当院では、地域の医療機関の先生方からご紹介いただく患者様の待ち時間を短縮する為に、検査予約パス(以下、パス)を使用し、ご予約を承っております。相原病院、地域連携室へ電話予約してください。【042-772-3100(代)】パス、保険証をＦＡＸ送信してください。【042-774-7392】患者様へ来院日（予約日）をお伝え頂き、パスと必要書類をご一緒に渡してください。当日お持ちいただくもの　→　パス・必要書類・保険証・診察券（当院に受診歴のある方）受付にて上記の【当日お持ちいただくもの】をご提出ください。各検査室までご案内いたします。会計後お帰りいただきます。報告書は近日中にかかりつけ医へ郵送いたします。内視鏡月火水木金土 ○ - ○ ○ - 第1･3 ＡＢＩ月～金　9：00～16：30　土　9：00～12：30 超音波月～金　9：00～16：30　土　9：00～12：30 下肢動脈エコーは平日午後のみ　心エコーは木曜午後のみ一般撮影月～金　9：00～16：30　土　9：00～12：30 ＣＴ月～金　9：00～16：30　土　9：00～12：30 読影結果については1週間程かかります食道炎・食道癌・胃炎・胃潰瘍・胃癌・十二指腸潰瘍・ピロリ検査大腸ポリープ・大腸癌・潰瘍性大腸炎・クローン病等ＡＢＩ足関節と上腕間の最高血圧の比率の計測肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓・腎臓のスクリーニング腹部前立腺の計測は可能頚動脈総頚動脈・内頚動脈の血流速度の計測とプラークの有無について甲状腺サイズの計測と腫瘤の有無股下(総大腿動脈)・太もも辺り(浅大腿動脈）・膝裏(膝下動脈)の超音波血流速度・血流量の計測下肢動脈注1）膝裏より末梢側に関しては行っていません注2）静脈は行っていません心臓狭心症・心筋梗塞・心肥大等内視鏡上部下部依頼日　：　平成　年　月　日　相原病院　地域連携室　宛ＴＥＬ：042-772-3100 ＦＡＸ：042-774-7392 検査予約パス（診療情報提供書）患者様情報ご紹介元医療機関フリガナ医療機関名氏名　男　・　女生年月日住所医師Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日　歳 □　内視鏡　（　上部　・　下部　）　□　ＡＢＩ □　超音波　（　部位　：　）検査項目 □　一般撮影　（　部位　：　） □　ＣＴ　（　部位　：　造影　：　□　有　・　□　無　）ＣＴ造影剤使用における安全性確認 □　該当無 □　喘息　□　腎臓病 □　アレルギー　（　） □　造影剤使用歴　（　回） □　心臓病　□　糖尿病 □　副作用歴　（　）内視鏡検査における薬剤名確認抗凝固剤を内服中の場合は、薬剤名を記入してください。　（　薬剤名　：　）患者情報 □　歩行　□　車椅子　□　ストレッチャー　身長　ｃｍ　体重　ｋｇ ① 既往歴 ② ③ 検査目的　・　症状経過・現在の処方内容等内視鏡検査の場合は消化器系薬剤の処方内容の記載もお願いします。～検査予約の流れ～ ①検査の種類検査によって担当部署が違う為、まず種類の確認をする。 ②各科日にち問い合わせ内視鏡・・・外来（外来予約完了後、検査室にも伝える）ＡＢＩ・・・検査科（患者の禁忌部位の確認）超音波・・・検査科（腹部の際は当日絶食。検査しやすい服装）一般撮影・・放射線科（希望日、撮影部位）Ｃ　Ｔ・・・放射線科（希望日、撮影部位、造影の有無）結果は読影結果をもって報告とする。読影結果は1週間程度。 ③診療情報提供書(パス)・保険証を送ってもらう事前にカルテを作成する為。 ④カルテ作成保険証を基にカルテを新規作成、もしくは倉庫より用意。 ⑤検査前日・当日受付のカルテ棚に用意する。ファイルの色は水色。当日の救外担当医に指示書を依頼する。検査が決まったらあらかじめ伝えておく。 ⑥検査が終了したら会計後、帰宅。 ⑦結果が出たら郵送、もしくは持参。