平成28年度保育所（園)入所（園）申込みのしおり（PDF：919KB）

平成２８年度
保育所(園)入所(園)申込みのしおり
平成２８年度(平成２８年４月１日～平成２９年３月３１日まで)の入所(園)の受付を次の
日程で行います。入所を希望する保育所(園)の受付日にお申し込み下さい。なお、初めて入
所(園)する場合は、入所(園)を希望するお子さんと一緒にお越しください。
申　込　み　受　付　日　時
下表の各保育所(園)の受付日に都合がつかない場合は、９月１日(火)～１８日(金)までこど
も課で8:30～17:15まで受付します。（土・日曜日、祝日を除く｡）
保育所（園）名
第一保育所
第五保育所
伊香保保育所
渋川こばと保育園
行幸田保育園
パンジー保育園及び同分園
（通称名とんぼ保育園）
中村保育園
たんぽぽ保育園
ひばり保育園
北橘保育園
℡ 22-0449
有馬716
℡ 23-3759
渋川(元町)446-1
℡ 23-3002
伊香保町伊香保335-3
℡ 72-2215
金井2352-15
℡ 23-9066
行幸田910-1
℡ 23-3025
石原1609-1
℡ 23-5389
半田1162-1
℡ 24-2864
金井1512-1
℡ 24-5315
中村369-4
℡ 24-5366
上白井2525
℡ 53-4554
赤城町勝保沢110-6
℡ 56-2144
北橘町八崎374
℡ 23-4213
(H28.4.1現在)
受付日時
受付場所
６０人
1 歳～
９月７日（月）
第一保育所
１００人
1 歳～
９月11日（金）
９０人
1 歳～
９月１日（火）
１２０人
0 歳(6ヵ月)～
９月７日（月）
１２０人
0 歳(6ヵ月)～
９月３日（木）
１５０人
0 歳(４ヵ月)～
９月４日（金）
１００人
0 歳(産休明け)～
９月９日（水）
２００人
0 歳(6ヵ月)～
９月８日（火）
１２０人
0 歳(産休明け)～
９月２日（水）
９０人
0 歳(6ヵ月)～
９月９日（水）
１３０人
0 歳(6ヵ月)～
９月１日（火）
１６０人
0 歳(6ヵ月)～
９月10日（木）
ひばり保育園
１１０人
0 歳(６ヵ月)～
９月11日（金）
北橘保育園
の
) 受付日の保育時間まで
半田保育園
渋川（坂下町）2103-22
入所年齢
園
(
コスモス保育園
電話番号
定員
午前８時３０分から各保育所
第四保育所
所在地
第四保育所
第五保育所
伊香保保育所
渋川こばと保育園
行幸田保育園
コスモス保育園
半田喜多集落センター
パンジー保育園
中村保育園
たんぽぽ保育園
※１　パンジー保育園及びパンジー保育園分園（通称名とんぼ保育園）については、どちらを希望するか入所希望施設を選択していただけます。
※2　第四保育所は、平成30年度に建て替えを予定しております。建設中は仮園舎での保育となる事をご了承ください。
添付書類等に不備があると、受付できない場合もありますので、よくご確認の
うえご提出ください。
目　次
１　保育所とは
・・・・・・・・・・・・
１ページ
２　入所資格について
・・・・・・・・・・・・
１ページ
３　申込み手続きについて
・・・・・・・・・・・・
２ページ
４　提出書類について
・・・・・・・・・・・・
２ページ
５　入所の承諾（決定）について
・・・・・・・・・・・・
３ページ
６　保育施設一覧
・・・・・・・・・・・・
４ページ
７　注意事項
・・・・・・・・・・・・
５ページ
８　保育料について
・・・・・・・・・・・・
６ページ
〈参考資料〉保育料徴収基準額表
・・・・・・・・・・・・
８ページ
【記入例】入所申込書
・・・・・・・・・・・・
10ページ
【様式】就労証明書、就労状況申告書
・・・・・・・・・・・・
12ページ
【様式】第３子以降保育料無料化申請書
・・・・・・・・・・・・
14ページ
問い合わせ先
渋川市役所保健福祉部こども課保育幼稚園係
☎　２２－２４１５（直通）
１　保育所(園)とは
保育所（園）は、保護者が働いていたり、就学、病気、介護、出産等の理由
で、子どもを家庭で保育できない（保育に欠ける）ときに、保護者に代わってお
子さんを保育する施設です。
単に「友達がいないから」、「下の子がいるから」、「社会生活を身につけた
いから」などの理由では、入所（園）することはできません。
２　入所資格について
入所の申込みをするには、次の要件を満たしていることが必要です。　①渋川市に居住し、住民登録していること。
②保育所（園）での集団生活に支障のない児童であること。
③下記の表のいずれかの事情で、児童を保育する方（同居親族等を含む）がい
ない家庭であること。
入所資格に該当する事情
① 【労働】児童の保護者が1ヶ月60時間以上労働している場合
（勤務時間：１日４時間以上かつ月１５日以上）
② 【妊娠または出産】母親の出産前後であるため、その児童の保育ができな
い場合
（出産の前後の承諾期間：産前・産後２ヶ月間）
③ 【疾病または障害】児童の保護者が病気、負傷、心身に障害があるため、
