特定教育・保育施設等における事故情報データベース（平成27年12月28日 更新）
子どもの年齢・
性別
No
1
2
3
4
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
認可
認可
認可
認可
認可保育
11時00分
所
認可保育
10時40分
所
認可保育
所
9時00分
認可保育
16時30分
所
公園
遊戯室
保育室
園庭
年齢
３歳
４歳
４歳
５歳
性別
女児
女児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
4歳児
4歳児
5歳児
20名
20名
33名
6名
2名
2名
2名
1名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
2名
10:15 ３歳児クラス２０名と保育士２名で公園
へ散歩に行き遊ぶ。公園では固定遊具を指定し遊
び始める。
10:40 固定遊具の指定を変えて遊びを継続す
る。
11:00 男児Ａと本児は、１人乗り馬型遊具に他
の園児も含め順番に乗っていた。保育士は自分の
後ろにある３人乗り遊具に並んでいる園児の「や
めて」という怒る声に振り返り安全を確認する。
再び全体を確認した時１人乗り馬型遊具の左側に
男児Ａが倒れていた。そこから５０ｃｍほど離れ
た地面に本児がうつぶせ状態で倒れていた。男児
Ａには外傷等はなかった。本児は自分で起き上が
り左腕を痛がり激しく泣く。
12:35 受診の結果左腕上腕部骨折と診断を受け
る。骨がねじれているのを治すため、病院を紹介
され再受診する。診断の結果、骨を固定する手術
をする。
公園での遊ばせ
方について、マ
ニュアルが整備
されていなかっ
た。
2名
登園後、遊戯室で遊んでいた時に走って来た５歳
男児Ａと衝突し転倒、右後頭部をぶつけ大泣きす
る。出血、腫れ等の外傷や嘔吐は見られなかった
がぶつけた部分を冷やし様子を見る。その後も変
化は見られず給食を食べ午睡し帰宅する。迎えに
来た祖母に衝突し転倒したことを伝え、様子を見
てもらうようお願いする。
夕方6:30頃嘔吐し、病院を受診するが、時間がか
かるとのことで再度嘔吐したら受診するように言
われ帰宅する。
翌日、頭が痛いとのことで再受診し検査の結果、
右後頭部にひびと１センチほどの内出血が見ら
れ、別の病院に搬送され検査入院となる。２日間
ほど経過観察し異常が見られなければ退院となる
とのことだった。
入院後５日目に退院し自宅療養。
退院後10日目に受診し、変化は見られないとのこ
とだった。
事故発生後19日目から登園する。
各保育室に防災
マニュアル冊子
を常備してい
る。職員配置数
も適正であった
が、新年度が始
まったばかりで
保育者も落ち着
かなかったかも
しれない。
2名
1名
登園後に自ら選んだ遊びである戦いごっこをして
少し気持ちが高ぶっていた本児が、ブロックで型
を創って遊んでいた男児の創った物を壊した。壊
された男児が怒り、本児の左足太ももを踏んだ。
本児が激しく泣き出したため、病院で診断を受け
る。
診断の結果、左大腿骨骨幹部骨折と診断された。
本児がひねったかたちで座っていたため、足の角
度が悪かったので力が増して加わり、骨折したの
では、と医者から言われた。
朝のクラス移動
の最中、泣く
子、ぐずる子な
ど、手のかかる
子どもに保育士
がかかわり、二
人目の担当者の
入室が遅れた。
当日
16:00 本児は延長保育に入る。
16:15 保育士２名が付き添い、本児ほか10名が
園庭で遊ぶ。
16:30 本児は園庭で側転をしようと左手を地面
についた後に転倒し、寝転んだ。直後に保育士が
様子を確認したところ、寝転んだまま右手で左前
腕部を押さえながら痛みを訴えた。
16:35 保育士は保護者へ連絡し、本児を病院へ
連れて行く。
16:55 本児の診察開始、保護者が病院に到着。
17:15 医師より別の病院を紹介される。
19:00 その病院で診察し、医師より翌日の再受
診を告げられる。
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
公園での遊ばせ
方について、マ
ニュアルを整備
し研修の実施に
より職員に周知
を行う。
子どもたちには
安全指導で危険
回避を指導し、
職員は打ち合わ
せで安全に対す
る意識を再確認
する。安全点検
も丁寧にする。
園児の状況、年
齢別に遊びの種
類や環境を時間
で変化させ、ク
ラスに誘導す
る。保育士は、
常に子どもの活
動に注意を払う
ことを心がけ配
慮する。
-
遊具の種類は豊
富であるが、１
人で安全に遊べ
る遊具が少な
い。
３歳未満児棟か
ら５歳児クラス
まで直線の廊下
で、子ども達に
は鬼ごっこや競
争して走りたく
なる長さもあ
る。
朝は、保護者対
応や子どもたち
の受け入れで保
育士が移動し、
部屋の様子がす
べて把握できて
いなかった。
-
翌日 13:00 保護者から保育園に連絡。
その３日後、再診察し入院。その翌日、手術予定
となる。
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環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
況等）
育士・放課後児童支援員等の状況）
改善策
分析
改善策
分析
発達に適した遊
具選びをし、安
全に遊ばせる。
遊具に対する危
険性は把握して
いたが、職員一
人ひとりの共通
認識がなかっ
た。
遊具ひとつひと
つについて確認
し、職員間で共
有する。
具体的な打ち合
わせができてな
かった。
廊下を走らない
ように日頃から
注意していた
が、繰り返し指
導していくこと
を職員間で確認
する。また、子
どもたちの遊び
の状況を見て仕
切りを置いたり
して防止策を講
じていく。
新年度２日目、
進級児のはり
きっている姿、
高揚する気持ち
がみられる。子
どもたちと一緒
に遊びながら周
りにいる子にも
目を配るように
していた。
子どもたちの気
持ちをくみ取り
ながらも危険な
遊具の配置をし
ないようにし、
安全な使い方、
遊び方をしない
よう促してい
く。
クラス担任が遊
戯室で遊びを見
守っていたが、
走って来た５歳
男児が避けて通
ると思い、とっ
さに止めること
ができなかっ
た。
朝はクラス単位
での活動でな
く、合同で複数
担任の目が届く
ような、活動ス
ペースを確保す
る。
-
ブロックを出し
た場所が室内中
央だったため、
子どもたちの多
くがそのブロッ
クの回りで遊ん
でいた。戦い
ごっこはその回
りで始まり、そ
の勢いで中心の
ブロックを壊し
てしまった。
-
遊びの設定場所
を分散させる
等、検討する。
また、静と動の
遊ばせ方を工夫
する。
-
クラス移動時応
対や手間取る子
どもの受け入れ
で、担当者の入
室が遅れた。
-
改善策
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
分析
改善策
事前に打ち合わ
せを十分に行
う。
固定遊具に対し
て、明確な基準
が園内で統一さ
れていなかっ
た。
本件は予見し難い事故であったが、今
それぞれの遊具の目的、遊
後は想定できない事態の発生を防止で
ばせ方を職員間で共有す
きるよう、要因分析の内容を職員間で
る。
共有し、再発防止に努める。
保育者同士が連
絡を密にし、子
どもの動きに合
わせて臨機応変
に対応してい
く。子どもたち
のさまざまな動
きに機敏に対応
できるように気
を配っていく。
走ってきて衝突
した５歳児は、
運動能力が高
く、十分止まる
ことができたに
もかかわらずぶ
つかった。よそ
見をしていたわ
けでもなかっ
た。
５歳児には故意ではないこ
とを願いつつ、遊びの約束
を守ることや危険なことを
避けるように話した。ま
た、４，５歳児クラスでは
当日やその後も繰り返し安
全指導をしている。
子どもたちは、普段にも増して進級に
より意気揚々と活発に活動している中
で、接触したタイミングや転倒した体
勢が悪く、上記事故に至ってしまった
ものと推察される。
遊技環境や動線に配慮し、事故を予見
し、未然防止に努めていく必要があ
る。
年1回の指導監査や毎月報告を受けてい
る職員配置状況報告の内容から、同園
における保育士配置が児童福祉施設の
設備及び運営に関する基準を定める条
例に定める基準以下であったものとは
考えていないが、朝の慌ただしい時間
帯とはいえ保育士の目が行き届かな
かった事実により発生している事案で
あり、現場での管理運営上の改善につ
いては重ねて要請を行うものとする。
また、３０日以上の加療（入院）を要
する重大事故にもかかわらず所轄庁へ
の報告なく、事故に対する事後対応も
手順にのっとったものとは言い難い部
分があり、今後同園に対しては厳重に
指導するものとする。
朝、夕の受け入
れ時において
も、主とサブの
役割分担を決
め、常に子ども
の全体の様子を
把握する。
子どもたちは戦
いごっこを好
み、危険な行動
は注意していた
が、こんな大怪
我になって申し
訳なく反省して
いる。
危険な場所や安全な遊び
方、身のこなし方等を場面
を捉えて子どもたちに指導
する。相手の気持ちを理解
できるようその都度話して
聞かせ、納得させる。事故
が起こる想定を踏まえ、
日々子どもたちの状況を把
握しておく。更に職員の危
機管理意識を高める研修を
重ねていく。
-
当日は午前に屋
外活動として散
歩があり、本児
は疲れていたと
思われる。
保育士は当日の活動状況等 今回の事故を受けて、市内の保育所に
をみながら、児童に注意を 事例を報告して注意を促し、再発防止
促す。
に努める。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
5
6
7
8
9
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
平成27
年6月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可保育
10時27分
所
認可保育
10時30分
所
認可保育
16時30分
所
認可保育
10時01分
所
認可保育
16時40分
所
公園
公園
保育室
（２歳
児）
０歳室
園庭
年齢
３歳
１歳
３歳
０歳
４歳
性別
男児
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
1歳児
2歳児
0歳児
4歳児
15名
9名
36名
12名
20名
3名
3名
6名
5名
2名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
3名
3名
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
10:00 2歳児15名、保育士3名で保育園から近隣の児童公園
へ散歩に出かけた。
10:20 公園到着。公園内に危険物、不審者がいないか保育
士が確認し、異常はなかった。2歳児15名全体へ公園内での
遊び方や滑り台、ブランコ、シーソーでの遊び方のルール
を伝えた。（シーソーは、左右二人ずつ4人乗ることがで
き、それぞれの座面に持ち手がついている）。その後、滑
り台、ブランコ、シーソーに一人ずつ保育士がつき、園児
は三種類の固定遊具の内好きな遊具の所へ行き遊び始め
た。
10:27 シーソーの左側座面に二人がまたがって乗り、右側
の後方の座面に一人がまたがって乗った。その後、本児は
その前の座面に持ち手を持ちながらまたがって乗った。保
育士は本児の左側面に立ち、本児の前後にある二本の持ち
手を持ちながらゆっくりシーソーを持ち上げた。頂上近く
まで上げたときに本児が地面にいた虫か葉に気をとられ
『あっ』と声を上げた拍子に、持ち手から手を離しバラン
スを崩し、保育士が立っている反対側から落下した。本児
が大泣きし、手首と肘の間が曲がっているように見えたた
め保育園に連絡した。
10:45 看護師、担当係長が公園にタクシーで到着。右腕を
三角巾で固定し、アイスノンで冷やし、安静を保ちながら
タクシーで病院に看護師と行った。
10:55 レントゲン撮影を行い右前腕の骨折と診断された。
右前腕にギブスを固定し、再度レントゲン撮影して確認し
た。週１回通院し、経過を見ていくと医師から伝えられ
た。
１歳児９名と随行保育士３名で近隣の公園に遊び
に行き、公園内の滑り台下の土管トンネルに降り
ようとしたところ、足を滑らして滑落。本児は泣
いたものの、その後は普段通りの生活を続けてい
たため、帰宅時に保護者に状況を説明し様子を見
てもらうが、腫れが出てきたため受診をしたとこ
ろ、左鎖骨骨折が判明する。
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
２歳児クラスで
公園への散歩。
２歳児１５名に
対し３名の保育
士が同行した。
公園で保育を実
施するにあたっ
ての準備や全般
的なことに関し
ての動きの確認
等は行っていた
が、実際にシー
ソーで遊んでい
る際に、個別に
『手を離さない
でね』等の声か
けが不足してい
た。
シーソーで遊ん
でいる際に注意
喚起の声かけが
不十分だったと
考えられるた
め、遊びの手順
を含むマニュア
ルの中に注意喚
起の声かけ指導
を加え、職員に
徹底する。
・担当保育士が
公園の遊具と職
員との配置場所
を理解していな
かった。
・遊具の数に対
して保育者の補
助が不十分で
あった。
園外保育を実施
の場合、現場に
到着し次第、職
員配置を確認す
る。
シーソーの高さ
（83 .0ｃｍ）
子どもの身長
（100．2ｃｍ）
シーソーの下は
枯れ葉が積もり
柔らかかった。
上記のことを踏
まえ特に問題は
なかった。
-
改善策
-
-
担任が遊具の使
い方や公園での
過ごし方につい
て年齢にあった
伝え方が不十分
であった。
・事故や怪我の
予測で考えられ
るところは、職
員ひとりひとり
が、子どもたち
の様子を常に把
握し保育する。
5名
・災害事故のマ
ニュアルはある
が、身近な事故
のマニュアルが
整備されていな
かった。
・消防署指導の
救命措置の研修
・離乳食を喉に詰まらせたことによる窒息。
が平成２３年度
・一時意識不明となり、ＩＣＵに入院したが、そ
で最後となって
の後退院した。
いたので、職員
の救命措置の能
力、技術、知識
が疎かになって
いた。
・乳幼児研修へ
の職員派遣が少
なかった。
・身近な事故のマ
ニュアルを整備す
る。
・年度初めと年度途
中の2回以上、消防署
指導の事故発生時の
応急措置、救命措置
の研修と訓練を実施
することで、職員全
体に能力、技術、知
識が行きわたるよう
徹底する。
・乳幼児研修への職
員派遣を積極的に増
やし、研修内容を園
に持ち帰り職員全体
に周知徹底する。
・食事の際の危険性
を再認識するよう研
修や見学を行う。市
主催の研修、県保連
主催の乳児研修、県
保連主催の給食研修
等、研修内容を職員
全員に周知する。
・研修・訓練等で事
故発生時の対処方法
（吐かせ方や、誤飲
の応急処置、けいれ
んの応急処置、心肺
蘇生法。）を身につ
ける。
・各保育室に外
線の設置を検
討。
・保育室に内線 ・保育室の時計
のみ設置だっ
を正確な電波時
た。
計を設置。
・保育室の時計 ・新園舎では、
が3分5秒、進ん より広い保育室
でいた。
空間で、保育者
・乳幼児用のAED や園児たちに、
が設置されてな ゆとりができる
かった。
ように保育を実
施する。
・乳幼児用のAED
設置。
2名
15:00頃 おやつ、帰りの会を終える。
15:45頃 園庭に出て自由遊びを楽しんでいた。
片づけの時間になる頃には、滑り台付近で遊んで
いた。
16:45頃 片づけも終わり、保育室に戻る際、滑
り台の下を通って保育室に戻ろうとしたところ、
滑り台の滑る部分に口をぶつけ、歯茎から出血し
ていたが、激しく痛がることはなかった。
出血はすぐ止まり、保護者に事情を説明し家庭に
帰るが、前歯に痛みを感じ、翌日歯科受診をした
ところ、前歯が少しかけていた。その後４回通院
する。
病状：前歯の脱臼、前歯が欠けた
再発を防ぐた
め、園内研修な
どで役割分担に
ついて再確認を
し、異年齢クラ
スとの協力体制
も強化した。
事故があった滑
り台は、H26に実
施した専門業者
による遊具定期
点検においても
安全領域が守ら
れているなど、
施設の設備面で
の問題はないと
考えている。
6名
保育の場所移動
の時に、送り出
す、見守る、受
け入れるの役割
分担が明確にさ
れていなかっ
た。
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分析
公園内の危険物
等を確認し、子
どもたち全体へ
注意事項（シー
ソーの乗り方も
含め）を伝え
た。
固定遊具が３個
あり、それぞれ
に保育士が付き
添っていた。
４人乗りシー
ソーに保育士１
人が付き添い、
２歳児４人を乗
せたが、保育士
１人で４人に注
意喚起しなが
ら、シーソーを
上下させること
に無理があった
のではないか。
・危機管理対策
マニュアルは用
・遊戯中に玩具が本児の眉間に当たったことによ
意していた。
る怪我。
・職員の適切な
・病院で診断したところ「異常なし」であった。
人数配置はされ
ていた。
・園児数に応じ
た十分なスペー
スが用意されて
いた。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
・園児の遊ぶ時
の密度を確認
し、部屋を十分
に活用してい
く。
・ひとつの部屋
だけで、子ども
たちが全員一緒
に遊んでいた。
改善策
分析
２歳児の月ごと
の発達を考慮
し、４人乗り
シーソーに４人
ではなく２人ず
つ乗せ交代で乗
る指導をすべき
だった。各年齢
発達に相応しい
園外の固定遊具
等の使用方法を
再検討し、職員
会議等で周知徹
底する。
２歳児がシー
ソーで遊ぶ際の
リスクを日頃か
ら認識し、注意
を怠らないよう
にする。また、
シーソーだけで
なくいろいろな
保育の場面での
リスクを普段か
らシュミレー
ションし、園児
の安全が確保で
きるように備え
る。
保育者同士が園
外保育の際の約
束確認事項を、
声を掛け合いな
がら確認し伝え
ていく。
遊具等で遊ぶ
際、保育者の補
助が不十分で
あった。
高さのある遊具
などでは、保育
者が気を配り手
を添えるなど
し、安全に配慮
する。
・子どもたちに
玩具の使い方や
遊び方について
指導していた。
・職員の人員配置は
十分であったが、保
育する位置について
再考する。
・子どもたちから目
を離さないように職
員間で常に声を掛け
あっていく。
・子どもたちに玩具
の使い方や遊び方に
