別記様式第１２号（第１４条関係） 工事完成届 使用者がお墓の建立、改築、撤去などが完了したときに使用する書類 ＜届出者＞（使用者） 北見市長 様 （届出日） 年 月 日 下記のとおり北見市墓地及び霊園条例施行規則第１４条第２項の規定により、次のとおり工事を完成したので 届け出ます。 生年月日 明・大・昭・平 フリガナ 署名 ㊞ 氏名 個人番号 − 日 − 宛名番号 市処理欄 （建物名等） 月 ― この手続きでは個人番号の記入は不要です − 日中連絡先 住所 年 − ＜工事着手に関する事項＞ 墓園等の 名称 霊園・墓地 等級 区画の 区分 番号 区画 ― 号 面積 ㎡ 等地 工事着手 予定日 年 工事完成日 年 工事種別 □ 新築 工事 請負者 月 月 その他 日 墓碑概要 墓碑等の高さ 盛り土の高さ 囲障の高さ □ 撤去 □ その他（ 日 □ 改築 mm mm mm mm mm mm ） ㊞ 氏名 住所 第 承認番号 号 ※設計図所（２通）を添付してください。 北見市使用欄 本人確認 来庁者 ①番・免・パ・手帳 他（ 添付書類 □届出者本人 □ 完成写真 □他 □ ） ②証・年金・児童・ バス・社員・学生 他（ ③ヒア ） 代理権確認手段 □ 受付 入力 審査 受付印
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