その児童の保育ができない場合
④ 【病人の看護等】その児童の家庭に長期にわたる病人や、心身に障害のあ
る人がいるため、親がいつもその看護にあたっており、その児童の保育が
できない場合
（介護期間：１日４時間以上かつ月１５日以上が必要）
⑤ 【求職活動】児童の保護者が求職活動中で、その児童の保育ができない場
合
（承諾期間：３ヶ月間）
⑥ 【就学】児童の保護者が就学しているので、その児童の保育ができない場
合（就学予定者も含む）
⑦ 【虐待またはDV】児童や児童の保護者が虐待またはDVの恐れがあり、家
庭で保育ができない場合
⑧ 【家庭の災害】火災や、風・水害、地震などの被害に遭い、その家を失っ
たり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合
⑨
【育児休業】育児休業取得時に、既に保育を利用している児童がいて、継
続利用が必要であること。
⑩ 【その他】　上記に類する状態として市が認める場合
上記のほか特別な事情がある場合は、市役所こども課までご相談ください。
－1－
３　申込み手続きについて
・保育所（園）の入所申込みの受付を表紙の日程のとおり、午前８時３０分から
各保育所（園）の当日の保育時間終了まで行います。（こども課での受付時間は
午前８時３０分から午後５時１５分までです。）
・平成２８年４月１日～平成２９年３月３１日までの間保育所（園）へ入所した
い場合は申込みください。（年度途中の入所の場合も含む。）
・一次募集期間は平成２７年９月１日（火）～９月１８日（金）までです。一次
募集期間以降も申込は受付ますが、一次募集申込者の入所決定後の入所調整とな
ります。
４　提出書類について
保育所（園）の入所申込みには、次の書類が必要になります。
①『保育所（園）入所申込書』
・児童１人につき、１枚ずつ記入してください。
・提出日現在の状況について(学校、学年は２８年度の状況)について、
黒色ボールペンで記入漏れのないよう作成してください。
②『保育を必要とすることを証明する書類』（下表参照）
・父と母の証明が必要となります。
・６０歳未満の祖父母が同居している場合も証明が必要となります。
（兄弟で同時に申込む際は、１枚のみご用意ください）
※　申込み時、必要書類等が整っていない時には、申請書をお預かりできない
場合もありますので、よくご確認のうえご提出ください。
■家庭で保育ができないことを証明する書類等
保護者の状況
提出書類
労働
就労（予定）証明書
妊娠、出産
疾病、障害
提出日
母子手帳の写し
※母親の名前と出産予定日が分かるページ
病人の介護や看護
申立書及び、挙証資料(診断書･介護認定書の写しなど。)
※障害者の場合は、手帳の写し（障害者の氏名と障害の等級がわかる
部分のコピー）または受給者証の写しを添付してください。
就学
在学証明書
その他
状況に応じ必要な書類
申込時
※６０歳未満の祖父母と同居している場合（世帯分離も含まれます）
祖父母の状況
提出書類
就労
在職証明書
病気
挙証資料（診断書・介護認定書の写しなど）
提出日
申込時
－2－
③『保育料の算定に必要な書類』（下表参照）
平成27年1月1日以前から渋川市に住民登録があった方は提出不要です。
下記に該当する人のみ提出をお願いします。
■保育料算定に必要な書類（提出いただいた書類は返却できません。）
保護者の状況
提出書類
提出期限等
平成27年1月1日現在
平成27年度所得課税証明書（写しも可）
渋川市に住民登録が
※平成27年度も保育所に入所していて、保育料算定のために一度提出してい
なかった方
平成28年2月29日（月）
平成28年1月1日現在
渋川市に住民登録が
ない方
平成28年６月３０日（木）
る場合は省略できます
平成2８年度所得課税証明書（写しも可）
５　入所の承諾(決定)について
１　保育の必要性の認定について
（１）入所申込書を基に区分の認定を行います。
○ 「２号認定」･･･満３歳以上で保育所の入所資格に該当する場合
○ 「３号認定」･･･満３歳未満で保育所の入所資格に該当する場合
就労を理由とする利用の場合、次のいずれかに区分されるます。
①「保育短時間」利用（最長８時間）･･･1日の就労時間が６時間未満の場合
②「保育標準時間」利用（最長11時間）･･･1日の就労時間が６時間以上の場合
２　選考について
（１）入所の承諾は、保育に欠ける度合いの高い児童から決定します。
○ 入所（園）の可否は申込みの受付順ではありません。
（１次募集以降の申込みは受付順も含めての選考となります。）
（２）次のような理由により入所が認められない場合等がありますので、あら
かじめご承知おきください。
○ 保育所（園）へ入所できる基準に該当しない。
○ 申込者多数の場合、保育に欠ける度合いの関係で希望する保育所（園）
へ入所できない。（通知によりお知らせします。）
○ 保育所（園）へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期間の希望
