様式第１号平成２８年度産業医学調査研究助成申請書平成公益財団法人年月日産業医学振興財団理事長殿申請者氏名印産業医学調査研究の助成を下記のとおり申請します。記１調査研究の課題名２調査研究の期間３調査研究計画の概要 ········································· 別紙１のとおり。４本年度調査研究助成金申請額平成２８年４月１日～平成２９年３月３１日（，，単年度研究）円（内訳） ······· 別紙２のとおり。５申請者の氏名・勤務先・略歴業績 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 ( ) 名生年月日（年齢） S.H 年月日生平成28年4月1日時点での年齢（歳） ※応募は45歳以下に限ります。自住所〒宅電話番号－－勤名称・職名務所在地〒先電話番号・内線－－内線メール・アドレス産業医をしている事業場の名称等略歴業績名称業種所在地都・道・府・県区・市・郡６共同研究者の氏名・勤務先・分担内容等勤務先の名称氏７名及び職名産業医をしている事業場の名称この調査研究に関する連絡先 (〒 - ) 郵便物の宛先氏名勤務先等の名称電話･ＦＡＸ職名 E-mailの宛先 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名ＴＥＬ： E-mail：ＦＡＸ：調査研究の分担内容別紙１調査研究計画の概要 (1) 調査研究を計画するに至った経緯（問題の所在） (2) 調査研究の目的 (3) 調査研究の内容と方法（調査研究対象者（事業場）の数、属性、調査項目等の概要を記入してください。） (4) 期待される成果倫理面への配慮（倫理審査委員会又は利益相反に関する委員会で承認を得ている場合は、委員会設置者、委員会名及び受付番号を記入してください。）別紙２本年度調査研究助成金申請額の予定総額経費の種類申請額 (円) 積算の内訳（品目、単価、員数等） ①謝金 (申請者及び共同研究者に対するものを除く。) ②旅費（学会等情報収集に係る旅費は申請者（代表研究者）に限る。） ③印刷費 ④通信運搬費 ⑤消耗品費 ⑥会議費 ⑦賃金（アルバイト等に係るものに限る） ⑧その他研究計画の遂行に必要な経費及び研究結果のとりまとめに必要な経費合計助成金以外の研究費の充当を予定している場合にはその支弁方法（財源及び金額を具体的に記入してください。）及び金額を下記に記載してください。支弁方法：助成金以外で研究費に充当する額円（助成金の外数）〔注１〕助成金申請額の支出の内訳を記載してください。〔注２〕「合計」欄は様式１号の記の４「助成金申請額」の金額と一致します。〔注３〕助成金から支出できる経費の種類は、｢①謝金（申請者及び共同研究者に対するものを除く。）｣、｢②旅費（学会等情報収集に係る旅費は申請者（代表研究者）に限る。）｣、｢③印刷費｣、｢④通信運搬費｣、｢⑤消耗品費｣、｢⑥会議費｣、｢⑦賃金（アルバイト等に係るものに限る。）｣及び｢⑧その他研究計画の遂行に必要な経費及び研究結果のとりまとめに必要な経費｣です。〔注４〕人件費、当該調査研究以外に転用可能な設備若しくは機器の購入又は製造の経費及び研究計画の遂行中に生じた事故又は災害の処理のための経費は助成金から支出できません。