ついて再度丁寧に伝
えていく。
・園児数に応じ
た玩具の数と種
類の準備を常に
考え、充実して
遊べるように工
夫していく。
・ゆっくりと落
ち着いた環境作
りを心がけ、ク
ラシックなどの
曲を各部屋に流
すようにする。
・ラックをコの
字に並べて、１
人の保育者が２
人を食べさせて
いた。
・各クラスでの
通報連絡などの
役割分担表が整
備されてなかっ
た。
・おやつは眠っ
ている子以外は
一斉に食べてい
る。
・ラックの配置を直
線やアーチ型に並
べ、どの保育者も子
どもの様子が見える
ようにする。
・各保育室で役割分
担表を作成して、そ
の時のリーダー、サ
ブリーダー、通報連
絡係を決め、リー
ダーがリーダーシッ
プをとり、通報連絡
係が、すぐに救急車
を呼べる体制を徹底
する。
各クラスのリーダー
の個人携帯を机の上
に置いて緊急時の緊
急通報に備える。
・リーダーシップを
とる人の下、職員が
連携して動き、適切
な処置ができるよう
にしていく。
・時差をつけること
で、一人一人の子ど
もの見守りを徹底。
・毎朝、職員間で危
険のないように声を
かけ合い確認し合
う。
安全領域が守ら
れている遊具付
近においても、
子どもの行動に
よっては危険が
生じる可能性が
あるという認識
が薄かった。
子どもが危険な行動
をしたくなりそうな
箇所をチェックし、
事故を未然に防ぐよ
うに意識するように
した。固定遊具の正
しい遊び方を、各年
齢に合わせてしっか
り教えるようにし
た。また、園内研修
に今後ヒヤリハット
についての時間を設
けるようにしたい。
その他
改善策
シーソーに付き
添っていた保育
士は、シーソー
を上げる際両手
で行っており、
園児が落下した
際に手を離した
ら、落下してい
ない園児も落ち
てしまうのでは
ないかと、とっ
さの判断を誤っ
てしまった。
（反対側にいた
園児は地面に足
が着いている状
態だった）
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
-
改善策
-
-
-
事故発生時、保育士がそばについてい
たが、とっさのことで事故を防ぐこと
はできなかった。公園での危険な行動
などを予測し、声をかける、手を添え
るなど未然に防ぐ対策をとる必要があ
る。
-
-
危機管理対策マニュアルの事前準備、
事故発生時の人員配置、事故後の対応
など不足はなかったと考えられる。今
回の事故に関しては、怪我をした児童
の感染症罹患による受診の遅れで、発
生から治療完了まで時間を要したと認
識している。
・看護師が退職して
おり、1分1秒を争う
状況で専門知識を
持った看護師を従事
させてなかった。
・保育者がおやつの
かぼちゃをより細か
くつぶさずにおやつ
を与えてしまった。
・本児が口の中に食
べ物が残っているの
に、飲み込み確認を
しないまま、保育者
が、泣いている隣の
子を抱き上げてし
まった。
・食べている子ども
より、隣で泣いてい
る子どもを抱き上げ
た。
・１人の子を抱いた
ことで、つまった時
の対応がすぐにでき
なかった。
◦看護師については求
人中であり早急に配
置する。
◦保育者自身が食材の
認識をし、発育状況
や年齢に合わせて、
念入りにすりつぶす
など食事（おやつ）
の与え方と食べ物を
確実に飲み込むまで
の確認等、食事の際
の危険性を再認識し
て、見守りを徹底す
る。
◦発育状況や年齢、そ
の日の体調に合わせ
て離乳食の形態を調
節する。
◦保護者に、離乳食を
実際に見てもらい形
態を共有しながらす
すめていく。
◦しっかり飲み込むま
で確認する。
◦食事の見守りを怠ら
ないようにする。
◦安全を第一に優先す
る。（泣いている子
より、食べている子
の見守りを優先す
る。）
事故後の行政へ
の連絡が遅れ
た。
保護者に連絡が
遅れ、詳細が保
護者に伝わらな
かった。
本事故は、普段の保育に対する慣れか
事故後の行政への連絡は早 ら起こった事故であり、いつ、どのよ
急にする。
うな場面で事故が起こるかわからない
早急に保護者に連絡し、落 という認識を全職員が意識することが
ち着いて詳細を保護者に説 重要である。今後、市は救命講習の実
明をする。
施と非常時の対応マニュアルの見直し
に対して支援を行っていくこととす
る。
異年齢クラスと
声を掛け合った
り、役割分担が
きちんとされて
なかった。
他クラスと声を
かけあったり、
役割分担を明確
にするようにし
た。毎日の集会
時に夕方の体制
役割分担の確認
を徹底した。
-
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
10
11
12
13
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可保育
所
9時40分
遊戯室
認可保育
園舎ホー
10時45分
所
ル
認可保育
所
8時15分
認可保育
16時00分
所
保育室
園庭
年齢
２歳
４歳
２歳
３歳
性別
女児
男児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
4∼5歳
児
1∼5歳
児
3∼5歳
児
5名
38名
14名
33名
2名
4名
3名
2名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
2名
9:20 本児を含む２歳児５名、遊戯室で積木等
の遊具で遊び始める。
9:40 事故発生 積木で遊んでいる（階段のよ
うに重なっている積み木の上を歩いて遊んでい
る）際にバランスを崩して転倒し、左腕肘から倒
れこむ。左腕肘が赤くなり、腫れてきたため冷却
湿布を貼る。
9:45 病院に電話し受診を依頼する。所長と担
任が同行して受診する。（同時に電話で保護者に
連絡をし病院に駆けつけてもらう。）
10:00 受診
病状：上腕の骨折
4名
10:30 運動会の板登りの練習のためホールへ移動。年長ク
ラスと合同で初めての板登り。本児も気持ちが高ぶり興奮
状態だった。１人ずつ台に登り飛んでいた。１人１人に声
をかけてから練習を行っていた。
10:40 1回目の練習が終了。
10:45 2回目の練習の際、板の穴に左足を引っ掛け前方へ
倒れそうになり、左足すねと左足首を痛め泣く。すぐに床
に座らせ足の様子を見ながら、気を落ち着かせようとした
が、気が動転し、痛みと驚きでしばらく泣き続けた。
12:00 足をかばう姿が見られた、母親へ連絡し状況説明を
行い、謝罪する。
15:00 病院で受診したが、レントゲンでは骨に異常が見受
けられなかったが、足を固定し1週間様子を見るとのこと
だった。
17:00 父親が迎えに来る。事故の状況を説明し謝罪を行い
降園した。
病状：足の脛上部骨折
当該事故に特徴的な事項：運動会の障害物レースの練習用
としてステージの台（高さ90㎝）とマットを使用した。ス
テージ台には直径15㎝の円形の穴が開いていた。保育士の
指示により一人ずつステージ台に登り、マットへジャンプ
する。これを繰り返し行う。子ども達には、穴が開いてい
るため飛び降りる時は気を付けて跳ぶよう指導していた
が、穴に足を引っ掛け転倒し左足を負傷した。
3名
朝の混合保育時。１歳児から５歳児14名が登園、
保育士3名で保育していた。
8:00 お絵かきとおもちゃのコーナーに分かれ
て遊んでいた。
8:15頃 園児の泣き声がしたのでお絵かきコー
ナーを見ると、鉛筆で顔面を引っ掻かれていた。
お絵かきをしていたテーブルの上にはお手玉が
あった。おもちゃコーナーで遊んでいた子が放り
投げたものと思われる。それを取り合ってトラブ
ルになったと推測される。
傷の様子を確認し、皮膚科を受診した方がよいと
判断。
保護者に連絡し、けがの状況等伝えた。
鉛筆による傷だったため傷口に炭素の付着があ
り、傷跡が黒く残ったため、レーザーによる治療
も視野に入れ現在も皮膚科を継続受診(経過観察)
中。
病状：顔の外傷
当該事故に特徴的な事項：朝の混合保育中であっ
た。
2名
7:15 登園時に母より「昨日公園で遊んでいて転び左肘を
痛がっている」との報告を受ける。本児に確認すると「痛
い」との返答がある。
15:20 おやつ中、肘のことを確認すると「痛くない」と返
答する。（この間、散歩前（10:25）に確認し、「痛くな
い」の返答あり。食事中（11:50）に確認し、「少し痛い」
との返答あり。）
15:55 クラスでの帰りの集まりが終わり、戸外へ行く準備
をして16時少し前にテラスへ出て皆が揃うのを待つ。
みんなが揃ったところで、外遊びの簡単なルールを確認し
て遊びだす。本児はスクーターを取るためスクーター置き
場へ向かう。スクーター置き場は、保育士がジャバラ門を
開けないと行けないところにあるので、門の前に並ぶこと
になっている。
16:00頃 本児はその少し手前で転んでしまう。もう何人か
並んでいて、本児の近くに誰かいたりもせず、躓くような
ものもないところで、両膝から地面につき前のめりに両手
がつくのを保育士が見ていた。本児はすぐ「痛い」と言い
ながら泣きだし、保育士が駆け寄り状態を確かめると、左
手首が腫れているように感じ、登園時本児の母より昨日の
転倒についての報告も知っていたので、すぐ事務室に連れ
てくる。園長、主任が確認し、やはり左手首が腫れている
ようなので看護師を呼び確認し処置（湿布）をするととも
に、母に連絡を入れる。母は「前日の転倒のこともあるの
で通院します」と言うことだったので、本児も湿布したこ
とで落ち着いてきていて母の迎えを待つことにする。
17:00 その後母と受診し、全治4週間の診断が出る。その
後、通院治療を続けるが、4週間を経過しても、完治の診断
が出ず、36日後に完治の診断が出た。
病状：前腕の骨折
保育安全マニュ
アル等に基づき
研修を行い、職
員も２名配置し
事故防止に努め
ていたが、予想
しない転倒で
あったため防ぐ
ことができな
かった。
講習会等での報
告による園内研
修は行なってい
るが、事故防止
マニュアルの整
備がされていな
いことから事故
に対する意識の
徹底がなされて
いなかった。
新年度間もない
時期で、入園し
たばかりの園児
もおり、保育士
もあちこちに目
を配りながらの
保育であった。
特に問題はな
い。施設全体で
の事故対策委員
会もありヒヤリ
ハットの分析な
ども行ってい
る。職員配置に
ついても問題は
ない。
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
今回の事故を教
訓に、より充実
した研修を行う
とともに、職員
の配置も充実さ
せ、事故の未然
防止を図りた
い。
事故防止マニュ
アルを早急に作
成し職員の意識
の徹底をおこな
う。
記録したヒヤリ
ハットを活用
し、けがが起
こった状況等に
ついて職員間で
周知、共有して
いく。
職員全体でマ
ニュアルの再確
認を行う。
遊戯室の面積は
基準を満たして
いる。
積木は常時、遊
具室に備えてお
り、３歳∼５歳
児も使用してい
る。
保育に使用した
ステージ台は縦
150㎝、横90㎝、
高さ15㎝、側面
に直径15㎝の穴
が２か所開いて
いるものを使
用。
ステージ台は高
さ90㎝になる様
に設置し、床に
マットを敷いて
練習を行った。
-
日常遊んでいる
園庭の平坦な場
所で、物や人と
接触したわけで
もなかった。
3 / 37 ページ
改善策
-
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
保育士の配置等
は問題はなかっ
たが、１歳∼２
歳児の（積木等
の）遊びについ
て、より安全に
留意する必要が
あった。
改善策
１歳∼２歳児の
（積木等の）遊
びについて、よ
り安全に留意す
る。
保育者が子ども
の遊びの様子
を、しっかりと
把握する。
分析
分析
改善策
特に問題はな
かった。
-
-
-
保育士を多数配
置したことで安
全管理における
過信があった。
穴がある事につ
いての指導はし
ていたが、子ど
もの気持ちの面
での配慮が足り
なかった。
物理的な部分で
の危機意識は
あったが、個々
の子どもの特性
の配慮が足りな
かったこと、複
数保育士を配置
したことから危
機意識に油断が
あった。この様
な体制の時はお
互い意思の疎通
をはかる。特に
担任は、他の保
育士に対し個々
の特性を伝え、
注意を促す様に
努めることとす
る。
保育場面におけ
る事故防止マ
ニュアルが作成
されていなかっ
たことから、適
切な保育士の配
置及び子どもた
ちに対する指導
方法が明確と
なっていないこ
とから事故へつ
ながったと思わ
れる。
事故防止マニュアルの作成
および、安全管理対策委員
会の設置も検討し事故防止
に努める。
事故後、ステー
ジ台の穴を板で
塞ぎ改善をは
かった。
保育を開始する
際の注意点につ
いて、事前に保
育士間で確認を
行ない、意思の
疎通をはかると
ともに事故防止
のため、適切な
体制強化をはか
る。
-
異年齢保育では、３
歳以上児と３歳未満
児では動きに差があ
ることから、十分な
見守り、人員配置に
配慮、また、３歳以
上児と３歳未満児が
共に楽しめるあそび
に配慮している。こ
の時は朝の、まだ保
育士がそろっていな
い時間だったので、
３歳以上児と３歳未
満児が一緒に、ま
た、静かに活動でき
るものとしてお絵か
きとおもちゃ(お手玉
等)のコーナーを設定
した。しかし、鉛筆
は新年度の2歳児には
適さないものであ
り、配慮に欠けてい
た。
３歳未満児がい
る場では鉛筆等
先の細いものは
使用せず、お絵
かきはクレヨン
等を使うことと
する。また、お
手玉の使い方を
改めて知らせた
り、確認したり
する。
園児を見守りな
がら、登園して
くる子どもの受
け入れ、対応も
行っていた。
-
事故時の担当は
保育経験11年の
正規職員と保育
経験3年の常勤職
員の二人で、更
にクラス担当で
登園時母から前 職員に再度、全
日のけがについ 体に目を向ける
て話を聞いて、 よう周知する。
時間を追って本
児の状態を確認
していた保育士
もクラスに残っ
ており、事故に
対応していた。
今回特にハード
面の問題はな
かったが、危険
か所について再
確認する。
その他
改善策
保育中は４名の
保育士を配置
し、子どもたち
に声掛けを行な
い保育を行って
いた。穴が開い
ていることに関
しては注意して
いた。遊具や道
具を使用した場
合の保育におい
て、子どもの気
持ちの面での特
性について見落
としがあった。
園庭での外遊び
に関わる約束事
などは繰り返し
知らせていると
ころだが、今回
は特にルールに
関わるものでも
なかった。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
見守りと、登園
児の受け入れの
役割分担を明確
にし、見守りの
空白が生じない
ようにする。
-
-
-
新年度早々の慌ただしい朝の登園タイ
ムで起きてしまった事故だが、どんな
状況においても、保育に入る前に保育
士同士が園児の見守りや保護者の対応
等、それぞれの役割を確認して園児の
安全確保に努めていく必要があると再
認識した。事故が起きてしまった園だ
けでなく、保育士同士における役割分
担を事前にきっちり行うことについて
指導していく。
本児は日頃より
活発な面もある
園児で、前日に
も家庭で転んで
いることを考慮
すると、外遊び
に出したことが
妥当だったのか
という点につい
て、再考すべき
である。
子どもの特性や運動能力を
踏まえ、転ぶ前後の状況か
ら判断し十分配慮するとと
もに、家庭での状況なども
詳しく保護者より聞くよう
にし、保護者とともに活動
範囲の判断をしていくよう
にする。
身体機能などの面で個別の配慮を要す
る児童については、日常の保育、保護
者との面談などで把握し、職員間で情
報を共有するとともに、適切な対応を
お願いしていく。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
14
15
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可保育
所
8時25分
早朝預か
り保育室
認可保育
13時00分 小ホール
所
年齢
３歳
４歳
性別
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
0∼3歳
児
3∼5歳
児
34名
70名
10名
6名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
分析
当日
8：25 早朝預かり保育室で、遊んでいた本児が
走り回り床に倒れたため、すぐに抱きかかえて起
こし声をかける。本児が右足のすねの部分に手を
当て「痛くて立てない」と訴える。すぐみて確認
するが、傷や出血、腫れもなく他に外傷も見当た
らなかった。その後、3歳児の保育室に背負われ
てくる。本児が右足の脛部分を押え、痛がってい
ることから副園長、看護師2名が医務室で痛がる
部分を診る。少し赤くなり、腫れを確認し患部を
濡れタオルと保冷剤で冷やした。
8：35 少し腫れが引いてきたことを確認する
も、すぐに家庭へ電話で状況を説明し、整形医療
機関への受診をお願いした。
9：45 祖母が来園、整形医療機関へ連れて行
き、診察の結果、骨折していることを確認。
10：50 受診結果、右足脛骨骨折、右足捻挫と判
り、報告を受ける。
27日後 事故による骨折も快方に向かい、登園す
る。
35日後 保護者会行事である親子園足に父親と共
に元気で参加する。
病状：足の骨折と捻挫
6名
12:50 昼食を終えた子どもたちが、内科検診の
医師を待っている間ホールで遊んでいた。内科検
診のため、いつもと違う動きがわからなかった本
児と数人の子どもたちが、いつものように午睡を
する小ホールに行き遊んでしまう。保育士はそれ
に気づかず、小ホールの様子を見ることはなかっ
た。
13:00 壁際に収納して立てかけてあるセーフ
ティマットによじ登り、バランスを崩して床に落
下した。その際右足の甲を打ち付けて、痛みに立
ち上がれずに泣いた。保育士がすぐに駆けつけ、
看護師を呼び患部を冷やして様子を見る。赤く腫
れてきたため、母親に連絡をとり、整形外科に移
送して受診してもらった。
病状：足の骨折と捻挫
当該事故に特徴的な事項：普段は、昼食後は保育
者と共に小ホールに移動し、午睡に入るが、この
日は内科検診のため別の部屋での保育中で、小
ホールには保育士がいない状態だった。
平常と違う場面
に対応できない
子どもがいるこ
とを予測し、他
の保育室へも留
意する必要が
あった。
予想できる子ど
もの動きを考え
て、職員の配置
をする。（食事
の片付け・歯磨
き・トイレ・
ホールでの遊
び・その他の動