に添えない。（通知によりお知らせします。）
【注意事項】
※ 虚偽の申込みや、二重の申込みの場合は、入所（園）が取り消しされます。
※ その後の調査により、入所資格に該当しない場合（全く就労していない等）
は、保育実施期間内であっても特別な事情な場合を除き、退所していただく
場合があります。
３　入所承諾
１次募集受付者の入所承諾については、１２月中に通知する予定です。
【注意事項】
※ 申込みを取り下げる場合には、必ず市役所こども課にご連絡ください。
※ 入所が決まってから入所の取消しをする場合には、早めに市役所こども課に
ご連絡ください。連絡がない場合には在籍とみなし、保育料をいただくこと
もありますのでご承知おきください。
－3－
６　保育施設一覧
区分
公立
保育所（園）名
定員
入所年齢
第一保育所
６０人
1 歳～
第四保育所
１００人
1 歳～
第五保育所
９０人
伊香保保育所
保育時間
(早朝・延長保育時間を含む)
特別保育実施状況
延長
一時
○
○
○
○
○
○
1 歳～
○
○
○
１２０人
0 歳(6ヵ月)～
○
○
○
渋川こばと保育園
１２０人
0 歳(6ヵ月)～
行幸田保育園
１５０人
0 歳(4ヵ月)～
コスモス保育園
半田保育園
私立
パンジー保育園及び同分園
（通称名とんぼ保育園）
１００人 0 歳(産休明け)～
２００人
0 歳(6ヵ月)～
１２０人 0 歳(産休明け)～
中村保育園
９０人
0 歳(6ヵ月)～
たんぽぽ保育園
１３０人
0 歳(6ヵ月)～
ひばり保育園
１６０人
0 歳(6ヵ月)～
北橘保育園
１１０人
0 歳(６ヵ月)～
月～金
午前７時３０分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時００分
月～金
午前７時３０分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時３０分
月～土
午前７時３０分～午後７時００分
月～金
午前７時００分～午後７時００分
土
午前８時００分～午後５時３０分
月～金
午前７時１５分～午後７時１５分
土
午前７時１５分～午後６時００分
月～土
午前７時３０分～午後７時００分
月～金
午前７時３０分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時００分
月～金
午前７時３０分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時００分
月～金
午前７時００分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時００分
月～金
午前７時００分～午後７時００分
土
午前７時３０分～午後６時００分
休日
子育て支援
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
※１　パンジー保育園及びパンジー保育園分園（通称名とんぼ保育園）については、どちらを希望するか入所希望施設を選択していただけます。
※2　第四保育所は、平成30年度に建て替えを予定しております。建設中は仮園舎での保育となる事をご了承ください。
保育所（園）の見学をご希望の方は、直接保育所（園）にお問い合
わせください。
－4－
７　注意事項
1　申請及び入所後の注意事項
保育所（園）は、家庭での保育に欠けたお子さんをお預かりする児童福祉施設で
す。最近、入所申込み内容と実態に相違のある入所者が見受けられます。入所申込
み内容に変更が生じたときには、市役所こども課で申請内容の変更手続きをしてく
ださい。入所資格に該当しなくなった場合には退所していただきます。
2　変更などの届出
変更内容
提出書類
氏名・世帯構成等の変更があったとき
保育所異動届
転職したとき
在職（内職）証明書
仕事をやめた場合で、求職のため入所
を継続したいとき
（引き続き入所を希望する場合）
申立書
就労を理由に入所後、年度途中に出産
する場合
申立書及び母子手帳の写し
年度途中に退所する場合
保育所退所願
入所時期を延期する場合
保育所異動届
３「求職中」及び「就労予定」で申込みを行った者の承諾期間について
「求職中」及び「就労予定」を理由に入所申込みをされた場合の承諾期間は、３ヵ
月となります。入所承諾期間内に「就労証明書」を提出してください。提出がない
場合は、承諾期間満了で退所となります。
４　保護者の育児休業取得時における入所について
保護者が育児休業を取得する場合は、保育所入所資格に該当しません。
ただし、児童福祉の観点から、育児休業対象児童の１歳の誕生月末日までは継続入
所の取扱いとします。育児休業を対象児童の１歳の誕生日以降も取得する場合は、
入所資格に該当しませんのでご注意ください。
なお、次年度に小学校への就学を控えている場合については、１年を超えても継続
入所の扱いとします。
5 ならし保育について
