全国児童養護問題研究会・中部日本研修会申し込み用紙 ふ り が な 性 別 申込日（ 月 日 ） 所属・職種・経験年数・年齢 ご氏名 （所属： （職種： （経験年数 男・女 ） ） 年 ） 年齢（ ）代 学生・院生、社会人 ご連絡先（職場の場合は団体名もお書きください） 〒 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 参加費（全日） 該当するもの に○をつけて 下さい。 メールアドレス： （ ）非会員 ４.０００円 （ ）会員、学生・院生 ３.０００円 1 日のみの参加 （ ）1 日目 2.500 円（ 宿泊の有無 （ ） 有 部屋の希望 （ ）和 室 ( 4.200 円…学生・院生 4.700 円…社会人) （ ）ツイン （ 4.700 円…学生・院生 食 事 (夕・朝) 懇親会の参加 ） 無 ) 2.000 円 夕食 ( （ （ ）2 日目 1.500 円 ）する ， （ *ハブラシ，タオルは各自ご準備下さい。 5.300 円…社会人） 朝食 800 円( ) ）しない *1 日目の 19 時 00 分 参加費・社会人 2.000 円 学生・院生 1.000 円 （当日申し込み、支払可） ・ （ 分科会の希望 ）第 1 分科会 （ ）第 2 分科会 いずれかに○をつけて下さい。 ※人数が上限に達した段階で〆切、もしくはどちらかへ移動をしていただきます。 合計金額 円 ・備考（質問やコメント等） ※領収書の必要な方は、宛名、金額等もここに明記ください。 合計 円を 月 振込先：Ａ）郵便振替をご利用の場合 日に入金（口座振込）します。 （記号１２４５０ 番号３０４７７１３１） ゼンコクジドウヨウゴモンダイケンキュウカイギフシブ Ｂ）他の金融機関からの振込みの場合 郵貯銀行【店名】二四八【店番】２４８【預金種目】普通預金【口座番号】３０４７７１３
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