きをしている
子）
事故を起こした
時間帯が児童の
おやつの時間と
午睡から起こす
時間と重なって
おり、保育士が
それぞれの場所
に居たため戸外
での職員配置が
十分ではなかっ
た。
子どもの活動に
合わせた職員の
配置に十分に気
を配り、職員同
士の連携を図っ
ていく。
-
-
16
平成27
年9月30
日
園庭にあ
認可保育
15時30分 るアスレ
所
チック
５歳
男児
3∼5歳
児
34名
2名
2名
17
平成27
乳児室の
認可外保
年9月30 認可外
10時40分 ベビー
育施設
日
ベッド上
０歳
男児
0歳児
1名
4名
3名
死因：不明
4名
17:30 遅番保育室１から２へ移動。本児が3歳未
満児対応で使用している滑り台付き遊具に興味を
持ち、その滑り台の中央部分の囲い（床上63ｃ
ｍ）に腰かけた。その向かい側にＡ子が本児と対
面するように腰かけていた。
17:40 突然、Ｂ男がＡ子の背後から走ってきて
Ａ子の背中を両手で突き飛ばした。Ａ子が本児の
方へ倒れこんだためにドミノ式に押されて落下。
安全マット上ではあったが、左体側面を下に落下
した。すぐに保育士が抱き起こして椅子に座らせ
安静にした。左腕をかばうような仕草をしたの
で、冷たいタオルで左肘周りを冷やした。本児は
神妙な顔でジッと痛みを我慢しているようだっ
た。
17:45 父親に連絡。
18:05 母親到着。
19:00 母親と一旦家に戻り救急外来の病院へ連
絡後受診し、レントゲン撮影をし処置してもらっ
た。左腕をギプスで固定し、安静にする。
２日後 整形外科を受診し、左ひじ骨折、全治６
週間の診断であった。
病状：肘の骨折
18
平成27
年9月30
日
認可
1歳児ク
認可保育
ラス（遅
17時40分
所
番保育の
部屋）
３歳
男児
0∼5歳
児
18名
4名
分析
事故防止マニュ
アルを徹底し、
職員研修の実施
により周知を図
る。
9名
遅番保育でのお
迎えの混み合う
時間帯と3歳未満
児のいる部屋に
園児を合流させ
た際の保育場面
への事故防止の
配慮に欠けてい
た。
ハード面（施設、設備等）
改善策
民営化移行期に
おける新たな職
員体制での事故
とあって、事故
防止マニュアル
の徹底不足
9:00 登園 検温36.5℃ 本児は普段と変わら
ない様子で過ごす。
14:30 おやつを食べる。
14:50 園庭で遊ぶ。
15:30 アスレチックの高さ1.5ｍ程から飛び降り
る。着地した際、左足をひねった状態で着地す
る。その直後から「足が痛い」と訴える。
15:35 看護師に患部を確認してもらい、左足の小
指側の足の甲に腫れがあったため患部を冷やすが
腫れが引かないため、病院を受診する。
16:00 レントゲン撮影の結果、骨折の所見は見ら
れないが腫れがあるため、骨の異常があるとみな
し、骨折と診断を受ける。
病状：足小指の骨折
認可
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
研修として、事
故発生時の状況
の振り返りと考
察をし、事故防
止マニュアルの
見直しをすると
ともに、事故防
止についての意
識を高める。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
分析
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
走り回って遊ぶ
ことの注意と指
導が足りなかっ
た。
保育士が多くい
たので、お互い
に注意力が欠け
ていたのではな
いか。
保育者が0歳∼3
歳の早朝保育で
あり、合同保育
なので、普段以
上の注意力が必
要である。
-
セーフティマッ
トの収納方法
に、問題があっ
たのではない
か。
セーフティマッ
トを使用しない
ときは、子ども
が触れないとこ
ろに収納する。
クラス混合の同
じ部屋での保育
中、担当クラス
の子どもはもち
ろん、担当以外
の子どもたちへ
の見守りが十分
ではなかった。
子どもたちが、
何をしている
か、どう動いて
いるか、どこに
いて見守るべき
かを常に考え
て、職員が連携
しあって保育す
る必要がある。
-
事故が起きた場合、記憶が
鮮明なうちにその経過を把
握し、きちんと記録し周知
して危機管理を意思統一す
る。
子どもの発達に
よって、登り降
りが出来る範囲
がそれぞれ変
わってくるアス
レチックになっ
ている。
今回の事故原因
を分析し、大型
遊具の事故防止
への安全策につ
いて講じる。
園庭での遊び方
は全園児に指導
していたが、本
児が新入園児で
あったので、本
児の運動能力に
合わせた個別の
説明が不十分
だった。
個々の子どもの
運動能力や発達
状況を把握し、
子どもの発達状
況に応じた遊び
方や危険なこと
に気付けるよう
知らせていく。
本児が新入園児
であり、アスレ
チックに対して
の危険予知能力
が身に付いてい
ないことに気付
けなかった。
個々の子どもの
発達状況や危険
か所に関して保
育士同士で情報
交換し共通理解
をし、子どもた
ちとも遊びの
ルールや危険か
所を一緒に確認
していく。
過去の保育園内
で起こった事故
の教訓がフィー
ルドバックして
いない。
ヒヤリハット等を通してリスクマネジ
事故が起きた場合には、そ
メントし、事故発生を予見するべきリ
の事故の要因を早期に職員
スクの存在について、保育士、職員が
間で分析し、全職員が内容
共通理解を図るようにし、事故防止に
を共有できるようにする。
努めるよう当保育園に指導していく。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
普段は、園児が
移動してくる前
に撤去すべき遊
具をそのままに
していた。
・３歳未満児対
応の滑り台付き
遊具は、園児が
移動してくる前
に室内から撤去
しておく。
・遅番保育室２
へ園児を移動さ
せる際は、一旦
保育室内を片づ
けて、園児を座
らせる。園児の
顔ぶれを確認し
たり落ち着いて
過ごせるように
紙芝居や絵本の
読み聞かせな
ど、工夫する。
室内での子ども
たちの見守りが
十分ではなかっ
た。
再度４人の保育
士の役割の確認
をする。子ども
の見守りを十分
にできるように
することと、保
護者の迎え対応
をスムーズに行
えるよう、４人
の役割をきめ
る。
事故発生時から
時系列でその経
過を記録し把握
していた。
今後も記憶が鮮明なうちに
その経過を早期に把握して
記録し、時系列で分かるよ
うに整理しておく。保護者
への状況説明も正確に報告
できるよう職員同士再確認
を行った。
今回の事故発生について、定期的に開
催している園長会議で取り上げ、事故
防止について考察する。その内容につ
いて、それぞれの保育園職員で共有
し、再発防止に努める。
今後も事故防止マニュアルに沿った迅
速な対応ができるよう園内研修を行
う。
-
-
遅番保育室２へ
園児を移動させ
る保育場面の移
行時、保育室内
の遊具の設定に
留意されておら
ず、事故防止へ
の配慮に欠けて
いた。
4 / 37 ページ
-
３歳未満児対応
の滑り台付き遊
具は、園児が移
動してくる前に
室内から撤去し
ておく。
走って遊んでい
た。
事故が起こった
後に、事実関係
の記録が明確に
行われていな
かった。
事故が起きた場合には、記
憶が鮮明なうちにその経過
を早期に把握し、特定の記 録が管理、時系列で分かる
ようにマニュアル化する。
同園の保育士配置数が基準を下回って
いたわけではないが、検診日という普
段と違う行動をする中で、保育士の目
が行き届かなかったことにより発生し
た事案である。現場での保育環境や子
どもの動線に配慮し、事故の要因分析
の内容を全職員で共有し、再発防止に
努めるよう要請を行う。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
19
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21
22
23
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可保育
15時20分
所
2歳児保
育室
認可保育
園庭のブ
11時10分
所
ランコ
認可保育
16時00分
所
認可保育
14時15分
所
保育室
園庭
認可保育
保育室の
14時15分
所
鉄棒
年齢
３歳
４歳
１歳
６歳
４歳
性別
女児
女児
男児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
3∼5歳
児
1歳児
5歳児
4・5歳
児
13名
30名
13名
34名
15名
3名
2名
2名
2名
1名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
3名
当日
8:16 母といつもどおりに登園し、おやつを食べ
たり避難訓練に参加して元気に過ごしていた。給
食も完食。
13:00頃 午睡開始
15:20 午睡から起床。一人でトイレに行くが、
足がふらついて壁にぶつかりそうになる事2回。
その後水道をトイレと間違い座ろうとしたので、
トイレまで連れて行き排尿を済ませ、一人で保育
室に戻ってくる。トイレ担当の保育士から異変
（足のふらつき感、不明行動）の報告。自分の
ロッカーではない所で「自分の服が無い」と言い
ながらロッカーをあさる。保育士の声かけにより
自分のロッカーに戻ってきて座りパジャマから着
替える。着替えながら保育士の声かけに「うん」
「大丈夫」など声に出して反応するが視点が左下
に下がり合わない。だっこして検温、同時に園長
に報告。救急車要請。吐き気が出てきたので床に
寝かせ、異物をつまらせないようにする。給食時
のご飯がペースト状になったものを一回嘔吐。
37℃。
15:50 救急車、そのまま病院に搬送、意識不明
で入院。
14日後 徐々に症状は回復。医師の説明による
と、ひきつけの原因は「手足口病」であるとのこ
と。
20日後 退院。
病状：手足口病
-
2名
11:10頃 園庭あそび中ブランコで遊んでいたと
ころ、地面の虫が気になり振り向いた折、背後か
ら落下した。落下した際、体をかばうため右手を
ついてしまった。本児は驚きと痛さで泣き、近く
にいた保育士が状態を確認。腫れなどは見られな
かったが、腕を上げることができず、右肘の部分
を「痛い」と訴えていたので、湿布をし様子をみ
る。
11:30頃 痛みが取れないようで本児が泣き止ま
ないため、保護者に連絡し、病院を受診する旨を
伝える。受診の結果「右上腕骨顆上骨折」と診断
を受け、右腕を固定する。
翌日 ギプス固定は３週間くらい、全治４週間と
の診断結果が出された。
病状：上腕の骨折
・研修を行って
いたにもかかわ
らず事故が起き
てしまったた
め、安全に対す
る意識をさらに
高め、子どもた
ちの安全確保に
努める。
・子どもの活動
に合わせ、職員
の配置場所を徹
底していく。
2名
当日
16:00 降園の準備を終え、該当クラスの保育室
には13名の児童と保育士が3名でお迎えを待つ。
お迎えに来た保護者への対応のため、1名が保育
室目の前のテラスに出る。2名の保育士が部屋で
子どもが遊んでいるのを見ていた。普段遊んでい
るプレイジムにて登り降りしている途中に落下。
身体を確認するがアザや傷を確認できず、普段よ 事故防止として
り泣き続けていた。母親に状況を報告、様子をみ の研修は未実施
ていただくよう話をする。
であった。
翌日 様子を確認するが異常を確認できず。
2日後 園児が帰宅、母親が入浴中に腫れを発見
し、受診、橈骨骨折の診断があり、園へ報告が
あった。ギプス固定、治るまで1か月程度、定期
的に受診が必要となった。
33日後 ギプスを外し登園、治療終了と連絡を受
ける。
病状：腕の骨折
2名
14:00 園庭の雲梯にて遊ぶ。
14:25 雲梯で一本抜かしをしていたが、うまく
雲梯をつかむことが出来ず、地面に落下。左ひじ
を地面に強打し、うつ伏せで倒れる。保育士が痛
みのある場所を確認。ひじの外側がへこんでお
り、通常ではない様な形に曲がっていた。すぐに
異常だと判断し、保護者に電話し経過を説明、す
ぐに整形外科へ連れて行く旨を伝え、患部を動か
さないようにした上で、病院へ向かった。
14:50 レントゲンを撮影したところ、左腕上腕
下部骨折(全治1ヶ月)と診断された。左腕上腕部
をギプスで固定し、痛み止めを処方された。
17:00 お迎えにいらした母親に事故の経緯等を
説明し、降園した。
病状：上腕の骨折
1名
当日
14:00 ４，５歳以上児15名、保育士1名、午後の
自由遊び時間にホールでの遊びを行う。午前中雨
天のため室内遊びが主なものであったため体を動
かせる遊びのため、鉄棒、マットを用意。
14:15 マット遊びに子どもが集中したためそち
らを注視した際に、突然の泣き声で発見。本児が 事故防止として
鉄棒から落下し、鉄棒下で右手が体の下に入った の研修は未実施
状態でうつぶせに倒れていた。腕を動かすことが であった。
できない様子のため病院へ搬送。
15:30 整形外科を受診、レントゲン撮影後、骨
折と診断される。ギプスで固定、治るまで1か月
程度、定期的に受診が必要となった。
27日後 ギプスを外し登園。
31日後 経過を見るために再度受診。
病状：上腕の骨折
・事故防止のた
めの研修は実施
しており、危険
か所は把握して
いた。
・園庭において
の職員配置は、
危険を伴うと考
えられる固定遊
具に対し不十分
であった。
保育における危
険予防編という
ことでマニュア
ルは整備されて
いる。
ハード面（施設、設備等）
会議、研修等を
通じ改めて、事
故防止に努め
る。
日頃より、園庭
での職員配置に
関してはマニュ
アル通りに行っ
ていたが、今回
の事故のように
雲梯のような危
険性の高い遊具
への職員配置は
必ず徹底してい
きたい。
会議、研修等を
通じ改めて、事
故防止に努め
る。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
分析
-
-
ブランコは乳児
用・幼児用と対
象年齢はあった
が、乳児用ブラ
ンコは最近新し
い物と替えたば
かりで、子ども
が年齢に関係な
く乗って遊んで
しまっていた。
数名の4歳児がブ
ランコで遊んで
乳児用,幼児用の いたが保育士は
ブランコの区分 滑り台・雲梯・
を明確にし、職 スプリング遊具
員が対象年齢を の3カ所の固定遊
意識したうえ
具の場所に付き
で、年齢に適し 添っていた。ブ
た遊具で遊ばせ ランコに付き添
ることにより安 う保育士はいな
全確保に努め
かったが4歳児が
る。
遊んでいる姿を
その場所から見
守っていた。
室内に常設のプ
レイジム。プレ
イジムは２段ま
であり、１歳児
専用の遊具では
なく、１歳児で
はつかまり立ち
用の用途として
使用していた。
園にある雲梯は
若干高く感じ
る。もう少し低
い方がいいので
はないか。
低い鉄棒であっ
たため、マット
を
敷く等の配慮が
不足していた。
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撤去。
転落した時の衝
撃防止のため、
クッション性の
ある敷物をしい
ているが、雲梯
自体が高さがあ
るためさらに厚
めのものを敷い
ていきたい。
遊び方により、
マットを敷く等
の配慮を行う。
-
常設のプレイジ
ムの遊び方、注
意の認識不足。
雲梯をする際、
園児が滑り止め
のために手に砂
をよくつけてい
たが、逆に滑り
やすくなってし
まった部分が
あった。
個人により、遊
び方の声掛けが
不足していた。
改善策
分析
その他
改善策
-
保育士の数は15
名に対し3名と適
当であり、トイ
レへの付き添い
もあった。小さ
い時の病歴は完
治していても
しっかり把握し
ておく必要はあ
る。
今後も子供達の
動線は必ず保育
士の目線の中に
入れておき変化
を早めに捉え
る。熱に対して
（体の熱が放熱
しにくい）の変
化を早めに捉
え、家庭と連絡
を取り合うよう
にする。
・遊具一つ一つ
について危険か
所を確認し、職
員間で共有す
る。
・継続的に遊具
での安全な遊び
方やルールを子
どもたちに伝え
ていく。
保育士は３か所
の固定遊具の場
所に付き添って
いた。乳児用の
低いブランコな
ので４歳児が
乗っていてもケ
ガはしないだろ
うと思い、それ
ぞれの場所から
見守っていてそ
ばに付き添って
いなかった。
リスクが高い固
定遊具等につい
ては、必ず職員
が付き添い、ま
た、職員同士声
をかけ合い、子
どもの動きにい
つでも対応でき
るように配慮す
ることで危険回
避をする。
玩具についての
遊び方等につい
て職員間の共通
理解を深めてい
く。
保育士の危機意
識が低下してい
た。体制は整え
ていたが、１名
は保護者対応の
ため子どもに背
を向けていた。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
本件については、「手足口病」が原
因であると診断されており、事故とは
言い難いものであるが、様子のおかし
い子供には特に目を配ってもらう。
-
-
遊具に対する危険性を職員一人一人が
把握すると共に、対象年齢が限られて
いるものについては利用に十分配慮
し、安全確保に努めることが必要であ
る。特に、子どもは様々なものに対し
て興味関心を持つため、予測し難い動
きをすることがあるが、遊具等を使用
する際の安全な利用方法を伝えること
や、見守り体制の強化を図ることで、
予防に繋がると考える。今後も事故を
未然に防ぐ努力を継続することが基本
であるが、事故事例に学び、再発防止
に努める。
職員同士の動
き、体制につい
て見直しをして
いく
-
-
-
滑り止めのため
につける砂が、
逆に滑りやすく
なってしまうこ
とを園児に伝え
る。
園庭で遊んでいたの
が、年長児というこ
と、また、事故を起
こした園児は、活発
で運動神経も良く、
雲梯もとても上手な
子だった。そんなこ
ともあり、見ていた
保育士に細心の注意
が足りなかったので
はないか。運動会前
で、日々練習をして
いた合間の自由遊び
だったせいで、子ど
もたちもいつも以上
に元気に遊んでい
た。
危険性の高い遊
具などで遊ぶ場
合は、基本的な
事だが、園児か
ら目を離さな
い。常にこう
いった危険を想
定して、保育士
は立ち位置に細
心の注意を払
う。
-
-
-
個人の段階に
あった遊び方の
指導、声掛けを
していく。
土曜保育時であ
り、保育士自身
の
担任クラス外の
児童であったた
め
十分把握できて
いなかった。
クラス間の児童
の状況等の情報
共有をしてい
く。
-
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