保育所（園）でお子様をお預かりするにあたり、保育所（園）によっては集団生活
への適応等を目的として、保育所（園）入所（園）直後、通常の保育の実施よりも
時間を短縮して行う、いわゆる「ならし保育」が実施されている場合があります。
保育の実施を希望する期間については、これを考慮してお申込みください。
なお、ならし保育の期間については、希望する保育所（園）にご確認ください。
6 長時間保育及び延長保育について
保育所（園）の通常保育時間は、各保育所（園）で定める時間帯の８時間です（短
時間認定）。通常保育時間を超えて、長時間保育や延長保育を希望する場合、標準
時間認定となり、各園により申請や面接のほか、費用の徴収等がありますので、ご
承知ください。
－5－
8　保育料について
1　保育料は
（１）公立でも、民間でも認可保育所の保育料は同じです。
（２）保育料は、児童の父及び母等の住民税を基礎として算定します。
（保護者の収入が一定基準額に満たない場合は、祖父母の税額が保育料の算定
の基礎となる場合もあります。）
（３）登所（園）日数が少ないなどの理由で減額にはなりません。
（４）延長等の料金は別途必要になります。
※書類の提出がない場合、入所が保留、取り消しになるほか、保育料を最高額で算定
する等の対応となる場合があります。
未申告とならないよう、必ず申告してください。
２　保育料の減額について
（１）多子軽減事業
平成２８年４月１日現在、同一世帯に就学前の児童が２人以上いる場合には、
２人目の児童（年齢の低い児童）の保育料を減額としております。
（２）第3子以降保育料無料化
次の要件にすべて該当する方は、申請することにより保育料が無料となりま
す。
無料化の対象となる児童が入所していても、申請書の提出がない場合には該当
になりません。申請書が提出され次第無料となります。4月の保育料から無料
とするためには平成28年2月29日（月）までに申請書を提出してください。
【保育料無料化の要件】
１　第3子以降の児童が保育所（園）に通園している。
２　対象児童と保護者の住民登録が渋川市内にある。
３　同一世帯でこどもを3人以上扶養してる。
４　所得税又は市町村民税の申告がなされており、保育料算定に必要な税書類
が確認できること。
５　保育料を滞納していないこと。
※保護者が単身赴任、こどもが学校等の都合で世帯にいない場合はこの限りで
はありません。
３　保育料の決定通知について
（１）４月分～８月分の保育料は、入所している年度の前年度の住民税から算定しま
す。９月分～３月分の保育料は、入所している年度の住民税から算定します。
（２）保育料の決定通知については、４月分～８月分については４月１０日前後に、
８月分～３月分については８月１０日前後にそれぞれ園を通して送付します。
（３）年度途中の入所の保育料ついては、入所月の１０日までに送付します。
－6－
４　保育料の納入
（１）保育料の納入は、納付書払いと口座振替払いがあります。
（２）納付書払いについて
保育料の通知に併せて納付書を送付します。支払期日までに金融機関でお支払
いください。
※コンビニエンスストアでの支払いはできません。
（３）口座振替払いについて
・入所が決定したら、下記の取扱金融機関で口座振替依頼書・通帳・届出印を
持参のうえ手続きをお願いします。
・保育料口座振替依頼書は、一世帯（２人以上入所（園）の場合も）につき一
部必要です。
・既に口座振替の申込をしている世帯は、年度が替わっても同じ口座からの振
替となります。
・毎月末日にその月の保育料が口座振替になります。ただし、振替日が土･
日・祝日の場合は翌営業日となります。
取扱金融機関
群馬銀行、足利銀行、東和銀行、中央労働金庫、北群馬信用金庫、
利根信用金庫、ぐんまみらい信用組合、ＪＡ北群渋川、ＪＡ赤城たちば
な、ゆうちょ銀行の各本支店・支所
－7－
〈参考資料〉
平成２７年度　渋川市保育所保育料徴収基準額表
平成２７年４月１日現在
各月初日の在籍措置児童の属する世帯の階層区分
保　育　料
2号認定
階層区分
3号認定
定　義
保育標準時間保育短時間保育標準時間保育短時間
円
Ａ
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）による
被保護世帯
Ｂ
市民税非課税世帯
Ｃ１
Ｃ２
Ｃ３
Ｄ１
Ｄ２
Ｄ３
Ｄ４
Ｄ５
Ｄ６
Ｄ７
Ｄ８
Ｄ９
Ｄ１０
Ｄ１１
Ｄ１２
市民税均等割課税　均等割非課税世帯
所得割課税額が29,800円未満である世帯
所得割課税額が29,800円以上48,600円未満
である世帯
所得割課税額が48,600円以上50,200円未満
である世帯
所得割課税額が50,200円以上58,000円未満
である世帯
所得割課税額が58,000円以上67,000円未満
である世帯
所得割課税額が67,000円以上80,100円未満
である世帯
所得割課税額が80,100円以上97,000円未満
市民税所得である世帯
