平成28年度 スクールソーシャルワーカー選考申込書 申込区分 （いずれかに○をつける） １．月16日勤務 ２．月8日勤務 ３．どちらでも良い ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 年 齢 昭和 ・ 平成 年 月 日生 男 ・ 女 歳 (平成28年4月1日現在) ふりがな 〒 - 現住所 最寄駅 線 駅 徒歩 ・ バス ・ ( ) 分 連絡先 自宅電話 ( ) 携帯電話 ( ) メールアドレス 学校名 学部学科名 在学期間 学 歴 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで 卒 年中退 卒見込 年在学 新 ↓ 旧 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで 卒 年中退 卒見込 年在学 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで 卒 年中退 卒見込 年在学 勤務先名 職 歴 新 ↓ 旧 資格名 職務内容・雇用形態 ・正規 ・非常勤 ・臨時 ・正規 ・非常勤 ・臨時 ・正規 ・非常勤 ・臨時 ・正規 ・非常勤 ・臨時 取得年月日 在職期間 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで ( 年 ヶ月) 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで ( 年 ヶ月) 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで ( 年 ヶ月) 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで ( 年 ヶ月) 授与権者 昭和・平成 年 月 取得・取得見込 職務に関係する 資格等 (取得済みの資格あ る場合は、資格証の 写しを要添付） 昭和・平成 年 月 取得・取得見込 昭和・平成 年 月 取得・取得見込 昭和・平成 年 月 取得・取得見込 自 己 P R 「スクールソーシャルワーカーの役割と求められる資質」についてあなたの考えをご記入ください。 志 望 動 機 ・ 抱 負 私は、スクールソーシャルワーカーの選考を受験したいので申込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 1．成年被後見人及び被保佐人 2．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることができなくなるまでの者 3．豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 4．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する 政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 申込書記入上の注意事項 1．黒のペン又はボールペンで記入もれのないよう全て自筆でご記入ください。 2．連絡先の電話番号は、確実に連絡が取れる番号を必ず2ヶ所ご記入ください。 3．資格等には、平成28年3月31日までに取得又は取得見込のものをご記入ください。 4．取得済みの資格がある場合は、資格証の写しを添付してください。 5．記入欄が不足する場合は、適宜A4(縦用紙、横書)を添付してください。 6．郵送により受験の申込をする場合は、封筒表面に「非常勤職員採用選考申込書在中」と 朱書で明記し、簡易書留で郵送してください。 簡易書留によらないものの事故については、責任を負いません。 【記入不要】
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