24
平成27
年9月30
日
25
平成27
年9月30
日
26
27
28
29
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可保育
所
認可
小規模保
育事業 12時15分
（Ｂ型）
認可
認可
認可
認可保育
所
9時05分
8時30分
性別
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
園庭の雲
梯
５歳
女児
5歳児
16名
2名
2名
公園
２歳
男児
0∼2歳
児
15名
0名
0名
死因：病気による死亡
1名
8:30 園庭にて虫とり遊びから鉄棒に変え、鉄
棒に乗り左足を掛けようとした時にバランスを崩
し左手を放してしまい転落、転落時に左手を最初
に突いたと思われる。うずくまり左手を押さえて
泣いていた。
8:35 近くに職員もいて状況を見ていて直ぐに
氷水にて冷やす。
9:00 腫れてきたのでタクシーを呼んで病院に
向かう。
9:30 レントゲンにて左手首の骨折と診断され
簡易ギブスをして約１週間後にギブスを付け直す
とのこと。全治１ヵ月掛るとも診断された。
13:00 保護者（母親）へは病院に行く前と園に
戻った時、母親の都合の良い時間に連絡をもらい
状況を伝える、
通常通りのお迎えなのでお迎え時に園長・担任に
て話しをすることとした。
病状：手首の骨折
園庭の鉄
棒
公園
平成27
認可外保
公園の滑
年9月30 認可外
10時45分
育施設
り台
日
５歳
５歳
６歳
４歳
男児
男児
男児
女児
4・5歳
児
3∼5歳
児
5歳児
3・4歳
児
13名
61名
22名
3名
2名
3名
2名
2名
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
8:45 女児は登所した。
8:05 女児は保育室で所持品を片付けた後、遊
ぶために園庭へ出た。園庭では数名の別の児童が
雲梯で遊んでいたため、女児は順番を待って雲梯
で遊んだ。女児は一人で雲梯を渡ることができな
いことから保育士の補助が必要であったため、保
育士が女児の体を支えながら雲梯遊びを行ってい
た。
9:05 女児がバランスを崩し、手が雲梯から離
れて落下した。右ひじを押さえて、痛そうにうず
くまっていた。応急処置後、病院へ搬送。
10:30 病院で診察
病状：腕と肘の骨折
認可保育
３歳-４
10時30分
所
歳保育室
認可保育
11時00分
所
年齢
事故発生の要因分析
発生時の体制
改善策
分析
保育所マニュア
ルについて、職
員が共通理解を
している中での
事故であった。
朝礼時などを通
して保育所マ
ニュアルについ
て、職員の共通
理解を深めてい
くことで、遊具
利用時の安全確
保に努める。
-
-
配置基準を満た
しての保育を
行っている中で
の事故であっ
た。
ハード面（施設、設備等）
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
分析
改善策
分析
事故の経緯についての原因
分析や、保育所マニュアル
について職員の共通理解を
深めていくことで、遊具利
用時の安全確保に努める。
・今回の事故については、女児の体の
発達状況を踏まえ、保育士が女児の安
全を図るために補助を行っていたもの
の、女児がバランスを崩すことが想定
できなかったため発生したものであ
る。
・今回の事故発生の原因分析や、保育
所マニュアルについての職員の共通理
解を深めていくことが、不測の事態に
対応するための職員の能力向上につな
がるものと考えている。
-
-
-
遊具の使用方法について再度確認し、
子どもが安心かつ安全に過ごせる環境
を整えることを改めて徹底する。
-
-
３クラスの合同に問題がなかったか。
限られた時間の中での練習となるた
め、児童たちの行動に十分な時間が
あったのか、保育士は児童ひとりひと
り対応できていたのか検証が必要。
子どもが興味を持つが危険があらかじ
め予測される遊具、年齢に見合ってい
ない遊具等を事前に確認し、公園内で
の保育士の立ち位置を担任間で決め、
大型遊具で遊ぶ子どもからは特に目を
離さないようにすることを園内で周知
し、再発防止に努めていただきたい。
-
雲梯の位置、高
さなど設備につ
いては問題がな
い。
-
-
-
-
-
-
鉄棒では手は離
さない様に指導
するなど、各遊
具の遊び方を指
導して行く。
3名
スポーツインス
トラクターと安
全対策について
問題がないか再
確認をする。
３段の跳び箱に
マットを１枚密
接させており、
周囲も十分にス
ペースをとって
おり体操器具の
配置については
問題はなかっ
た。
2名
11:00 本児が雲梯遊びを始めた所へ、保育士が
補助につく。２回ほど雲梯で遊んだ後、一度遊び
をやめ他の遊具の所へ行って遊び始めたため、補
助についていた保育士もその場から離れる。本児
はその後すぐに再び雲梯に戻り遊び始める。それ
を別の保育士が、雲梯をしている本児の姿に気付
き、側に歩み寄ったが、本児の側にたどり着く前
に手をついて着地した。その直後、保育士が腕の
変形に気付き、声を掛けると本児も驚き泣き始め
た。
11:05 本児の手首を固定し、保育所に連絡。看
護師を要請。
11:10 看護師、公園に到着。本児を観察し、受
診を判断。
11:15 園長より保護者へ連絡し、本児の様子を
報告。受診の許可を得る。
12:30 診察及びレントゲンの結果、右前腕の骨
折。ギブスで固定。
病状：前腕の骨折
散歩マニュア
ル、お散歩マッ
プ（公園の危険
箇所記載）は存
在していたが、
職員の危機意識
が低いと感じ
る。戸外遊びに
限らず、子ども
の行動に対して
の、危険の予
測、散歩時の配
慮事項、公園で
の全体の把握、
声掛けの必要性
がある。
散歩マニュアル、お
散歩マップの再確認
を行う。事故防止の
園内研修を行い、散
歩時の注意事項、危
険か所の再確認をす
る。また、子どもの
成長発達に対する理
解を深め、年齢、月
齢に適した活動を計
画する。保育士一人
ひとりの意識を高め
ると共に、無理なく
適切な遊具かどうか
を判定する力を養
い、安全な遊びを提
供できるようにして
いく。
雲梯の高さは約
２ｍあり、対象
年齢は6歳∼12歳
と示してあっ
た。連休中に家
族と行ってでき
るようになった
ばかりで、本児
は嬉しくて繰り
返し行ってい
た。しかし子ど
も一人では危険
が伴い、補助が
必要であった。
1名
10:45 公園の植物観察をしていた際に、すべり
台に向かい登ろうとし4段目ほどに足をかけた時
に目の前を蜂が通り、本児が虫に苦手意識をもっ
ていたこともあり、驚き、手すりから手を離し、
後ろに避けるようにして、そのまま階段より転
落。その際に左半身から横倒れになるように接地
した。泣き出し、左腕を動かせず「痛い」と痛み
を訴える。左肘に少しの腫れ。
10:50 代表が病院に運び、そこで整形外科を進
められ受診。骨折だが小さいため手術が必要かも
しれないため応急処置をしてもらい、他の大きな
病院への紹介状と13時30分の予約をしてもらう。
13:30 他の大きな病院受診
14:30 骨折手術が必要と判断をうける。
病状：肘の骨折とひび
園外保育での事
故防止マニュア
ルに、年中児な
ど高年齢を含め
た項目に不足が
あった。
事故防止マニュ
アルを再度確認
し、事故発生時
における対応と
して、園内及び
園外で事故が発
生した際の対応
フローチャート
を整備し、周知
徹底、危機管理
意識の向上、防
止に努める。
-
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改善策
・個々の保育士が児
童の安全について常
に注意を払い、あら
ゆる事態を想定する
ことで、不測の事態
に対応できるように
努める。
・また、子ども一人
ひとりの発達状況を
踏まえ、子どもの状
況に合わせた補助の
仕方や遊び方につい
て工夫を行う。
子どもが登所し
て間もない状況
であったことか
ら、体を動かす
ための準備が十
分にできていな
かった。
運動時のマニュ
10:00 運動会に行われる障害物競走のうち跳び アル整備はない
箱、マット、平均台の練習を室内にて実施。
が、月２回来園
するスポーツイ
10:30 ３段の跳び箱を飛び、着地の際に勢い
余って前のめりになってしまい手をつかずに左ひ ンストラクター
じを打ってしまった。起き上がった時点で肘の関 から保育士の立
ち位置や注意事
節が外れていた。
病状：肘の骨折と脱臼
項などの指導は
受けていた。
分析
固定遊具で遊ぶ場合
には、必ず保育士が
児童の安全の確認を
行っているが、今回
の事故について想定
できなかった。
なお、事故の発生時
において、安全に着
地できるよう、保育
士が当該児童の腰を
支えていたものの、
児童がバランスを崩
して落下することが
想定できなかった。
このため、児童の安
全についてあらゆる
事態を想定すること
が必要であると考え
ている。
子どもの体の発
達状況が一人ひ
とり異なること
から、子どもの
状況に合わせた
補助に注意し、
安全確保に努め
る。
砂を盛ってある
が、蹴りあがる
場所の為、直ぐ
に砂が無くなっ
てしまう。
その他
改善策
・登所して間も
ない状況で、雲
梯は利用しな
い。
・また、十分に
体を動かすため
の準備を行った
上で、雲梯で遊
ぶ。
各遊具で遊ぶ際
には注意事項を
職員に周知して
いく。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
-
多めに砂を盛っ
たり、クッショ
ン材の設置を検
討する。
クラス単位にて
行動、職員と園
庭遊びを始めて
いた。
鉄棒遊びをする
時は職員に声を
掛けるように促
していく。
担任１名、その
他１名。
鉄棒の斜め前に
立っていた。
園児に対する配
置基準は問題無
かったが、各遊
具に職員を配置
することは難し
い。
マットを２枚に
するなど想定外
の問題に対応で
きるよう配置を
検討する。
年中クラスより
週１回跳び箱の
練習をしてお
り、その都度跳
び箱の飛び方に
ついて指導はし
ていた。当日は
インストラク
ラーが不在の
為、飛び方の指
導はしていな
インストラク
ター不在の場合
に職員による指
導方法をインス
トラクターと事
前打ち合わせを
行う。
３クラス合同練
習、保育士３名
配置。１名は跳
び箱の横で補助
員をしていた。
跳び箱の補助員
について２名体
制を検討する。
・月曜日に大き
な固定遊具のあ
る公園に行き身
体を大いに使っ
て遊ぶ事が適切
であったかどう
か。
・散歩先の選定
や選び方（目
的）への配慮が
足りなかったの
ではないか。
・園外に出て遊
ぶ際には、必ず
事前の確認を行
う。（お散歩
マップや現地を
確認し、危険箇
所、該当年齢に
適しているかを
検討する）
・子どもの成
長、発達を把握
し、適切な遊
び、遊具の選定
及び環境設定を
する。
本児が再度雲梯
をやり始めた事
を保育士が少し
離れた所から気
付き、歩み寄っ
たものの着地を
する時に側に保
育士がつくこと
ができなかっ
た。
危険が起こりうるこ
とを常に想定し、子
ども一人ひとりの身
体能力やその場の動
きを見極め、遊具や
子どもの側に必ず保
育士がつくようにす
る。（固定遊具を使
用する際の危険予測
を保育士間で共有
し、安全に遊べるよ
うに常に配慮してい
く）保育士の体制を
勘案して遊ぶ範囲を
決め、確認し合う。
（各公園ごとに検
討）
保育士間での声
の掛け合い、全
体の把握が不十
分であった。
・戸外遊びの際の注意事項
を事前に確認する。
・現場では声を掛け合い、
常に全体の把握をして子ど
もの動きに見落としがない
ようにする。
保育者が遊具遊
びの危険性を再
度確認し、見守
りを怠らないよ
うに配慮する。
公園内で全体を
見渡せる位置に
はいたが遊具の
側ではなかっ
た。園児３名
（３歳児１名４
歳児２名）に対
し、保育士１名
代表１名と充分
な配置であっ
た。
子どもの動きに
合わせて、職員
同士で声を掛け
合い、連携して
対応できるよう
にしていく。
-
-
子ども一人ひと
りの身体能力や
その場の動きを
見極め、子ども
に適している
か、使用可能か
どうかを判断す
る。また、遊具
を使用する際は
遊具の側に必ず
保育士がつくよ
うにする。
-
自由遊びの場面
で遊具遊びと散
策を同時に行っ
ていた。
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
30
31
32
33
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
認可外保
年9月30 認可外
15時15分
育施設
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可保育
所
9時20分
認可保育
11時20分
所
保育室
２歳児室
路上
園庭端の
斜面降り
口にあ
認可保育
る、排水
16時08分
所
用の側溝
のグレー
チングの
上。
年齢
０歳
２歳
３歳
６歳
性別
女児
男児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
0∼2歳
児
2歳児
3・5歳
児
4･5歳
児
4名
16名
32名
40名
2名
4名
6名
6名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
2名
10:20頃 登園し、その後すぐに午前中の設定保育に参加す
る。この時、室内を柵で半分に区切り、マット、トンネ
ル、ボールを出して遊んでいたが、本児はハイハイで移動
したり、柵につかまり立ちをしている姿が多く見られた。
特にこの時は泣いたり、機嫌が悪くなったりする事もなく
過ごしていた。
11:15 手洗いを済ませ給食を食べる。手洗いの際には手に
異常は見られなかった。その後ミルクを飲む。
12:25頃 お昼寝のため寝かしつけを行う。
12:35 入眠する。この時の体勢は仰向けだった。
13:55頃 一度目覚め、再入眠が出来るよう、職員が寝かし
つけを試みるが眠れず。
14:15頃 起きて赤ちゃん用の玩具でしばらく遊んでいた。
この時職員は傍についていた。
14:45 本児が排便をしたため、おむつ替えを行う。その
後、目をこすったりして眠そうにしていたので、再度寝か
しつけを行うが、寝たくないと泣いて怒る。
15:15 職員が本児の左手の親指の腫れに気が付き、保冷剤
で指を冷やすなどの処置を行った。しかし腫れ、赤みが引
かず、骨折ではないかと予測。
15:30頃 近くの総合病院に連絡をした。その後保護者にも
指の状態を説明し、病院を受診する事の承諾を得て、すぐ
に病院へ向かう。
病院ではレントゲンを撮ってもらい、その結果、ドアもし
くは柵に指を挟んだことにより、左手の親指第一関節の骨
を骨折している事が分かった。
病状：手の親指の骨折
2名
9:20 自由遊び中、ブロック遊びのコーナーの
周りを急に走り出した際に床に転倒する。転倒
時、四つ這いで、左膝下（下腿）の内側が床に
ぴったりと付いた状態。大声で泣き、保育士が抱
き上げる。左足を指して痛いと激しく泣く。
9:25 看護師が状態観察（顔色は良好、左足付
け根の痛みの訴えは無し）。左足の腫張と発赤は
ないが、膝から足首までを痛がる様子があるた
め、左足にシーネを当て伸縮包帯で固定
9:30 保護者に連絡後、車で病院へ向かう。本
児泣き止む。
9:50 病院到着。
10:30 診察。レントゲンで骨折の診断。ギブス
固定。全治2か月、通院治療。
12:25 園に戻る。
12:30 母が園に到着。本児と降園する。
病状：脛の骨折
6名
散歩先の公園から保育園への帰園途中、本児（３
歳児）は５歳児女児と手をつないで歩いていた。
11:20 ５歳児女児が転び、本児も一緒に転倒、
手を付くと同時に前歯を打つ。歯肉と歯の間から
出血し、上前歯のぐらつきが見られる。
11:28 応急処置として、ガーゼで圧迫し、患部
を冷やす。
11:40 保護者に怪我の状況を伝え、通院するこ
とを伝える。
12:10 病院を受診。前歯レントゲン撮影し、外
傷性歯の脱臼・歯根破折との診断。
1ヶ月程、針金とスーパーボンドで固定する処置
で様子を見る。今後、化膿する状況であれば歯を
抜いて義歯とするとの所見であった。抗生剤と痛
み止めの処方あり。気をつけることは、前歯でか
まないようにすること。
2回目の通院では、歯肉の腫脹なし。創部を消毒
する。
母に事故の経過を報告した際、本児が屋外では転
びやすいことを聞く。
病状：歯の脱臼・歯根破折
6名
当日夕方 園庭で年長組の子どもたちが10人くら
いで鬼ごっこをして遊んでいた。途中から入って
きた本児は、自ら「鬼をやりたい」といって、仲
間を追いかけて遊びだした。
16:08頃 途中で大きな石（数日前に、庭の隅に
石の一部が表面に出ていた綺麗な大きな石を発見
し、掘り起こし、縁の下に隠していた。）を持っ
て走りだし、その石の重さでバランスを崩し足を
段差にひっかけて転んだと思われる。転んだ場所
は、斜面から上がりきった所の雨水排水の側溝の
蓋（グレーチング）の格子の上。転んだ時の状況
は、手をついた場所がグレーチングの上であった
事から、右の中指がはまる状態であった。（1セ
ンチ間隔の格子）。持っていた石は手から落ちそ
の手の上に落ちてきた。驚いて無理な角度で慌て
て手を引き上げたため、傷もひどく骨まで傷つけ
てしまったようだ。泣き声に気付き近寄ると指か
ら出血していた。水道水で流し、圧迫止血する。
骨折の可能性があり、救急車を呼ぶ。
16:20 救急車到着
完治は43日後。
病状：指先の裂傷及び骨折
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
・職員の配置に
関して特に問題
はない。
また指の腫れを
確認し、その処
置や、病院受
診、保護者連絡
などに関して
も、適切な判断
で動けていたの
ではないかと思
う。
今回は保育経験
の長い職員が対
応した為、冷静
に適切な対処が
出来たが、引き
続き、マニュア
ルなどを活用
し、新人職員や
事故対応などを
経験した事がな
い職員に対し、
周知を行なって
いく。
室内を仕切る柵
のネジが緩んで
いたり、室内に
置いてあるも
の、設置してあ
るものなど古い
ものが多い。室
内に置いてある
ものなどに対
し、点検をした
り、補修したり
する事を怠って
いた。
事故防止の外部
研修を事故発生
日の17日前に11
名受講し、事故
発生日の７日前
に職員会議で報
告を受け共通認
識したばかりで
あった。
チーフ会議で事
故防止策につい
て話し合い、職
員向けの危機管
理の園内研修を
行うこと。また