税課税世帯所得割課税額が97,000円以上111,700円未
満である世帯
所得割課税額が111,700円以上131,400円未
満である世帯
所得割課税額が131,400円以上154,500円未
満である世帯
所得割課税額が154,500円以上169,000円未
満である世帯
所得割課税額が169,000円以上235,000円未
満である世帯
所得割課税額が235,000円以上301,000円未
満である世帯
所得税課税額が301,000円以上である世帯
－8－
円
円
円
0
0
0
0
1,800
(720)
6,300
(2,520)
7,400
(2,960)
8,900
(3,560)
11,200
(4,480)
12,500
(5,000)
13,600
(5,440)
16,800
(6,720)
19,100
(7,640)
21,500
(8,600)
23,800
(9,520)
26,700
(10,680)
29,500
(11,800)
32,800
(13,120)
34,900
(13,960)
36,000
(14,400)
1,860
(700)
6,300
(2,500)
7,300
(2,900)
8,700
(3,500)
11,000
(4,400)
12,300
(4,900)
13,400
(5,300)
16,500
(6,600)
18,800
(7,500)
21,100
(8,500)
23,400
(9,400)
26,200
(10,500)
29,000
(11,600)
32,200
(12,900)
34,300
(13,700)
35,400
(14,200)
4,800
(1,920)
9,300
(3,720)
10,400
(4,160)
11,900
(4,760)
14,200
(5,680)
15,500
(6,200)
16,600
(6,640)
19,800
(7,920)
22,100
(8,840)
24,500
(9,800)
26,800
(10,720)
29,700
(11,880)
32,500
(13,000)
35,800
(14,320)
37,900
(15,160)
39,000
(15,600)
4,700
(1,900)
9,100
(3,700)
10,200
(4,100)
11,700
(4,700)
14,000
(5,600)
15,300
(6,100)
16,300
(6,500)
19,500
(7,800)
21,700
(8,700)
24,100
(9,600)
26,300
(10,500)
29,200
(11,700)
31,900
(12,800)
35,200
(14,100)
37,300
(14,900)
38,300
(15,300)
備考
1 この表において、「保育標準時間認定」とは子ども･子育て支援法施行規則（平成26年内閣府令第44号）第4条第1項の
規定による1月あたり平均275時間まで（1日あたり11時間まで）に限る。）の保育の必要量の認定を、「保育短時間認
定」とは同項の規定による1月あたり平均200時間まで（1日あたり8時間までに限る。）の保育必要量の認定をいう。
2 この表における「均等割の額」とは、地方税法（昭和25年法律第226号）第292条第1項第1号に規定する均等割の額を
いい、「所得税の額」とは、同項第2号に規定する所得割（この所得割の計算をする場合には、同法第314条の7及び第
314条の8並びに同法附則第5条第3項、第5条の４第6項及び第5条4の2第6項の規定は適用しないものとする。）の額
をいう。
なお、同法第323条に規定する市町村民税の減額があった場合には、その額を所得割の額または均等割の額から順次控除
して得た所得割の額または均等割の額とする。
３保育料欄の（　）内は、同一世帯に保護者が養育している就学前児童が２人以上いる場合、その２人目の児童に適用す
る。
４前項の規定にかかわらず、同一世帯保護者が養育している子が３人以上いる場合、その３人目以降の児童の保育料を無料
とする。
５年度途中における階層区分の変更は、変更事由の生じた月の翌月から変更する。ただし、税額再認定については年度当初
または入所した日にさかのぼって変更する。
６児童の属する世帯が次に掲げる世帯の場合で、次表に掲げる階層に認定された場合は、この表の規定にかかわらず、それ
ぞれ次表に掲げる保育料徴収金基準額とする。
(１) 「母子世帯等」…母子及び父子並びに寡婦福祉法（昭和39年法律第129号）に規定する配偶者のない女子で現に児
童を扶養しているものの世帯及びこれに準ずる父子家庭の世帯
(２) 「在宅障害児（者）のいる世帯」…次に掲げる児（者）を有する世帯をいう。
ア身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第15条に定める身体障害者手帳の交付を受けた者
イ療育手帳制度要綱（昭和48年9月27日厚生省初児第156号）に定める療育手帳の交付を受けた者
