申込シートPDF - 明石市大久保の徳田歯科医院

:050-3488-9665
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お申し込み日
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年
:
月
日
時
￨‐
お申し込み種類■‐
・
無料歯科検診
治療
男・女
明治・大正・昭和
生年月憫
向1居者 ‐
年
独居・同居 (配偶者 )・
日
月
歳
同居 (子ども)・その他 (
)
有・無
有
=肝臓 (A型・B型・C型
心臓病
3無
脳卒中(脳梗塞・くも膜下出血など)
総入れ歯
ご都合の悪い日
″
時間
部分入れ歯
糖尿病
)
,腎臓・
パーキンソン
心筋梗塞・その他 (
)
※痛み (有り・無し)
自歯
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後
事業所名
ご氏名
TEL:
(
(
)
様
(
事業所名
御依頼者名
)
)
/ FAX:
)/紹介者名 (
(
(
)
様)
在宅介護支援センター・居宅介護支援事業所・訪問介護口
訪問看護St・病院
お手数ではございますが、分かる範囲で結構ですので、
上記項目にご記入のうえ、下記までFAXにてご送信お願いいたします。
徳田歯科医院
〒674-0058兵庫県明石市大久保町駅前 1-10-23
/ FAX(24時
間):050-3488-9665
(この用紙のままお送りく
ださい)
フリーダイヤルTEL
0120-418-373

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