新人向けの個人
ノートを作り、
リーダー・主
任・園長が保育
力を高めるため
の助言ができる
体制をつくる。
保育室の面積は
十分保たれてい
るが、机と椅子
のスペースを広
くとっていて、
子どものいるス
ペースが狭く
なっていた。
引率の人数には
問題はなかった
が、職員の配置
に配慮するべき
だった。
園庭には職員が
６名いて、それ
ぞれの持ち場で
子どもたちを見
守っていた。年
長児が鬼ごっこ
をしているとこ
ろは、４歳児の
担任が把握して
いたが、石を
持って走ってい
る場面は見てい
なかった。
「散歩マニュア
ル」を再検討
し、人的配慮の
ポイントを具体
的に示した。ま
た、再検討後の
散歩マニュアル
の内容について
職員への周知を
行った。
-
子どもたちが、
どこで何をして
いるのか遊びの
中身をしっかり
と把握できるよ
う、大人の配置
をコーディネー
トする人を決
め、だれがどこ
で遊んでいる子
どもをみている
のかも把握でき
るよう、声をか
けあいながら、
園庭での遊びを
見ていく。
園庭で見つけた
大きな石のこと
については、そ
のように掘り起
こそうとしてい
る姿を見た職員
はいたが、その
後どうなったの
かまでは、見過
ごしていた。
本児の中指がは
さまったグレー
チングは、1cm間
隔の格子状のも
のであった。グ
レーチングは当
日もしっかりと
枠にはめこまれ
ていた。
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改善策
室内に置いてあ
るもの全てが危
険に繋がるもの
だという事を全
職員に理解して
もらうと共に、
毎朝使用前に点
検をし、修繕箇
所などを見つけ
たら、自分自身
でネジをしめた
り、修理をす
る。
机同士を付け、
子どもの動線を
明らかにし、玩
具の散らばりを
防ぎ十分な面積
を確保する。
-
園庭チェックを
より丁寧にして
いき、枝の様子
や、斜面の土の
様子、木部の腐
敗等もすぐに修
理や改善ができ
るよう、対応を
迅速にしてい
く。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
1・2歳児クラス
の他に、ハイハ
イやつかまり立
ちをする月齢の
子ども達がいる
にも関わらず、
マットやトンネ
ルなど、動きが
不安定な子ども
達にとっては安
全とは言えない
環境であった。
改善策
その時の子ども
の人数、年齢・
月齢・子ども達
の成長状況、室
内の広さなどを
しっかりと把握
し、その時々の
子ども達にあっ
た活動内容を展
開できるように
していく。
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
朝の活動の時間
帯は、一人が保
育、もう一人が
子どもの様子を
見ながらおも
ちゃ拭き（土曜
日掃除の一つ）
をしていた為、
子ども達を十分
に見れる状態で
はなかった。
今まで土曜日に
保育室内の普段
出来ない箇所の
掃除を行なって
いたが、その一
部の掃除を金曜
日の中番の職員
が退勤前に行な
うなど、雑務を
分散化させ、保
育に集中できる
環境を作ってい
く。
-
-
-
それぞれの遊び
に保育者が付い
ていたが走りそ
うな人やコー
ナーにいない人
の目線がどこに
向かっているか
の注意が十分で
なかった。
遊びに付く保育
者は遊びから離
れた人にも特に
注意を怠らない
ように職員間で
声を掛け合い子
ども状況を共有
する。
-
-
-
-
-
-
-
園庭での子どもの見方につ
いて、話し合いを行い、だ
れがどこを見ているかを明
確にできるよう、動きや、
声のかけ合いなどを確認し
た。非正規職員にも伝え、
確認し合った。
今回の事故の大きな要因として、十分
な配置職員の状況に油断してしまった
ことが挙げられているため、各職員の
配置、児童の把握の方法について、改
めて確認するとともに、職員の意識改
革を徹底し、再発防止に努めていくこ
ととする。
３つのコーナー
に遊びが分かれ
ていたが、そこ
で遊ばず動くこ
とを楽しんでい
る子どもの配慮
に欠けた。
遊びに付いてい
ない子どもが走
ることのないよ
う保育環境の設
定をしていく。
・本児と手をつ
なぐ子の組み合
わせに配慮が必
要だった。
・本児が転びや
すいことを家庭
から聞いていな
かった。
・手をつなぐ子
同士を誰にする
のか事前に確認
する。
・日頃から、足
元を見る遊び
（ジグザグ遊び
やケンケンパ）
を取り入れる。
・道路の歩き
方、交通ルール
を子ども自身が
気を付けられる
ように伝えてい
く。
職員がどこにつ
くのか確認が必
要だった。
・職員がどこに
付き、誰と手を
つなぐのか事前
に確認する。
・配慮が必要な
児には職員がつ
く体制をとる。
斜面は自然が豊
かな場所であ
り、虫さがし
や、花摘み、か
くれんぼには格
好な場所でもあ
る。今回石を掘
り起こした所で
もあり、見えに
くい場所である
ということを、
再認識した。
今回は、石で
あったが、棒切
れを持ち歩く姿
もよく見かける
ので、そのよう
なものが落ちて
いないか点検を
するとともに、
手に何か持った
状態で走る事を
しない様に徹底
していく。特に
斜面は段差も有
り転びやすいの
で、特に気を付
けるポイントと
して位置付けて
見ていく。
大人の人数は６
人と多くいた
が、その内２名
は加配担当であ
るために、見て
いる特定の子ど
もがいた。人数
の多さが大人の
目があると油断
することにもつ
ながる。
異年齢の子ども
たちが遊ぶ時間
帯の保育では、
大人の付き方に
ついて、今まで
以上に声掛けを
しっかりと行
い、今だれがど
こを把握してい
るのか、お互い
にわかるように
していく。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
34
35
36
37
38
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可保育
10時20分
所
認可保育
13時40分
所
園庭
公園
保育所型
園庭の雲
認定こど 15時35分
梯
も園
認可保育
所
8時40分
保育室
（1歳
児）
認可保育
園庭ブラ
13時20分
所
ンコ
年齢
３歳
５歳
４歳
１歳
４歳
性別
男児
男児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3・4歳
児
5歳児
3∼5歳
児
1歳児
4歳児
13名
43名
35名
10名
25名
1名
13名
2名
3名
1名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
1名
8:50 園庭で遊び始める。太鼓橋を好んで遊んで
いることが多かったが、ジャングルジムなどでも
遊んでいた。友達が、高さ６５㎝の揺れているブ
ランコに近づかないようにするための、危険防止
柵の所で遊んでいるのを見て興味あり気にやって
きて両手で柵につかまったりして遊んでいた。
10:20 嬉しそうに友達の真似をしていたが、柵
から片手がはずれると、もう一方の手もはずれて
落ちる。芝生に片手をついたが、驚いた顔をし
て、泣きながら立ち上がり、左腕をおさえてい
た。しばらく様子を見ながら、指の動きを確かめ
ると動かすことができたが、泣きながら左腕をお
さえていた。左腕を伸びる包帯で固定した方がよ
いと考え、包帯を巻くが、本児が痛そうにし嫌が
るので、包帯を巻かずに、家庭連絡し、母親に病
院に連れて行ってもらった。
病状：腕の骨折と脱臼
13名
当日に実施した親子バス遠足の公園において、
午前中 学年ごとのクラフト体験
13:40 昼食後の自由時間の時、遊びの広場で母
親と一緒に何回か滑り台を滑って遊んだあと、友
達と滑り台脇の斜面を下る際につまづいて転んで
しまった。その際に左腕の肘を打ってしまった。
公園全体は芝生で覆われている公園であったが、
転倒した滑り台脇の斜面の所の芝生の状態につい
ては、一瞬の出来事であり本児・近くにいた母親
からはその後確認することはできなかった。その
後、本児が痛がって泣くので看護師の保護者のと
ころに連れていき、湿布をはる等の応急処置を実
施してもらった。その時は、上腕部が細く棒のよ
うに5cm位腫れていた。
緊急用の車両で先に帰園し、近くの整形外科を受
診した結果、骨折しており全治１ヶ月とのこと
だった。
７日後 別の病院を受診し、その日の夜に手術、
一晩入院後、しばらく自宅で安静にすることと
なった。
病状：腕の骨折
2名
15:22 本児は外遊びのため他の児童と一緒に園庭へと出
る。
15:35 外遊び中、園庭の雲梯にて他の児童２名と遊んでい
た。この時園庭にて見守り中の保育士は少し離れた場所で
他児の世話をしていた。雲梯で遊んでいた本児が声を上げ
て泣き出し、気付いた保育士２名が駆け寄ると、雲梯から
落ち、肘を地面に付きながら横向きに倒れている児童を見
つけたため、保護した。その時点で骨が盛り上がっている
状態であった。緊急性を感じた園長他の保育士ともにすぐ
に病院等へと連絡指示を仰ぎ、加えて保護者にも連絡し、
状況等を伝えた上で病院へと帯同した。
16:30 近所の病院にてレントゲン検査後、手術可能な病院
へと救急車で移送。
18:40 緊急手術開始、約２時間ほどで手術が終了その日は
一時入院となる。
翌日 退院した。
その後医師の診断の結果、右上腕骨顆上骨折で全治２ヵ月
との診断を受けた。
病状：上腕の骨折
当該事故に特徴的な事項：普段は幼児（3，4，5才児）を合
同で30人前後を２人ないし３人の保育士で見守っている
が、この日は職員が足らず２人での見守りとなった。ま
た、１人の児童の着替えや排便に追われクラスで待ってい
た児童を先に園庭へと送り出したため、一時職員が２人か
ら１人ずつに分かれてしまい、死角が生まれやすい時間が
発生した。
保育場面での移
動、移行期に留
意がされておら
ず、職員間での
連携も不十分で
あった。
事故防止マニュ
アルを基に、園
内での研修等を
行い、職員間で
の連携を深め、
また、遊具につ
いても再度職員
同士の周知に努
める。
2名
当日
8:40 保育士とその他園児の輪から離れ歩行移動
し始めた本児は、方向転換した拍子に転び、顔面
を強く床に打ち付けた。保育士が駆け寄り身体検
査を行ったところ、前歯より血が滲み、歯にぐら
つきが確認できた。
8:45 園長、看護師による確認後、保護者に連
絡・受診準備を行った。
9:22 歯科に到着、治療を受ける。
３日後 歯科医に抜歯を薦められるが保留。別の
歯科医で固定治療を受けた。
27日後 再受診するも、固定に変化が見られず、
定着まで３週間引き続き治療を行うことに。
病状：歯の部分破折
2人の保育士が受け入
れ（早番勤務）を担
当していた。9時で担
任保育士と交替とな
るため、担任保育士
が入室し、担任外保
育士から家庭からの
情報等引き継ぎを
行っていた。1人は引
き継ぎのためノート
のある棚の方を向い
ていたり、もう1人は
部屋で関わっている
子どもと対面してい
たため、保育室中央
部が保育士の死角と
なった可能性が高い
中で事故が発生し
た。
早番担当から担
任等への引き継
ぎ時間帯に園児
の安全確保の配
慮がおろそかに
ならないよう意
識を持ち引き継
ぎを行うように
する。また、今
回の事故を踏ま
え引き継ぎマ
ニュアル等の再
編を行う。
1名
13:00 午後の園庭での自由遊び
13:20 ブランコに乗っていた本児が、ブランコ
の後方で左腕を抱えるようにうずくまり左腕の痛
みを訴えた。立ちこぎをしていてバランスを崩
し、後ろに転んで手をついたとの事。職員室に移
動し看護師が状態確認を行い、左手首の上に腫れ
があったため腕を固定した。保護者に連絡を取
り、迎えを依頼する。
15:30 保護者到着後、看護師も付き添い整形外
科を受診。左腕橈骨骨折・尺骨ひびの診断を受け
た。
受診後は痛みも治まり落ちついて遊んでいるとい
うことであった。また処方された痛み止めも服用
していないとのことであった。
約１ヶ月半後に再度受診し、現在念のためにサ
ポーターを付けて通常生活を送っている。
病状：腕の骨折とひび
日ごろから自由
遊びの時も、園
児の様子をよく
見ていたが、実
際事故が起きて
しまったため、
十分ではなかっ
たと思われる。
自由遊びの時間
は各々好きな遊
びをして過ごす
ため全体への注
意が散漫になり
がちだが、保育
士は普段以上に
目を光らせ、園
児の様子を見守
ることに努め
る。
・遊具について
のマニュアルは
作成されている
が、高さが低い
危険防止柵にぶ
らさがって、落
下して骨折する
とは想定外だっ
た。
危機管理マニュ
アルで、野外保
育時の配慮は職
員間で周知して
いたつもりで
あったが、親子
遠足で自由時間
の時であったた
め、注意が足り
なかった。
ハード面（施設、設備等）
・ヒヤリハット
として全職員で
話し合いをして
いたが、想定外
の事もおこりう
るとして知識を
深める。
次回は、バスの
中でも注意を促
し、職員も一緒
に昼食をすませ
る計画にし、自
由時間も巡回す
る様にする。
・週１回、遊具
の安全点検は
行っており、遊
具に問題はな
かった。
整備された公園
で、安全面も問
題のない遊具の
配慮だと感じ
た。
園遊具の点検は
していたが、遊
具下の落下時に
おけるマット等
の設備がなされ
ていなかった。
床面は木製合板
で硬質塗装され
ている。靴下で
滑ることも考え
られる。
-
8 / 37 ページ
改善策
・引き続き、安
全点検を行い、
事故防止に努め
る。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
ブランコの柵に
ぶらさがり、
「せんせーみ
てー」と嬉しそ
うにしていた。
改善策
ブランコの柵に
ぶら下がること
のないように、
全園児に話すと
ともに、その都
度注意する。
分析
本児より1.5ｍく
らいの所に保育
士がいて、遊ぶ
様子をみていた
が、間に合わな
かった。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
保育者が危険性
を再認識し、見
守りを怠らない
ように配慮す
る。
-
-
-
今回の経験を充
分にいかし、安
全配慮に気を配
り、楽しい時間
がすごせるよう
に行なってい
く。
保護者との遠足で
あったが事前の注意
喚起としてバスの中
で、大型遊具もある
ので安全に気をつけ
て遊ぶように担任よ
り説明を行なった。
また、公園ではじめ
の会の挨拶にても、
怪我のない楽しい一
日になりますように
という挨拶を所長が
実施したが事故に繋
がってしまった。骨
折してしまった園児
も母親と一緒であっ
たため、少し開放的
になり注意力が散漫
になっていたかもし
れない。
注意喚起を行なったにも係
らず事故に繋がってしまっ
た。安全面の問題のない施
設でも個々の不注意により
事故発生に繋がってしまっ
たことを教訓にさらに注意
喚起を実施し職員内で同じ
ようなことがおきないよう
保育を実施していく。
整備された公園で安全面も充分に配慮
されていたとのことであるが、どのよ
うな環境においても、注意が必要であ
り、今回の経験をいかし今後の保育の
糧としてもらいたい。
-
-
-
年長クラスだっ
たので、ヨモギ
摘みのあとのハ
ンカチ染めも一
番に済み、昼食
時間も充分に
あった。
整備された公園
であり、野外保
育を行なうには
最適な環境だと
思われる。
３歳以上児クラ
スに職員が２名
づつ計12人がバ
スに乗り所長も
車で参加、父親
も参加してくれ
た家族もあり、
大人の目は充分
にあったと思
う。
園庭の遊具にお
いては、滑り台
１機、ブランコ
２機、雲梯１機
が設置してある
が、いずれも落
下防止のマット
等は設置してい
なかったため、
雲梯については
翌週、設置した
うえで使用して
いる。他の遊具
についても随
時、設置予定で
ある。
園庭に出る際、
職員間での連携
が不十分であっ
た。また、突発
時において、職
員が足りなくな
る瞬間、代理の
見守り職員が出
るという意識も
薄かったように
思える。
職員間での連携を強
化し、園庭に出る際
も、必ず、２名の保
育従事者が見守る事
を徹底し、もし、足
りない場合は、主任
等の代理の保育士が
園庭に出るか、人数
不足の場合は園庭に
出ない等の柔軟な対
応も必要である。ま
た、児童についても
園庭における遊具の
正しい使い方など、
周知に努め、屋内に
おいても必ず、児童
を見守る職員の配置
や、危険などを考慮
し、行動することを
職員間で意識し、連
携する。
園庭に出る際、
担当保育士の見
守りが十分では
なかった。
保育士が園庭に
出る際の危険性
を再認識し、見
守りを怠らない
ように配慮す
る。
注意が必要な子
どもには靴下を
脱ぐ、もしくは
滑り止めのある
靴下の使用を促
す。
家庭からの引継
ぎの後、子ども
の健康状態や心
理状態の的確な
把握を行う。落
ち着いて過ごせ
るよう興味のあ
る道具や絵本な
どを整えている
が、当該児童が
集団から離れて
移動した理由に
ついて思い当た
らない。
年齢的に興味のある
ものにだけに集中し
やすいため、空間の
使い方や子ども、保
育士の適正な配置を
随時行い、１か所に
大勢が集まることの
ないようにまた１人
だけが飛び出すこと
のないように配慮す
る。保育室内で、全
体を見回すことので
きる位置にいるよう
意識を高める。
基準配置で子ど
も個人ごとに十
分な対応を行う
ためには組織
的、合理的な対
応が必要だっ
た。あまりに目
の前の子どもに
没頭してしまう
ことのないよう
にしたい。
子どもがどんな
ことを望んでい
るのか感じ取
り、応答的な対
応を心がける。
分散された意識
の能力向上によ
り、個人の心情
に配慮できるよ
うにし、先の動
向を見極めふさ
わしい環境を提
供できるように
したい。
個人の適正、注
意配慮事項を組
織的な把握が十
分でなかった。
当日の状況からは、職員配置、事故後
の対応を含め適性であったと思われ
る。今回の事故については、１歳児と
シフト制による弊害を意識 いう低年齢児での事故であり、年齢的
し、引き継ぎ事項の確認を に歩行がおぼつかない状況も考えられ
確実に行う。
るため、園児の観察を含め年齢に応じ
ての室内裸足保育、上履き使用等を園
で考え、再度同様な事故が起きないよ
う対処すべきである。
-
日ごろから園児
にはブランコに
限らず、その他
遊具についても
使用上の注意点
について説明は
行っていたが、
実際事故が起き
てしまったた
め、十分ではな
かったと思われ
る。
自由遊びの時間
は各々好きな遊
びをして過ごす
ため全体への注
意が散漫になり
がちだが、保育
士は普段以上に
目を光らせ、園
児の様子を見守