ウ精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）第45条に定める精神障害者保健福祉手帳
の交付を受けた者
エ特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和39年法律第141号）に定める特別児童扶養手当の支給対象児、
国民年金法（昭和34年法律第141号）に定める国民年金の障害基礎年金等の受給者
(３) 「その他の世帯」…保護者の申請の基づき、生活保護法（昭和25年法律第144号）に定める要保護者等特に困窮し
ていると福祉事務所長が認めた世帯
保育料徴収基準額
階層区分
２号認定
保育標準時間
Ｂ
Ｃ１
Ｃ２
Ｃ３
保育短時間
円
0
5,300
(2,120)
6400
(2,560)
7,900
(3,160)
３号認定
保育標準時間
円
0
5,200
(2,100)
6,300
(2,500)
7,800
(3,100)
保育短時間
円
0
8,300
(3,320)
9,400
(3,760)
10,900
(4,360)
円
0
8,200
(3,300)
9,200
(3,700)
10,700
(4,300)
6 当分の間、３号認定の入所児童については、この表の規定にかかわらず3,000円を限度として、同一階層の２号認定保育
料と同額まで軽減する。
※　なお、この基準額表は平成２７年度のものであり、平成２８年度の保育料は、変更になる場
合があります。
－9－
【記入例　申込書おもて】
施設型給付費・地域型保育給付費支給認定申請書兼入所申込書
新規＝初めて入所申込を
する児童
渋川市長　様
新規＝Ａ保育園→Ｂ保育園
忘れずに押印ください。
保育関係施設への利用について次のとおり申し込みます。なお、利用者負担額の算定のために必要な世帯員の住民記録や課継続＝Ａ保育園→Ａ保育園
継続＝今年度（９月以降）
税台帳等を、市が職権調査することに同意します。
に入所決定されている児童
認定者番号
新規　・　継続
渋川
平成　２７　年　９　月　４　日　申込者（保護者）　渋　川　太　郎　印
電　話　番　号
渋川市石原８０番地　ハイツ１０１号
現　住　所
保平成27年
護
1月1日の住所
者
（ふりがな）
入
所
児
童
自宅（　２２－２１１１　）
転入予定者は下記条件に全て該当する場合に
は受付できます。
父の携帯電話番号○転入予定地が確定している場合
○保育の実施が始まる前に渋川市内に転入が
（０９０－○○○○－××××）
母の携帯電話番号できる場合
※転入予定の住所を余白に記入してください。
（０９０－××××－△△△△）
レ同上
しぶかわ　たろう
氏　名
渋　川　太　郎
（ふりがな）
しぶかわ　ゆきこ
H28.4.1時点の年齢
性　別
氏　名
渋　川　雪　子
1
男・女
生年月日
平成２６年７月　７　日生
第３子以降保育料無料化の
対象者は、入所申込みに合
わせ来年度の申請を行って
ください。
児童は　２　人きょうだいの　２　番目
第１希望　○○保育園　（希望理由）　自宅から近く送迎に都合がよい
これから生まれる子は、氏の
み記入し、生年月日は出産予第２希望　△△保育園　（希望理由）　母の勤務先に近いため
希望施設名
定日を鉛筆で記入してくださ第３希望　□□保育園　（希望理由）　保育時間が長いため
い。
※上記の希望施設に入所できない場合は、他の施設を希望する。（はい・いいえ）
利用希望期間
平成２８年　４　月　１　日　から　平成２９年　３　月３１日まで
平　日　（　８　: ００　～　１８ : ００）
保育の必要時間
保育を必要とする理由
申込児童の状況
小学校就学前の
きょうだいの状況
入
所
児
童
以
外
の
同
居
家
族
氏　名
渋　川　太　郎
渋　川　花　子
渋　川　太　一
渋　川　月　子
送迎方法
土曜日　レ　必要無し
送り：　車
送り：　父
必要（　:　～　:　）
迎え：　車
迎え：　母
１　労働
２　妊娠、出産
３　疾病、障害
４　病人の介護や看護
５　求職活動
６　就学
７　虐待、ＤＶ
８　家庭の災害
施設に在園中
レ母が産休中・父または母が育休中
父または母が家庭で保育
父または母が同伴就労
祖父母が保育
その他（　）
施設に在園中
施設に申込中
家庭で保育　祖父母が保育
その他（　）
勤務先
児童と
の続柄
生年月日
父
Ｓ55・10・10
男・女 ○○○工業（株）
母
Ｓ59・３・３
男・女 ☆☆幼稚園
兄
Ｈ20・５・５
男・女 ◇◇◇小学校
祖母
Ｓ30・11・11
男・女 □□□スーパー
性別
・　・
男・女
・　・
男・女
学校名等
入所申込み児童以外、同一住所内に居
同居していない者の氏名等
住する全員を記入してください。氏名　(続柄:　)　住所
父または母が
児童と同居して
いない場合
送迎する人
レ適用無し
勤務先は提出日現在の状況に
適用有り
保護開始年月ついて記入してください。
（平成　年　月　日）
学校名は２８年度の予定を記入
