妊娠届出書（PDF:113 KB）

妊婦個人番号
（マイナンバー）
平成年
月
妊娠届出書
日
（兼母子健康手帳交付申請書）
清瀬市長
殿
続柄（申請者氏名
申請者連絡先
交付番号
下記のとおり届け出ます
ﾌﾘｶﾞﾅ
妊婦氏名
年齢
平成
昭和
年
月
日生職業
（　歳）
年齢
平成
昭和
年
月
日生職業
（　歳）
ﾌﾘｶﾞﾅ
子の父の氏名
〒
居住地
）
－
清瀬市
住民登録はどちらですか？　清瀬市　・　清瀬市以外
※清瀬市に住民登録がない方は、妊婦健康診査受診票、超音波受診票は利用できません。
電話番号
妊婦携帯
（
自宅
）
（
）
（　）市・区
医師又は助産師の診断を
受けた医療機関名
※診断を受けてない場合は受理できません
初　産・経　産　の別
妊娠週数
満
初
産・
経　産
今までの妊娠回数(今回は含まない）　（　回）　・今までのお産回数　（　回）
週（第
ヵ月）出産予定日
平成
年
月
日
以下の質問にお答えください。
1.妊娠を知った時の気持ちを教えてください。とても嬉しかった・喜びと困った気持ち半々・困った
2.現在の家族構成（　）人家族　夫・子供（　）人　・　（　）
（　）歳
3.出産予定日で満３５歳以上になられますか？
はい
・
いいえ
4.既往歴はありますか？　あり　・　なし
ありの方｛・　糖尿病　・　高血圧　・　甲状腺疾患　・　精神疾患　・　その他（　）｝
5.出産予定場所は、どちらですか?
都内　・　都外　・　助産所
6.未熟児など、健康上心配のあるお子さんを分娩したことがありますか？はい
・
いいえ
7.嗜好品について　・たばこ　本人　{　吸わない　・　吸う（1日　本）　・　やめた　}
家族（　）　{　吸わない　・　吸う（1日　本）　}
・アルコール　{　飲まない　・　ときどき飲む　・　毎日飲む・　やめた　}
8.赤ちゃんが生まれた後、手伝ってくれる人はいますか？　いない　・　いる（　）
9.妊娠・出産に関して、何か心配なことや相談したいことはありますか？
はい
・
いいえ
※後日、記入内容・妊婦訪問・出産に関すること・新生児訪問・こんにちは赤ちゃん事業等について
ご連絡させていただく場合がございますが、ご了承ください。
窓口受付者サイン（　）　満11週以下(　)・満12～19週(　)・満20～27週(　)・満28週以上(　)・不詳(　)
妊娠週数
妊婦健康診査受診票
妊婦超音波検査受診票
若年者保護者連絡先確認
個人番号確認
身元確認

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