ることに努め
る。
-
-
-
-
安全面の問題の
無い施設であっ
ても危険がある
ことを伝え、施
設の利用方法に
ついて話す。
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
39
40
41
42
43
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可保育
保育室横
10時00分
所
ホール
認可保育
園庭 太
14時10分
所
鼓橋
認可保育
園庭の鉄
14時20分
所
棒
認可保育
10時30分
所
遊戯室
認可保育
園庭の雲
13時30分
所
梯
年齢
４歳
４歳
４歳
６歳
４歳
性別
男児
女児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3・4歳
児
4・5歳
児
4・5歳
児
5歳児
4・5歳
児
3名
103名
101名
33名
30名
3名
4名
5名
2名
4名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
3名
10:00 手洗いうがいの準備をしていたが、他児
３人が保育室で走っていたのを見て、一緒になっ
て走り、本児だけがホールに飛び出し転んだ。左
肘から手首にかけて痛みがあり泣いているため、
副木をあてた。
保護者の了解を得て園長と整形外科を受診。骨折
と判明したため総合病院を紹介される。
12:15 保護者が合流し総合病院を受診。
翌日 手術
翌々日 退院
約１ヶ月後 ギブスが取れた。
約１月半後 ボルトをとり、処置は終了となっ
た。
その後特にサポーター等はつけていないが、腕を
引っ張る等激しい動きは行わないようにした。現
在は通常の生活に戻っている。
病状：腕と肘の骨折
当該事故に特徴的な事項：戸外遊びから保育室に
帰り、手洗いうがいを３歳児４歳児の２クラスが
していた。保育室近くで、嘔吐をした年長児がお
り、その始末に３歳児保育士が応援に行ってい
た。担任は、トイレで３歳児が喧嘩をしていたの
で仲裁に入っていた。
4名
13:45 午後からの戸外遊び
14:10 本児は太鼓橋の中央まで登り、その位置
から鉄の横棒と横棒の間から抜けて地面に降りる
遊びを３回繰り返していた。全て自分で安全に降
りることができていたが、４回目にバランスを崩
した体勢で、鉄の棒から手を離してしまった。本
児からみて右側に位置し、太鼓橋での遊びを見
守っていた保育士が、咄嗟に右腕で本児を抱きか
かえるようにしたが受け止めるまではいかず、下
に敷いてある安全マットの上に、左足、右足、尻
の順に落下した。左足の脛の痛みを訴えており、
事務室（救護場所）にて患部を冷やす応急処置を
する。
16:30 病院を受診
病状：脛の骨折
ヒヤリハットの
事例を用い、日
常的に固定遊具
の遊び方等につ
いて保育士の共
通認識の下、必
要な保育士の配
置も行っていた
が、本児が急に
手を離してし
まった。
固定遊具等に必
要な保育士の配
置は勿論のこ
と、それだけで
なく、絶えず子
どもに注意喚起
の言葉がけをし
ていくようにす
る。
5名
13:30 午後の戸外遊び時、年長、年中児の約100
名が保育士5名と一緒に園庭に出て自由遊びをし
ていた。最近、鉄棒で逆上がりができるように
なった本児は、何度も逆上がりに挑戦していた。
14:20頃 足を上げた瞬間に手がすべり、左肘か
ら落ち「痛い、痛い」と言って泣いた。隣の鉄棒
で他の子どもの補助をしていた保育士が、すぐに
近寄り、けがの状況を確認したところ、左肘をと
ても痛がっていたので、事務室に連れて行き主任
保育士に報告した。泣き止んではいたが、左肘の
痛みがあり、少し腫れも見られたので、病院にい
くことにした。
14:30 保護者に連絡し、かかりつけの病院を聞
く。
16:05 診察。結果は、左肘骨折だった。また、
骨がずれていたため、引っ張ってずれを治しても
らった。
病状：肘の骨折
固定遊具には必
ず保育士が付
き、安全に遊べ
るように見守っ
ていたが、４連
鉄棒だったので
４か所で子ども
たちが遊んでい
たため、保育士
は他の鉄棒で遊
んでいる子を補
助していて本児
を助けることが
できなかった。
今回、鉄棒に保
育士が１名付い
て子どもたちを
遊ばせていた
が、４連鉄棒
だったので全部
使って遊ぶので
はなく２か所だ
け使用して遊ば
せるようにす
る。また、保育
士を多くして４
か所で遊ばせる
ようにする。
鉄棒の下には、
安全マットを敷
いて衝撃を和ら
げるようにして
いるが、耐久年
数不明のため
マットが少し硬
くなっていた。
2名
9:30頃 遊戯室でリズム遊びを行う。
10:25頃 走り縄跳びをしていて、転倒。うつ伏
せで倒れたまま泣いていた。左腕が痛いと訴えた
が腫れていなかったので椅子に座らせて様子を見
た。
10;30頃 再度確認すると腫れが見られたので、
保護者にも連絡したが連絡取れなかった。
11:00頃 保護者と連絡がとれタクシーで病院へ
行く。
11:10頃 レントゲン撮影の結果、左肘骨折と診
断され、ギプスで固定、痛み止めが処方された。
病状：肘の骨折
-
走り縄跳びは、
一人ずつ順番
に、前の園児が
周の半分以上回
り終えたら、次
の園児がスター
トし、遊戯室内
を１周して席に
戻っていた。遊
戯室の広さは、
走り縄跳びを行
うのに可能な広
さであり、問題
はない。
4名
13:00 午後の戸外遊びの時、雲梯で遊んでいて
汗で手が滑り、落ちた。手をつく際、右手の手首
から肘にかけてひねった状態で手をつき、痛みを
訴えた。看護師が確認したところ、少し腫れが見
られたため湿布を貼り、指先や腕もよく動かして
いたため、様子を見た。
降園後 整形外科を受診したところ骨折している
ことがわかった。
約２ヶ月後 包帯やサポーター等で固定は行って
いないが、激しい動きは行わないよう注意してい
る。
病状：腕の骨折
嘔吐と下痢をし
た園児の処理
に、保育士が一
人応援に行った
ため、職員が足
りなかった。
自由遊びの時は
各遊具に保育士
がそれぞれつく
ように心がけて
いたが、この時
は雲梯付近に保
育士はいなかっ
た。
応援に来た職員
をクラスに戻
し、担任が処理
をする。
自由遊びの時
は、雲梯に保育
士を一人配置
し、園児の様子
を見守る。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
-
-
室内や廊下、
ホールは歩くよ
うに、指導をし
ていたが、走っ
ている子を見つ
け止められな
かった。
太鼓橋の下には
落下からの衝撃
をやわらげるた
めのマット（軟
質樹脂性）が敷
いてあったが、
落下の仕方によ
り、十分ではな
かったというこ
とが考えられ
る。
衝撃をやわらげ
るためのマット
部分を考慮して
いく。現在、敷
いてあるマット
の上にさらに
クッション性の
ある敷物を置
く。ただし、子
どもがそのマッ
トに躓く恐れが
ないようにして
いく。
園庭には合計で
103名の年長児と
年中児がそれぞ
れの場所で遊ん
でいた。４名の
保育士が固定遊
具等、要所要所
で子どもの遊び
を見守ってい
た。太鼓橋で一
度に遊ぶ人数は2
名までと決めて
いた。
今後は、安全
マットを計画的
に新しくしてい
くようにする。
固定遊具の正し
い使い方につい
て、使用する前
にきちんと子ど
もたちに知らせ
たり、補助しな
がら注意事項を
その都度知らせ
ていたが、保育
士が少し離れて
いたので、落ち
るときに支える
ことができな
かった。
使用する鉄棒の
数に合わせて保
育士の人数を決
めるようにす
る。
固定遊具を使用
する場合は、必
ず保育士が付
き、安全に遊べ
るように配置し
ていたが、鉄棒
を４個使って遊
んでいたため、
保育士の人数が
少なく支えるこ
とができなかっ
た。
-
運動の際、友だ
ちとの間隔が十
分でないとあせ
る気持ちがみら
れる。
運動する際の子
ども同士の間隔
を十分にとるよ
うに職員間で確
認する。
リズム遊びの
際、担任保育士
がピアノを弾い
ていたため子ど
もの動きを見守
る保育士が手薄
になった。
複数クラスでリ
ズムを行うよう
にする。
-
-
・園児がリズム遊びの中で事故が発生
していることから、身近に起こりうる
ため、他の園にも事故状況を報告し、
注意喚起を呼びかける。
・日頃から園児一人ひとりの運動能力
を観察し、能力に応じた指導方法を行
う。
雲梯の下の地面
には、砂を盛
り、常にクッ
ション性を確保
するよう細目に
整備をする。
日ごろから園児
には雲梯に限ら
ず、その他の遊
具についても使
用上の注意点に
ついて説明は
行っていたが、
事故の発生を受
けて不十分で
あったと思われ
る。
改めて園児に雲
梯使用時の注意
点について確認
を行い、転落時
の手のつき方に
ついても再確認
を行った。
-
-
-
-
-
雲梯の高さ及び
地面のクッショ
ン性については
適切であったと
判断する。
9 / 37 ページ
室内は、走らな
いことの園児へ
の徹底をする。
担任保育士は、
３歳児がトイレ
でけんかをして
いたので仲裁に
入っていた。
保育士の連携を
必ずする。
-
-
-
子どもがより注
意深く遊びに集
中できるよう
に、言葉がけを
しながら見守っ
ていく。
太鼓橋には保育
士が１人付き、
子どもの安全を
見守っていた
が、落下の際の
補助の仕方が不
足していた。
片腕で支えるの
ではなく、両腕
で支えるように
していく。
-
-
-
鉄棒(固定遊具）
に付ける保育士
の人数に合わせ
て、使用できる
鉄棒の数を決め
るようにする。
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
44
45
46
47
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可保育
11時15分
所
認可保育
所
8時40分
認可保育
10時25分
所
遊戯室
園庭の滑
り台
公園
（0歳児
認可保育
14時50分 クラス）
所
室内
年齢
４歳
２歳
５歳
１歳
性別
女児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
4・5歳
児
2歳児
4・5歳
児
0歳児
13名
1名
37名
5名
2名
4名
3名
5名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
2名
11：15 遊戯室で大型かるたをして遊んでいた。
2∼4人ずつで札を取りに行って帰って来る際に、
舞台の手前でつまずき、かるたを持っていたため
手が出ず転倒し、舞台の縁で口の辺りをぶつけ
た。口の中がかなり出血していた。
11：20 保護者に連絡し、園医に連絡し受診し
た、口腔内を確認し骨折していると思われる切れ
ている部分を縫合しレントゲンを撮ったが園医で
は難しいとのことで、病院を紹介してもらい保護
者と一緒に病院に行った。
13：30 病院で受診した。病院では問診後、口腔
内の診察をし、レントゲンを撮った。歯槽骨が骨
折していると診断され、その後手術を受ける。手
術は折れた歯を元の位置に戻し、ボンドで接着、
固定した。折れた歯を保護するためマウスピース
が作られ、看護師からマウスピースの使用方法を
聞いた。
医師からは、今後の治療内容や食事の取り方など
指導を受けた。1週間後、折れた所が固定できて
いない場合は、抜歯することもあり、１か月間は
無理をしないようにと指示がでた。
約２か月半後 現在は異常はない。
病状：歯の槽骨の骨折
当該事故に特徴的な事項：普段は各クラスで保育
をしているが、遊戯場で異年齢時保育をしてい
た。
保育場面の移行
期についての、
事故対応マニュ
アルの整備がで
きていなかっ
た。
事故防止マニュ
アルの見直しを
し、ヒヤリハッ
トマップ図に注
意箇所を記載
し、危険と思う
場所を職員全体
が周知する。
3名
8:20 登園 視診触診を行っていった。異常が
みられなかったため、園庭遊びに誘いかけていっ
た。園庭でダンゴムシを見つけ捕まえた。保育者
や友達に見せて遊び、観察していた。しばらくし
てダンゴムシを持ったまま滑り台に登ったため、
少し離れたところから保育者が声を掛けて物を
もって滑り台にのらないよう促した。
8:40 目を離している間に滑り台の下で倒れて
うめいていたため、かけより室内の保育者に治療
の応援を頼んだ。室内から保育者１名の応援を頼
み落ち着いたところで来るよう連携をとった。痛
がる箇所を視診触診し、冷やして様子を見た。
9:00 朝の会、おやつの活動を行っていくが右
手を動かさずにいたため、保育者が介助したり、
様子を見たりしていった。
10:00 時間がたっても右手を動かさず痛がった
ため、保育者が出勤しきったところで保護者に連
絡を取り状況を説明したのち病院へ受診した。
11:30 受診の結果を受けて保護者に連絡を取
り、状況を説明した。
病状：上腕の骨折
当該事故に特徴的な事項：普段は園児、職員全員
で園庭もしくはテラスで戸外遊びを行っていく
が、天候、体調の悪い園児が多い、週の始めで落
ち着かないなどの理由から、遊びが大きな2歳児
のみ戸外に出て遊んでいた。
朝の早い時間
だったため職員
配置状況で普段
より少ない人数
であった。
職員配置に配慮
し、最低人数の
確保をする
3名
10:15 公園で自由に遊ぶ。
10:25 公園の角の茂みで遊んでいたところ、尖っ
た柵に手をかけ指先を裂傷する。本児より「手が
痛い」と保育士に訴えあり発覚する。出血多量で
あり、タオルで止血、冷却しながら園に連絡。
10:40 看護師到着。止血、冷却しながら保護者に
連絡し、タクシーにて病院に向かい受診する。
13:30 整形外科医にて20針縫合処置行う。
病状：中指の挫創
当該事故に特徴的な事項：普段は２人担任で保育
を行っているが、この日はそのうちの1人が年少
クラスの運動指導に入っていたため、年中クラス
（２人担任）と合同で散歩に出かけた。
散歩時の引率保
育士の人数は基
準に達していた
が、分散してし
まった。
引率保育士同士
で連携を取りな
がら、外での遊
具、環境を確認
した上で遊ぶ範
囲を決め、常に
巡視する。
5名
1歳1か月（0歳児）で事故発生20日前に入園したばかりの児
童。連休もはさんだこともあって、なかなかなれにくく、
活動の合間は泣く様子が多くみられた。この日も先週から
体調を崩し月曜日から水曜まで3日間欠席、土日も含め5日
後の久しぶりの登園であった。朝は母と登園、泣くもの
の、日中はいつもよりは機嫌よく過ごせる時間が多かっ
た。体調が悪いなりにも、おやつも給食もしっかり摂取で
きていた。
12:10 スムーズに午睡にはいれたものの、すぐに一旦目覚
めてしまう。
13:00 再び入眠
14:15 １時間ほどで、目覚めてしまう。保育士がそばに行
くと、また安心して、寝るを繰り返すので、その日保育士
はずっと児童のそばについていた。
14:45 眠っているのと、息があるのを確認し、保育士が側
を離れ、トイレに立つ。
14:50頃 保育士が戻って、児童を起こそうとすると、うつ
ぶせであったが、顔は横向きであり、顔色がわるく、ぐっ
たりし、息をしていないように確認したため、すぐに、近
くの保育士を呼び、二人で心肺蘇生を行いながら、救急車
を要請。
14:58頃 到着した救急隊が引き続き心肺蘇生を行う中、病
院に付く前に蘇生、ICUにて治療中だが、意識は不明のまま
病状は落ち着いている。
病状：現在のところ不明
当該事故に特徴的な事項：入園まもなくで、まだ園に慣れ
切れていない状況であり、事故のあった週においては、体
調を崩し、月曜から水曜まで3日間欠席され、土、日を含め
て5日ぶりの登園であった。
安全面について
は「安全の手引
き」とするマ
ニュアルを整備
し、職員間で、
常に見直しを行
うようにしてい
る。また年間1回
は職員は消防署
の方々による心
肺蘇生研修を行
い、常に、緊急
の事態に対応で
きるよう安全管
理を行っていた
ハード面（施設、設備等）
引き続き、安全
に対する職員の
意識向上と、園
内外での研修を
積極的に行いな
がら、いつ何時
起こるかもしれ
ない場面を想定
できる力と対応
力を養うように
する
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
遊戯室舞台付近
での遊びはでき
るだけ避け、中
央で遊ぶ。
新年度準備のた
め部屋での活動
でなく、広い場
所でのびのび遊
びができるよう
に遊戯室で保育
した。
遊戯室でのカル
タ遊びは、はじ
めてであった。
普段遊び慣れて
いる場所だが危
険なか所の
チェックをしっ
かりする。
経験したことの
ある遊びでも、
違う場所で遊ぶ
ときは、遊び方
の再確認をす
る。
-
-
物を持ち滑り台
に登ってはいけ
ないことを理解
させるにいたら
なかった
公園と民家との
境目に、触れる
と危険な柵がむ
き出しであっ
た。
・公園を管轄す
る市役所に危険
箇所があるとい
うことを知らせ
る。
・遊ぶ前に危険
箇所がないか確
認をする。
-
危険なか所の把
握ができていな
かった。
-
10 / 37 ページ
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
遊びをする際、
担当保育士の設
定場所の選択が
十分でなく言葉
かけが不十分
だった。
保育士が遊びを
する際の、危険
か所を再確認し
遊びに入る前に
は危険か所を子
どもたちに知ら
せ安全に遊びが
できるように配
慮する。
-
-
-
理解させていく
見守りが十分で
はなかった
危険か所を把握
し見守りを十分
に行っていく
-
-
-
遊ぶ範囲が広す
ぎた。
保育士の目の届
く範囲で子ども
を遊ばせるよう
に場所を区切っ
たり人数配置を
考慮する。
2クラス合同で３
人の保育士が引
率した。いつも
よく使う公園で
あったが、子ど
もへの声かけと
見守りが不十分
だった。
子どもたちが遊
ぶ前に必ず保育
士が危険なもの
がないか確認す
る。
公園の下見はし
ていたが、公園
に隣接する東屋
の門の柵の確認
までは至ってい
なかった。
公園だけでなくその周囲に
危険箇所がないかも確認す る。
現在、午睡中に
おいては、産休
明けから生後６
か月までは、５
分おきに寝てい
る状態、顔色、
呼吸等確認後、
チェック記入
し、１歳４か月
までは15分お
き、２歳児まで
は30分おきに
チェック記入を
行っていた。ま
た体調の悪い児
童については保
育士の側で常に
観察を行うよう
にしていた。
いままで、すべ
ての２歳児未満
児において、目
視にて行ってい
た５分毎の観察
もチェックして
いけるような形
態にすること
で、より行き届
いた対応と迅速
に緊急時に対応