家庭の状況
してください。
ひとり親家庭
障害者がいる世帯
レ上記以外
死別　離婚　単身赴任　未婚
左記の理由となった日
その他（　）
平成　年　月　日
－10－
「ならし保育」は入所してか
らになります。利用期間前
から預けることはできませ
ん。
生活保護適用の有無
※死別の場合は記入不要
同居していない理由
入所申込は年度ごとになり
ますので、最長で平成２９
年３月３１日までとなりま
す。
【記入例　申込書うら】
①家庭の状況について
父親の状況
母親の状況
常勤・パート・自営業・その他（　）
常勤・パート・自営業・その他（　）
事業所住所　前橋市大手町１－１－１
事業所住所　渋川市渋川１－１
事業所名　○○○工業（株）前橋支社
事業所名　☆☆幼稚園
就労開始年月　平成１５年　４　月
就労開始年月　平成１７　年　４　月
就労就労時間　８時３０分～　１７時３０分
実際の勤務地を
記入する。
就労時間　８時３０分～　１７時３０分
就労日数　１ヶ月平均　２５　日
就労日数　１ヶ月平均　２５日
職種　営業
職種　教諭
添付資料
（農業の場合：耕地面積、作物、家畜内容等）
就労証明書または
１年以上育休
を取得する場
合、育児休業
対象児童の１
歳のお誕生月
で退所となりま
す。
添付資料
（農業の場合：耕地面積、作物、家畜内容等）
就労証明書または
就労状況確認書
就労状況確認書
出産（予定）年月日　年　月　日
妊娠育児休業取得の有無　有　・　無
育児休業取得の有無　有　・　無
・
添付資料
添付資料
育児休業取得期間
出産育児休業取得期間
母子手帳写し
母子手帳写し
年　月　日～　年　月　日
年　月　日～　年　月　日
病名
添付資料
疾病医療機関名
挙証資料（診断書又
・
は手帳のコピーなど）
障害障害者手帳　有(　級)・無
年　月から入院・通院・自宅療養
病名
挙証資料（診断書又
は手帳のコピーなど）
障害者手帳　有(　級)・
無
年　月から入院・通院・自宅療養
要介護・看護者の氏名
要介護・看護者の氏名
介護等を行う者からみた続柄
介護傷病・障害名
添付資料
・
障害者手帳　有(　級)・
無
挙証資料（診断書又
看護
は手帳のコピーなど）
要介護度　要介護(　)・要支援( )・無
介護等を行う者からみた続柄
傷病・障害名
添付資料
障害者手帳　有(　級)・
無
挙証資料（診断書又
は手帳のコピーなど）
要介護度　要介護(　)・要支援( )・無
介護・看護の状況　１日平均　時間・月平均　日
介護・看護の状況　１日平均　時間・月平均　日
学校名
学校名
添付資料
添付資料
入学年月日　年　月　日在学証明書
就学入学年月日　年　月　日在学証明書
学年　（　年制の）　学年
その他
添付資料
医療機関名
学年　（　年制の）　学年
上記以外で保育を必要とする具体的な状況
上記以外で保育を必要とする具体的な状況
（活動の状況(時間、日数等)を詳しく記入してください)
（活動の状況(時間、日数等)を詳しく記入してください)
上記以外で保育
が必要な状況を
詳しく記載してく
ださい。
求職中の承諾期
間は３ヶ月間で
す。承諾期間内
に速やかに就労
し、就労証明書
をこども課へ提
出してください。
（提出にないとき
は、任期満了に
より退所となりま
すのでご注意く
ださい）
【注意事項】継続児
の場合、１０月末日
までに就労証明書
の提出がない場
合、新規入所希望
として調整を行いま
す。
②児童の健康状態について
１　健康
２　アレルギー（　）除去食の有無　有　・　無
３　既往症（病名　）
４　障害（身体障害者手帳　級　・　療育手帳　級　・　特別児童扶養手当　級）
５　その他（児童の健康や発育状態について心配がある場合は、必ず記入してください。）
③祖父母の状況について（同居・別居とも記入してください）
父方母方
氏名
祖父
－
祖母
渋川月子
前橋一郎
前橋愛子
祖父
祖母
年齢
住所
就労等の状況（勤務先または健康状態）
就労：　無職：健康状態（良･病弱)
61 渋川市石原８０　ハイツ１０１
62 渋川市有馬７１６
60 渋川市有馬７１６
就労：□□□スーパー無職：健康状態（良･病弱)
就労：△△商事　無職：健康状態（良･病弱)
就労：××病院　無職：健康状態（良･病弱)
※市記入欄
保育の実施の要否
利用施設
保育の実施期間
要　・　否
利用申込の承諾
承諾　・　不承諾
第１希望・第２希望・第３希望・その他（　）
平成　年　月　日～平成　年　月　日
－11－
備　考
点数
お子さんの健康状態
について、気になると
ころがあれば記入し
てください。
手帳が交付されてい
る場合はコピーを添
付してください。
【就労証明書　様式】
保　護　者　記　入　欄
事業主に雇用されている方用
事業主　様
保育所（園）名
保護者名
1.　この証明書は保育所（園）入所（園）審査のための
資料となりますので、必ず事業所の方が記載・
作成をお願いします。
2.　記載内容について、電話等により照会させていた
だく場合もあります。
児　童
名
児
