看護ス テーションの 出張所の設置 提出書類 ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表３―２） ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（変更日から４週間 分、従業者全員分で作成） （ア）主たる事業所分にサテライト勤務者も記載 （イ）サテライト用 ・資格を証する書類の写し（サテライト勤務者の分） ・図面及び写真 ・賃貸借契約書の写し（サテライト事業所の分） ※法人が自己所有している物件の場合は不要 ・訪問看護事業（介護予防含む）の運営規程 ・サテライト設置の理由書（任意書式） ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ＜サテライト設置用＞（参考様式８－１３サ） ・出張所設置に係る誓約書（参考様式９－７） 届出方法 来 庁 注１ ・指定に係る記載事項（付表 5―２）※ ※「 「訪問看護ステーションの 訪問看護ステーションの実施 ステーションの実施する 実施する居宅療養管理指導 する居宅療養管理指導」 居宅療養管理指導」 の指定を同時に受けている場合は必要となります。 留意点 サテライトの設置と同時 に区画変更や事業廃止が ある場合は他に届出が必 要となります 出張所の名称には、 （例） 「○○訪問看護ステー ション △△△出張所」 とするなど、主たる事業 所との関係が分かる名称 を付けてください。 サテライトの設置に伴い 拠点事業所の実施地域等 の項目が同時に変更とな る場合、内容により「付 表 3－１」、「付表 5－ １」も必要になります。 拠点事業所等を移転する 場合はサテライトの設置 届と併せて届出が必要と なります。 注１：届出に不備な点等がある場合、来庁していただき直接お聞きする場合があります。 ※健康保険法（医療保険給付関係）に基づく変更の届出については、近畿厚生局に提出する必要があります。 届出が必要な事項、様式等は異なりますので、詳細は下記へお問合せください。 近畿厚生局指導監査課 ０６－４７９１－７３１６ 〒540-0011 大阪市中央区農人橋１－１－２２大江ビル８階 次ページへ続く 20150501 （参考） 参考）その他 その他の届出について 届出について 【専用区画変更届】 専用区画変更届】 変更する事項 区画の変更 提出書類 ・変更届出書（様式第５号） ・事業所の平面図、事業所内外の写真（カラーに限る）（変 更部分のみ） 届出方法 来 庁 提出書類 ①廃止（休止・再開）届出書（様式第５号） ②指定書（原本） ③利用者に対する措置状況（任意様式）（注 1） （注 1） 利用者の個人情報（氏名等）は記載しないでください。 廃止（休止・再開）届出書（様式第５号）の「現にサー ビス又は支援を受けていた者に対する措置」欄に必要事 項を記載できる場合は添付不要。 届出方法 来 庁 留意点 サテライトの設置と同 時に区画変更がある場 合はこの届出も必要と なります 【廃止届】 廃止届】 届出内容 廃止届 ④指定書（原本）を提出できない理由書（注 2） ⑤法人の印鑑登録証明書（注 2） （注 2） ④⑤については、指定通知書（原本）を紛失した等、提 出できない場合に必要です。 留意点 サテライトの設置と同 時に事業廃止がある場 合はこの届出も必要と なります ･「利用者に対する措置 状況」は、廃止に際し 利用者○人に対して、 どこの事業所へ引き継 いだのか等記載してく ださい。 ・補助金等を受け開設 した事業を廃止する 場合は、当該補助金の 精算手続きが必要とな ることがあります。
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