していける体制
を整えた。それ
と同時に安全の
手引きもみんな
で今一度確認す
ると共に、職員
一人一人の自覚
の向上、周知に
取り組む。
職員配置につい
ても、哺乳中の
乳児のいる０歳
児に対しては、
配置基準以上の
職員を配置し,午
睡時についても
５分おきの確認
など、見守りに
ついては気を
配っていた
午睡時における
危険性につい
て、再認識を行
うとともに、さ
らなる、危険回
避、見守り強化
に取り組む
-
-
・当該園での乳児に対する保育内容、
環境面において、睡眠時の観察・点検
（５分ごとの観察、15分ごとのチェッ
ク）、保育士の配置、部屋を離れる際
の確認、交代要員などに問題はなく、
事故当日においても同様の体制で行っ
ていたことは確認した。
・この度の事故においては、乳児が午
睡中に突然心肺停止になり、病院医師
の検査においても現在のところにおい
ても原因不明とされており、事故発生
の要因を分析するには困難である。ま
た、心肺停止の状態を発見後、迅速な
応急措置（心肺蘇生、救急要請）によ
り救急搬送時に乳児の心肺は回復する
など事故時の対応は適切であったと判
断する。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
48
49
50
51
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可保育
所
9時25分
事務室
認可保育
園庭の雲
10時40分
所
梯
認可保育
12時15分
所
認可保育
14時00分
所
廊下
園庭
年齢
２歳
４歳
５歳
５歳
性別
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
4・5歳
児
5歳児
5歳児
1名
41名
30名
21名
6名
5名
2名
1名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
5名
8:50 登所。担任と好きな遊びを楽しんでいた。また、連
絡ノートの朝の体温も36,7℃だった。
9:25 元気のない様子で膝に座ってくる。熱く感じたので
検温をすると40℃あった。看護師に伝え、看護師が事務室
に連れてきて再度検温をする。椅子に座り「これしたこと
ある。」と看護師に話しかける。
9:29 椅子からずりおちそうになったので、看護師が受け
止める。白目をむき、手足をバタバタさせ始める。いった
んベットに寝かせるが顔色が紫になっていき、息が吸えな
くなった。呼吸が確認できなくなったので、ベットから降
ろし、胸骨圧迫を始める。
9:30 同時に救急車を要請。家庭に連絡。声が出る。呼吸
の確認はできたが胸部圧迫を続ける。救急の指示を受け、
気道を確保した抱き方をする。
9:35 救急車到着。経過を説明。母親到着。過去の痙攣に
ついて母親が救急に説明をする。酸素マスクを着け病院へ
搬送。母親が救急車に同乗。看護師が付き添う。救急外来
で診察、点滴。
11:00頃 小児科病棟に移動。大事を取って入院。
翌日 退院
４日後 受診後、登所。
５日後以降 通常通り登所。
病状：熱性痙攣・気管支炎
当該事故に特徴的な事項：
・学級で検温後、看護師が再度検温し、体温を把握してか
ら家庭へ連絡しようとしている最中に発作が起きたため、
実際には発作が発生してからの連絡となった。
5名
10:40 本児は他の保育園園庭の固定遊具の雲梯
で遊んでいた。端から3番目の横棒に（高さ約150
㎝・本児の身長は107.7㎝）ぶら下がっていた
が、両手を離し両足で着地し、そのあと両膝をつ
く姿勢になった。直後から左脛の痛みを訴えて泣
き始める。すぐに担任保育士が抱きかかえて本児
を椅子に座らせ保冷剤で患部を冷やしながら様子
をみた。
10:55 園外保育中だったため、担任が携帯電話
で園長に状況を報告した。
11:00 他の保育園より患部を冷やしながら、担
任が背負って帰り、11:20帰園した。
11:20 帰園後すぐに園長が患部を確認。痛みが
続いているため、母親に連絡を取り状況を説明し
了解を得て病院を受診する。
11:30 タクシーを利用し、副園長が病院に連れ
て行く。左脛骨骨幹部骨折と診断された。医師の
話によると、雲梯から降りた時に、足がねじれた
状態で地面に着地し骨折した可能性があるとのこ
とだった。
病状：脛の骨折
2名
12:15 ５歳児保育室（ホール）から、柔らかい
素材のブロックで作った手裏剣(10センチ程度の
大きさ)を持ち、別の保育室（みんなの部屋）に
移動しているときに転ぶ。周囲に他児はいなかっ
た。みんなの部屋にいた担任は、転ぶ場面を直接
見ていない。
泣き声に気付いた担任がすぐに廊下を見ると、本
児が泣きながら両手を下げて立っていた。腕の状
況から骨折ではないかと思いすぐに事務所に一緒
に移動した。事務所にいた副園長の指示により、
主任保育士も加わって、保護者および整形外科へ
の電話連絡、骨折の応急処置（広告紙を巻いて固
い棒を作って添え木とし包帯と三角巾で固定)を
行った。
副園長運転の車に担任とともに乗って病院に行
く。
12:35 病院着。レントゲンの準備中に母親が合
流した。右橈骨骨折と診断される。
骨折箇所をギブスで固定、母親と職員とで医師の
説明を聞き、本児は母親と一緒に帰宅する。
病状：腕の骨折
1名
13:50 園庭での自由遊びが終わり、片付けをし
てお友だちと一緒に室内の「すくすくルーム」に
戻っていた。
14:00 年長組の子どものほとんどはすくすく
ルームに集まり、椅子に座っていたが、本児はお
集まりに遅れていたので、お友だちが知らせに行
こうとした。お友だちが追いかけ、次第に追いか
けっこのような状態になり、真似をされたことか
らそのお友だちが怒って、床の上に滑って四つ這
いになった本児の右足を持ち上げ、手が離れた際
に床に右足を打ち付けてしまった。本児が片足跳
びをしながら、「足を打った」と伝えに来た。腫
れが見られず歩行もできていた。
帰宅後 痛みが続いていたことから病院を受診。
病状：右足の足裏の骨のひび
家族への連絡の
準備を進めてい
たが、２回目の
検温中に発作が
起き、発作の最
中の家庭連絡に
なった。
熱性けいれんの
既往症がある児
童の発熱時の対
応についてのマ
ニュアル整備の
必要がある。
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
入園前に熱性痙
攣を含むけいれ
ん発作を起こし
たことのある子
をもう一度確認
し、発熱があっ
た時の対応につ
いて家族に聞き
取りを行うこと
にした。
救急車を要請タ
イミングを、痙
攣発生と同時に
行うことにし
た。
-
園外で起こった
事故に対して、
緊急対応マニュ
アルどおりに対
応できている。
引き続きどの職
員も的確に対応
できるように共
通理解を図って
いく。
職員３人で意見
を出し合いなが
ら、応急処置を
した。
園から一番近い
整形外科の電話
番号はすぐわか
るようにしてい
たが、ほかの外
科まではしてい
なかった。
・いろいろな場
面、状況でのケ
ガの処置や対応
についての内容
を緊急マニュア
ルに加えるとと
もに、園内研修
を実施し職員の
スキルを向上さ
せる。
・外科だけでな
く、歯科、眼
科、耳鼻科など
についてもそれ
ぞれ複数の医療
機関の連絡先を
控えておき、必
要な時にすぐ電
話できるように
しておく。
年長組担任は１
名。午前中はフ
リーの職員が他
の園児の加配と
して入ってい
る。
午前中は他の園
児の加配として
入っている保育
士が本児につい
ても気にかけて
くれていたが、
午後は担任1人と なってしまって
いた。他クラス
の職員と連携し
て対応出来る体
制をつくってい
く。
特に問題なし
特に問題はない
と思われる。
11 / 37 ページ
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
-
連絡ノートに朝
の体温記入があ
るので、今後も
児童の健康観察
に役立てたい。
-
この４月からの
入園児で、遊び
の経験不足とい
うことが考えら
れる。また、在
籍している保育
園には無い固定
遊具だったた
め、遊び慣れて
いなかったこと
が原因と考えら
れる。
廊下に不必要な
ものを置かない
よう、引き続き
職員間で共通理
解し気を付けて
いく。
給食片づけ、布
団敷き、パジャ
マへの着替え、
ブロックを持っ
ての部屋の移
動、等、32人の
子どもがそれぞ
れに活動してい
る。
-
日々の保育の中
で、様々なルー
ルやお約束事を
確認している
が、子どもに
よっては行動に
移せない場合が
ある。
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
保護者からの連
絡だけでなく、
その時の状態を
常に確認するこ
とを、全職員で
共通理解した。
他の児童の対応
と、該当の児童
の対応について
の職員間の連携
を強化すること
で、対応がさら
に迅速になると
思われる。
危機管理マニュ
アルどおり、対
応ができた。
-
-
-
保育の中で、
しっかりと体を
使う遊びが経験
できるようにし
ていく。
初めての遊具の
遊び方を事前に
保育士が見本を
見せながら知ら
せていたが、特
に着地について
のアドバイスは
していない。
初めて遊ぶ遊具
については、何
が危険につなが
るかを十分考え
た上で、子ども
たちに伝えてい
くようにする。
-
-
-
室内の子どもと
関わりながら
も、死角を作ら
ぬよう常に全体
把握を心掛けて
いく。
本児は自分が
作ったブロック
の作品(手裏剣）
を持ち、手裏剣
を飛ばす動作を
しながら廊下を
移動中だったと
思われる。以前
にも、友達と一
緒に、作った手
裏剣を使って廊
下で遊び「危な
いよ」と保育士
が声をかけたこ
とがある。
廊下を移動する時や、廊下
の広い場所を遊びのコー
ナーとして使う時の約束事
についてクラスで具体的に
伝え、安全な遊び方につい
ての意識付けを図る。職員
間で共通理解し気づいたら
その都度声掛けし、落ち着
いて過ごせている時にはほ
めるようにして望ましい遊
び方の定着を目指す。
保育環境や、保育中の動線に配慮し、
今後同様の事故を防止できるよう職員
間の共通理解を進めていく必要があ
る。
-
-
保育室の掃除や
布団敷き、着脱
指導他、担任が
すべきことが
次々あるが、子
どもの動きに合
わせて安全面の
見守りを怠らな
いように配慮す
る。
個別に生活の中
でのルールを確
認し、守れるよ
うに促してい
く。
２人の担任が
ホールとみんな
の部屋に分かれ
ていたが、廊下
の状況を把握で
きていなかっ
た。
本児に対しては
一度声を掛けた
が、他の園児も
いたので、お集
まりの部屋にい
て、お友だちに
呼びに行っても
らう形となる。
他の園児はお集
まりの体制で落
ち着いて着席し
ていたので お話
して少し待たせ て、担任が本児
を呼びに行った
方が良かったか
もしれない。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
52
53
54
55
56
57
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可
（3歳児
認可保育
12時50分 クラス）
所
保育室
認可保育
12時00分
所
5歳児保
育室
園庭の
認可保育
ジャング
12時00分
所
ルジム付
近
認可保育
所
9時35分
2歳児保
育室
認可保育
乳児保育
12時00分
所
室
認可保育
所
9時15分
保育室
年齢
３歳
５歳
２歳
３歳
１歳
５歳
性別
女児
男児
男児
女児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
5歳児
2歳児
2歳児
0・1歳
児
3∼5歳
児
11名
31名
18名
22名
23名
19名
1名
2名
4名
4名
5名
2名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
1名
当日
9:00 普段と変わらず登園。
9:30 体育教室で元気に体を動かす。
11:30 給食も完食。
12:30 室内でブロック遊び、できたものを保育
士に自慢げに見せる。
12:50 右足の親指が痛いと訴える。レゴブロッ
ク遊びをしていて、ブロックを踏んだら滑って転
んだ様子だった。
13:00 午睡、すぐに眠りにつく。
15:00 午睡から目覚め、右足を引きずり痛いと
訴える。少し腫れが見られる。
15:35 母親がお迎えにくる。痛めたであろう原
因と患部の状況を伝える。保護者が掛りつけ医で
受診、念のためレントゲンを撮り骨折（右足の親
指）が判明。
34日後 完治
病状：足の親指の骨折
自由に遊べる。
おもちゃが広範
囲に散乱してい
る。日ごろから
おもちゃを踏ん
でも注意を受け
てない
おもちゃ遊び
は、机又は必要
最小限度の面積
で遊ぶこと。こ
れにより保育士
の目の届きが増
す。
2名
12:00 給食終了後、使用していた折り畳み机を
一人で片付けようと持ち上げたところ、机の重さ
で手が滑り、そのまま自分の足の上に落とした。
痛がる箇所を湿布し、冷やして様子を見た。
13:00 そのままお昼寝してしまったので、起床
後再度確認すると少し腫れていた
14:50 病院へ連れて行き、診察を受けたとこ
ろ、左足の親指の付け根を骨折していた。
15:00 保護者に連絡し事情を説明
16:00 児童の祖母が病院に来られ、医師より説
明を受け、児童とともに帰宅された。
37日後 完治。
病状：足の親指の骨折
日頃より、机な
ど大きな備品の
片付けはみんな
でやるように指
導していたが、
子どもたちも年
長に進級したば
かりで、何でも
自分でやろうと
いう意気込みが
大きかった。
子どもたちの気
持ちも尊重しな
がら、一人でで
きないことは無
理をせず、みん
なで協力してや
るように、日頃
からの指導を徹
底する。
4名
4名
10:40 クラス全員で園庭に出て、遊んでいた
11:20 本児はジャングルジムの所に行き、登ろ
うとしたところ傍についていた保育士から、「今
日はダメよ」と言われ、ジャングルジムの外に出
ようとしていた時、後ろ足が引っ掛かり前の鉄棒
で口部分を打ってしまった。口（歯ぐき）部分か
ら出血し、大声で泣いていた。
病状：歯の破損・上口唇裂傷
9:35 高さ45㎝の机の上に乗って遊んでいたと
ころに他の子どもが加わり、押されて前のめりに
なり落下している。落下時はうつぶせの状態で
あった。近くにいた保育士がすぐに抱き起し、け
がの状態を確認した。出血などの外傷は見られな
かったが、左の腕を押さえた状態で泣き続けるた
め、患部を冷やす。保護者に連絡を入れ、事故の
状況など説明する。
10:45 保護者が迎えに来られ、そのまま病院へ
行かれ、左鎖骨骨折との診断が出た。
35日後治癒。
病状：鎖骨の骨折
事故防止マニュ
アルはある。
保育士は、本児
の傍についてい
た。
事故後の対応マ
ニュアルは作成
しているが、保
育中にどういっ
たことが事故発
生要因となるか
を職員間で共通
理解できていな
かった。
ハード面（施設、設備等）
子どもの運動能
力を考慮したう
えで出来るかど
うか見極めなが
ら援助してい
く。
保育園ではいろ
いろな場面で事
故につながる可
能性があるた
め、子どもの行
動や遊び方をよ
く観察し、室内
外の危険な箇所
を点検する。子
どもを少人数に
分けて見られる
ように職員を配
置する。
5名
当日 1歳5カ月女児。食事が終わり、お昼寝の準
備をしている際部屋の中にある柵につかまり立ち
をしている時に横から押され、横向きに倒れる。
しばらくは泣いてはいたが、落ち着き、眠りにつ
いた。三時のおやつも食べたが、お迎えの際親が
抱きかかえると泣くので脱臼を疑い病院受診を依
頼。直ぐに病院を受診され異常がないと報告を受
けた。
翌々日 肩の腫れが見られたので、再受診をされ
ると病状がわかった。
病状：鎖骨の骨折 胸部の打撲傷
職員配置 ０歳児
２名 １歳児 ３
名
０歳児、１歳児
ともに同じ部屋
で過ごしてい
た。
０歳児、１歳児
活動に応じて、
過ごす時間や場
を設けるなどの
配慮をしてい
く。
2名
9:15 ロフトの昇降用階段は、壁際に垂直に設
置されている。また、その壁にはスライド式の扉
と扉の縁がある。園児は部屋側を向き扉の縁を支
えにして降りていたところ、誤って扉に手をつい
てしまった。その時、扉は施錠されていなかった
ので、園児の体重がかかり開いてしまいバランス
を崩して落下、転倒する。同じ保育室内にいた担
任に左肘の痛みを訴え、その旨担任が園長・主任
に報告する。
9:20 園長が園児に痛みの状態を確認し、保護
者に連絡。受診の確認を取る。
9:30 病院を受診。骨折が判明し、別の病院に
転院。
10:30 翌日の入院が決定し、入院。
病状：上腕の骨折
事故後の対応に
ついては、園内
の連携がスムー
ズにとれた。事
故当時の職員配
置については問
題なかった。
同じ事故が起き
ないように、事
故の詳細を職員
間で共有する。
今後も事故防止
のため研修会に
積極的に参加す
る。
基準は満たして
いる。むしろ広
すぎたため子ど
もが広がり目が
届かなかったと
思われる。
-
幼児用のジャン
グルジムで設置
していた。
-
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
-
分析
日ごろから、子
どもが物を踏ん
でも注意をして
こなかった。
改善策
その他
改善策
分析
改善策
物を踏むことは
危険であること
を日ごろから指
導する。また、
物を大切にする
心を育むことが
必要である。
-
-
ブロックには、
車がついている
ものもある。
出来るだけ車のついたもの
は避ける。
無理な行為をし
ていると気づい
たらすぐに声掛
けをし、止めさ
せる。
-
-
-
-
-
-
後片付けをしな
がら、清掃や食
べ終えていない
児童への援助を
行っており、当
該児童の行動に
気づくのが遅れ
た。
使用の仕方を考
え、その子ども
に合わせた遊び
方を行う。
クラスの子ども
達が広々とした
園庭で好きな遊
びをしていた。
本児の遊びも
ジャングルジム
に関心を持ち，
遊ぼうとしてい
た。保育士も必
要か所に配置し
ていた。
遊びのスペース
や種類をきちん
と決め、子ども
とルールを確認
してから遊ぶよ
うにする。
担当保育士が傍
についていた。
予測して事前に
止める、などを
行う。
-
-
事故防止マニュアルを再度確認し、事
故の防止に努めたい。
-
日頃より机の上
に登ってはいけ
ないと指導して
いたが、徹底で
きていなかっ
た。
机の上から押し
た園児の日頃の
姿を考えると、
他の園児が関