名
童
就労証明書
事　業　主　証　明　欄
勤　務　者　氏　名
住所
事業所名
実際の勤務地
所在地　TEL
勤　務　開　始　日
雇　用　形　態
昭和・平成　年　月　日
正社員・　パート（アルバイト）・臨時社員・派遣社員・契約社員・その他（　）
仕　事　内　容
時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
勤　務　時　間
※不規則勤務の方は下記にもご記入ください
①　時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
②　時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
③　時　分～時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
月・火・水　・木・　金・土・日　（出勤する曜日に○）
勤　務　日
日／1週間　日／1か月
最近3 ヶ月の勤務日数
（有給休暇含む）
育児休業取得期間
（予定含む）
勤務月
月
月
月
勤務日数
日
日
日
○出生日または出産予定日・・・・　年　月　日
無　・　有 ○育児休業期間（産前産後休暇含む） ※労働基準法、育児休業法に基づくもの
・・・　年　月　日から　年　月　日
※証明書の内容に虚偽がある場合には退所（園）していただくことがあります。
所
渋川市長　様
上記のとおり就労していることを証明します｡
平成　年　月　日
在
地
事業　所　名
代表　者　名
印
電　話番　号
記入者所属・氏名
※事業所の所属長の証明（事務所長・工場長等）でも構いません。
－12－
【就労状況申告書　様式】
自営業者、自営協力者、農業従事者等の在宅勤務者用
（内職などの在宅勤務の方はこちらの面にも記入ください）
保育所（園）名
児　童
名
保護者名
児
名
童
就労状況申告書
就労状況について、下記のとおり申告します。
記入日：　年　月　日
就労者氏名　自宅　：　渋川市
就　労　場　所
自宅外　：　住所　就　労　開　始　日
TEL
昭和・平成　年　月　日
□本人が経営　□配偶者が経営　□親族が経営　□その他（　）
事　業　形　態
卸売・　小売・飲食店・製造・金融保険・不動産・運輸通信・修理・医療
事　業　内　容
理美容業・農業・その他（
具体的な仕事内容　：
）・内職
農業従事者は、農作物・作付面積・収穫時期・時期ごとの具体的作業内
容等の記載をして下さい。
仕　事　内　容
※自宅内自営や内職の場合、児童
を保育するにあたり、とくに危険と思
われる状況があれば併せてご記入
ください。
危険と思われる具体的状況
時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
就　労　時　間
※不規則勤務の方は下記にもご記入ください
①　時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
②　時　分～　時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
③　時　分～時　分まで（休憩時間　分含む）（実労　時間）
実　労　時　間
1日　時間　分
月・火・水　・木・　金・土・日　（出勤する曜日に○）
就　労　日　数
日／1週間　日／1か月
勤務中に行う
家事育児等の状況
□掃除　□洗濯　□料理　□買い物　□育児（子の年齢：　歳　か月）
□休憩　□その他（　）
◎上記家事育児等の1日あたり合計時間：　時間　分
□勤務中家事育児等は行っていない。
〈 1 日の就労状況時間〉
就労している日の平均的な状況を具体的に
（就労、家事、育児、休憩時間）を記入して下さい。
5時　6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
13時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
－13－
【申請書　様式】
平成２８年度　第３子以降の保育料無料化申請書
平成　年　月　日
渋川市長　様
保護者　住　所　渋川市
電　話
氏　名　印
次の児童について、第３子以降の保育料の無料化を受けたいので申請します。
◎対象児童
施設名
氏　名
生年月日
平成　年　月　日生
◎対象児童以外の扶養している子ども
氏　名
生年月日
現住所
同一世帯にいない場合その理由
【添付書類】
・戸籍謄本（以前に提出してあり、記載内容に変更がなければ提出不要）
・健康保険証の写し（扶養者及び扶養している子ども全員分）
【注意事項】
・対象児童が複数いる場合は、それぞれ申請してください。
・保育料に滞納がある世帯は該当になりません。
※市記入欄
市階層
階層　月額　円
階層　月額　円
※　用紙は各保育所（園）、市役所本庁こども課にあります。
－14－

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