中村区社会福祉協議会寝具クリーニングサービス利用申込書

様式１
中村区社会福祉協議会
寝具クリーニングサービス利用申込書
申込日：２８年
１月
日
※裏面の「記入例」を参考にしてください。
ふりがな
氏
性別
名
生年月日
明・大・昭
（〒
申込者
住
所
－
年
男・女
月
日生（
歳）
）
中村区
※番地、団地名、マンションの棟・号まで正確にご記入ください。
電話番号
－
７０歳以上
対象区分
※該当する世帯の
番号を○で囲み、
障害者世帯の
方は、手帳の種類
も○で囲んで
ください。
障害者
世帯
②夫婦
③その他(親子・兄弟姉妹等)
①独居
②夫婦
③その他(親子・兄弟姉妹等)
【お持ちの障害者手帳】
身体障害者手帳 2 級以上
愛護手帳 2 度以上
精神障害者保健福祉手帳 1 級以上
クリーニング
希望枚数
【１】布
※当日仕上げのため、
寝たきりの方のみ
当日の代替布団の
必要・不要を○。
【２】毛
担当民生委員名
①独居
の世帯
その他
※ご都合の悪い
曜日・時間帯のみ
をご記入ください。
－
①上記の障害者手帳をお持ちの方と
７０歳以上の方とで構成される世帯
団掛
敷
枚
枚
≪当日代替布団≫
布
枚
※寝たきりの方のみ
※併せて２枚まで
・
不要
（ただし布団を出される場合はいずれか 1 枚）
※ご都合の悪い日がない方は未記入で結構です
学区
必要

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