わった場合にど
うなるかを想定
していなければ
ならなかった。
机の上に登って
遊ぶことは危な
いということ
を、繰り返し指
導していく。
２歳児ごろは危
険な行動をとる
場合があるの
で、そういった
特徴的な成長過
程とあわせて、
それぞれの園児
の特性を把握
し、繰り返し指
導していく。
園児が机の上に
登って遊んでい
ることを確認で
きていなかっ
た。
クラスの保育士
間で常に連携を
取り、死角を作
らないようにし
て、園児の行動
を把握してい
く。
また、ほかの園
児よりも注意が
必要だと思われ
る園児には、保
育士が必ず個別
につくようにす
る。
-
-
-
それぞれが子ども達
を見守りながら動い
ていたので、目が届
いていない部分も
あった。加えて、本
児童が日頃よりよく
泣くことがあり、大
泣きしても特別に異
常を感じなかったこ
と、すぐに泣きやん
だため、細かく状態
を確認しなかったこ
とで本来の症状に気
づくことができな
かった。
職員間のチーム
ワークを元に常
に子どもの動き
を確認し、状況
確認を怠らない
ようにする。ま
た、泣き方だけ
で痛みや症状を
判断することな
く、全身の状態
を細かく確認す
る。
-
-
-
他の園児の世話
をしていて、ロ
フトを使用して
いる園児につい
て、しっかりと
注意を注ぐこと
ができなかっ
た。
ロフトを使用し
ている子どもが
いる場合は、使
用方法を再度指
導した上で、常
に注意を注ぐよ
うに心がける。
-
-
-
食事の場、昼寝
の場所の区別に
も使えるように
と柵をしてい
た。つかまり立
ちも盛んにして
いたので柵は子
ども達の遊び場
でもあった。
今回の事故が原
因ではないが柵
の置き方や柵の
周りの整理を行
う。お布団の近
くに柵を置かな
いなど今後設置
場所に十分な配
慮が必要であ
る。
食事後の片付
け、排泄、着替
えなどに保育士
が各自動いてい
た。
状況確認しなが
ら担任保育士が
しっかりと子ど
もの動きを把握
し、子どもにつ
くなど担当を
しっかりと決め
見守るようにす
る。
ハシゴを降りる
際に、ドアに手
をかけることを
想定していな
かった。
ハシゴの横に手
すりを設置し
た。ドアの開閉
が固定されるよ
うに、ベビー
ゲートを取り付
けた。
施設開所当初に
は、ハシゴの使
い方について園
児に向けて説
明・指導をして
いたが、繰り返
しの指導が必要
だった。
ロフト側を向い
てハシゴを降り
ることや、靴下
を脱いでハシゴ
を使用すること
など、集団だけ
ではなく、その
都度個別にも指
導する。
12 / 37 ページ
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
58
59
60
61
62
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
認可保育
４歳児保
12時45分
所
育室
保育所型
親子バス
認定こど 10時10分 遠足 バ
も園
ス車内
園庭アー
認可保育
16時25分 チ形雲梯
所
の近く
認可保育
園庭のブ
10時10分
所
ランコ
認可保育
所
9時15分
園庭
年齢
４歳
３歳
５歳
４歳
５歳
性別
女児
男児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
4・5歳
児
1∼3歳
児
5歳児
4歳児
3∼5歳
児
21名
13名
28名
22名
25名
1名
6名
1名
1名
5名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
1名
8:05 登園 検温36.1℃ 午前中は普段と変わ
らない様子で過ごす。
11:30 昼食 給食を残さず食べる。
12:40 保育室へ戻る。弁当袋の片付けをする。
12:45 歯ブラシを取りに行った時に倒れてすね
を打った様子。脛を押さえて痛いと号泣する。す
ぐに氷で冷やし様子を見る。泣き止まず、膝を伸 ばす事も出来なかったため、主任を呼び事務室で
様子を見る。
13:30 保護者に連絡を入れ来てもらう。
14:40 両親・主任とともに病院へ受診。診察の
結果 右脛骨骨折。
病状：脛の骨折
5名
当日
8:50 本児が母親と共にバス遠足集合場所に集
合。
9:00 目的地へ向けて出発。（シートベルト着
用）
10:10 前方で車両の割り込みがあり、前方車両
が相次いで急ブレーキを踏んだ。それに続いて、
バスも急ブレーキを踏んだ。それにより、本児が
バスの通路に飛び出し体を打った。その時は頭が
痛いと泣いていた。（後日周りの保護者に聞いた
ところ、前の座席の補助席で打っていたようだ）
11:20 目的地に到着。自由行動。現地では保護
者、友達と楽しそうに遊んでいた。時折、痛みを
訴えた。
15:45 バス集合場所にて、解散。
夜 家庭において痛みを訴える。
２日後 小児科を受診。紹介状にて整形外科を受
診。右鎖骨骨折と診断。
病状：鎖骨の骨折
バス内での諸注
意は出発時に
行っていたが、
その後のシート
ベルト装着や立
ち上がらない等
の注意喚起が足
りなかった。ま
た、バス遠足に
対する、事故防
止マニュアル等
もなかった。
1名
当日
16時以降 対象児童Ａが園庭で警ドロ（鬼ごっ
こ）をしている際、雲梯の近くで他の遊びをして
いた児童Ｂに接触し、対象児童Ａと児童Ｂが折り
重なるように倒れて、そのままうずくまり痛みを
訴えたため、救護室に運び看護師が容態を確認
し、病院に搬送した。なお、児童Ｂにけがはな
かった。
17:50 最初に受診した病院の紹介で、総合病院
を受診し、右大腿骨骨折と診断され入院した。
６日後 総合病院で手術を受ける。
34日後 骨を固定する金具をはずす手術を受け
る。
49日後 退院した。
86日後 現在、自宅療養中である。
病状：足の骨折
当該事故に特徴的な事項：対象児童が他の児童に
ぶつかり骨折した。
職員配置は定数
を満たしてい
る。
朝礼時必ず、事
故・けがのない
よう声掛けをし
ている。
事故対応マニュ
アルは作成して
おり、概ねマ
ニュアルのとお
り対応した。
事故の次の朝全
職員に事故の内
容を伝え、職員
間再度園児の見
配り見守りの強
化をする。
1名
当日
9:50 登園後、当該児童がブランコで遊ぶ。過
剰に漕ぐため注意を促した
10:10 ブランコから左腕を下にして転落した模
様。この状況を保育士等は見ていなかった。左腕
を痛がり泣いたため、看護師が患部の固定及び保
冷剤により冷やす等の処置をおこなった後、病院
に搬送
10:15 病院で骨折と診断され、総合病院での受
診を勧められる。
11:10 手術後、入院。
２日後 退院。
30日後 骨を固定するピンをはずすための手術の
ため、入院。その翌日に退院。
39日後 登園。
なお、当該児童がブランコを使用する前に職員が
点検しており、異常はなかったとのことである。
病状：上腕の骨折
当該事故に特徴的な事項：ブランコの使用。
園庭で遊ばせる
際は、職員がそ
れぞれ遊具の場
所に分かれて側
につき、全体を
見守るようにし
ているが、見落
としがあった。
全体的に分かれ
て見守るだけで
なく、日頃、職
員間でヒヤリ
ハットを出し合
い、特に固定遊
具の側で危険が
予測されること
については、す
ぐ対応出来るよ
うに全員周知を
図っておく。
5名
8時20分 いつもより遅めの登園で元気よく遊ん
でいた
9時15分頃 園庭でお友達と鬼ごっこをしている
最中に転倒した。タッチをして鬼を交代したとた
んに逃げるために向きを変えて走り出してすぐに
転倒。５ｍ程離れた場所で見ていた保育士がすぐ
駆け寄り、傷がないか様子をみていると左腕の痛
みを訴えたので保護者に連絡。
10時00分 病院へ連れて行き医師により骨折と診
断された。
病状：上腕の骨折
当該事故に特徴的な事項：児童の転倒による事
故。
・マニュアル
（事故発生時の
対応 感染症の
作業マニュア
ル）あり
・園内研修につ
いて事故報告や
対応について等
あり
・園庭活動中は
必ず職員がつい
ている
ハード面（施設、設備等）
-
-
バス内での諸注
意は出発時に
行っていたが、
その後の注意喚
起が足りなかっ
た。バス内では
常に、注意を呼
びかけ、車内の
安全配慮に努め
たい。また、事
故防止のマニュ
アルや研修等で
職員に周知を行
う。
子ども達には安
全指導を重ねて
行い、職員の安
全への認識をあ
らためて深める
バスの座席は一
人一つあり、
シートベルトも
一人ずつ着用で
きる状態になっ
ていた。しか
し、子どもなの
で、抜けやす
く、事故時に
しっかり着用で
きていたかは不
明。本児に対す
るシートベルト
確認が甘かっ
た。
園庭の面積は十
分確保されてい
るが、雲梯その
他の遊具を設置
している。
ブランコの下に
は衝撃を和らげ
るマットを敷い
てあり、その上
に転落したが、
過剰に漕いでい
たため衝撃が大
きかったものと
思われる。
園庭の何もない
ところでも転び
骨折の可能性も
あるという認識
が足りなかった
13 / 37 ページ
改善策
-
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
歯ブラシ入れを
保育者の所に置
き、取りに来る
よう促せばよ
かった。
乗車の際はシー
トベルトをしっ
かり着用し、子
どもへの見守り
を怠らないこと
を職員が注意
し、保護者へも
しっかり呼びか
けること。
職員の出し物を
見ている状況
だったので、椅
子の座り方、
シートベルトの
付け方など、体
が不安定になり
がちだった。
遊具の配置に注
意し、危険な動
きをしている時
は声掛けし、事
故を防ぐよう努
める。
新年度が始ま
り、新しく入所
した児童と仲良
くなってきたこ
とから、園庭で
の遊びで開放的
な気持ちがみら
れた。
マット下の土を
掘り起こすな
ど、更に設備面
にも手を加え
る。
転倒はあり得る
ので、園庭の清
掃、整理をさら
に心掛ける
外遊びの際は、
危険な行為をし
ないよう毎回話
してから外に出
るようにしてい
るが、十分行き
届かなかった。
集団遊びを楽し
める年齢であり
気も焦って逃げ
ようとしてつま
ずいた結果と思
われる
改善策
分析
子どもから目を
離さない保育を
心がける。
-
安全を第一に考
えた上で、バス
内での出し物の
あり方を十分検
討する。
親子バス遠足と
いうことで、子
どもの安全は保
護者に見守って
もらうように伝
えていた。シー
トベルトも出発
時は着けていた
が、その後、
しっかりはまっ
ていたかは確認
できていない。
また、職員もそ
のような状況へ
の気配りが足り
なかった。
夕方の遊びを考
え、保育士の配
置により子ども
たちの遊びをそ
の時の状況で変
える。
子どもの発達年
齢に応じたブラ
ンコの乗り方(遊
具の使い方)につ
いて繰り返し伝
え、しっかりと
理解した上で遊
ばせるようにす
る。
・なるべく自然
物の中で育てた
いと願っている
が、瞬発力など
もっと身につく
ように遊びの体
験を増やしてい
く
・子ども達にも
保育の場面で
しっかりつた
え、安全指導を
行う
年長組１名の担
任をしている。
外遊びをしてい
るクラスは当ク
ラスのみだっ
た。
１人担任であ
り、本児へは注
意を促したもの
の、その後の本
児への見守りが
不十分であっ
た。
園庭で遊ぶ子ど
も達と一緒に遊
んだり、見守っ
たりしている中
であったが、転
ぶ瞬間には間に
合わなかった
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
-
-
-
職員はガイド役
に徹することが
主だったが、車
中での危険性を
再認識し、全体
への配慮を怠ら
ないようにする
こと。
事故が起こった
後は、本児も元
気だったため、
打ち身だと思っ
ていた。その様
子に安心し、十
分な聞き取りや
記録は行わな
かった。
また、保護者に
対する周知
（シートベルト
等について）は
出発前に行って
いたが、車中で
の安全確認が足
りなかった。
事故が起きた場合には記憶
が鮮明なうちにその経過を
早期に把握し、特定の記録
者が管理、時系列でわかる
ように整理する。
また、バス内での注意を車
中でも呼び掛ける等の安全
確認を徹底する。
複数の保育士や
支援・学童担当
の職員による見
配り、見守りを
強化する。
児童への遊びに
ついてのお約束
について
危険な行為を繰
り返す場合は、
遊びにもルール
がある事を理解
出来るようにす
ると同時に、他
の職員とも連携
を取り合い、見
落としが無いよ
うにしていく。
-
すぐ近くにいた
保育士→担任→
主任→園長など
連携をしっかり
とることを改め
て職員全体に知
らせる
・何もない所で
転んで骨折とい
うこともあり得
るという現実に
は、職員にとっ
ても大変ショッ
クであり、何よ
りも一番痛い思
いをする子ど
も、心配かける
保護者のことを
思うとつい消極
的な保育に走り
たくなる思いが
増すことを話し
合った
-
室内外の遊びのお約束を伝
える。また、本件とは関連
はないが、遊具・玩具の使
い方を声掛けし事故防止を
図る。
新しく入所した児童とも仲よくなり、
また、天気がよく夕方のお迎え前の時
間帯で、当該児童が心理的に高揚して
いたものと推察される。聞き取りでは
担当保育士が見ていない瞬間に発生し
ている事故であり、園庭の広さ及び児
童数から複数の職員による見守りが必
要であるものと考える。同様の事故が
生じないよう指導したところである。
-
活発な年齢時期であり、保護者から
も元気が良すぎる児童とのことで、遊
具を使った遊びで随分とはしゃいだよ
うである。園は遊具の使用の際に、あ
らかじめ遊具の安全を確認しているこ
とから、遊具に問題はないものと思慮
される。ただし、複数の職員による見
守りではなく、実際にブランコから落
下した状況を職員が見ていないため、
職員による見守りの強化を指示した。
なお、本市のすべての園に対し、園
庭での遊びで重大事故が発生したこと
について、注意喚起をした。
運動能力もありお友達と遊
ぶ力もある子どもにとっ
て、怪我や事故のない暮ら
しを作るにはどうやって
いったらいいか、より一層
の研修と職員間の連携が大
事だと話す
子ども達の自由な活動を重視する園で
あり、鬼ごっこで対象児童が無理な体
勢での動きで転倒したものと思慮され
る。保育士の人数は十分足りている状
況であることと日頃から保育士には児
童にケガのないよう注意するよう指示
していたとのことだが、児童へのより
一層の注意を促すよう指示した。引き
続き十分な保育士による見守りと児童
の自由な活動という園の方針を大切に
しながら、児童の発達に応じた遊びを
工夫してもらいたい。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
63
64
65
66
67
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
認可
認可保育
園庭 砂
17時30分
所
場
平成27
認可外保
年9月30 認可外
12時20分
育施設
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
保育室
認可保育
園庭（芝
17時10分
所
生）
認可保育
16時20分
所
認可保育
12時45分
所
２歳児保
育室前
テラス
園庭
年齢
５歳
３歳
４歳
２歳
５歳
性別
女児
男児
男児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
1∼5歳
児
1∼4歳
児
3∼5歳
児
2歳児
4歳児
43名
22名
75名
14名
12名
7名
4名
7名
3名
1名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
6名
当日
17:30頃 当園園庭砂場にて、本児が滑り台（高
さ１メートル）の手すり（横）からよじ登った際
に、体勢を崩して落下し、両腕を地面につけうつ
ぶせに倒れ、泣いていた。本児が「腕を曲げれな
い」との訴えからすぐに近くの病院に診察しても
らう。診断は腕橈骨頭骨折・右尺骨近位骨折。ギ
ブスで固定し、安静にとの指示を受ける。保護者
にも事情を説明し、病院に駆けつけてもらう。
25日後 順調に回復しギプスを外す。
35日後 完治
病状：肘の骨折
4名
12:20 食事から午睡に移行する時間帯、子ども
達の行動は多岐に及ぶ。慣らし保育中の男児のお
迎えも重なり、担当の保育士は丁度その対応中。
子どもの泣き声が気になり事務室にいた園長が保
育室へ行き児童の対応をする。布団の上で男児が
痛がって左腕を右手で押さえて泣いていたので本
人から話を聞くと、「○○が腕を曲げた」と言っ
て慣らし保育中の男児を指さした。また「誰か見
た人いる？」との問いかけに男児2名が「○○が
腕を曲げていた」と言う。左右の腕を比較すると
左腕の腫れを見る。骨折または脱臼の疑いがあっ
たので、本児の母親と病院へ連絡し、園長の車で
病院へ向かう。
12:45 病院に到着。病院の指示通り、受付を後
回しに診察室へ向かう。
13:20 受診。左腕2か所の骨折と診断。ギブス処
置。
14:30 本児は両親と帰宅。
病状：上腕の骨折
当該事故に特徴的な事項：園児同士の間で発生し
た事故であること。
4名
当日
16:30 園庭遊び。本児は、同じクラスの友達と
芝生の上でジャンプ遊びをしていた。
17:10 ジャンプしてしゃがんだり立ったりを繰
り返していたが、本児が左手を地面についた時に
怪我が発生。痛みを感じた本児は泣きながら遊び
を中断して、近くのベンチに座る。職員がどうし
たかの理由を問うと、泣きながら説明。泣き方が
普通ではなく痛みと驚きでパニックになってい
た。腕をあげることができなかった。力が入らな
い様子から骨折を疑う。看護師に確認し、受診の
手配をする。
17:20 母親の迎えの時間と重なり、受診の相談
をし、母親が受診する。
43日後 現在、完治していない。
病状：腕の剥離骨折
夕方の園庭遊び
で、２歳児から
５歳児までが一
緒に過ごしてい
た。子ども数に
対しての保育士
数は充足してい
た。
子どもの個性や
友達との関係性
をより把握する
ことに努める。
3名
16:20 トイレ後にクラス前テラス（スポーツ
マット床材）で、一人でクルクルと回って遊んで
いた際に転倒する。
16:22 当初、痛い部分を聞くが、足やすね、足
首と指差す部位が微妙に異なっていた。足首周辺
も微熱を感じた事と、転倒の状況から足首の捻挫
を想定し、足首に湿布を行う。
16:42 保護者迎えの際、状況を報告し降園。
帰宅後及び翌朝も痛がるので、保護者が病院を受
診する。レントゲンの結果、右足すねが骨折であ
り、完治まで約８週間かかることが判明した。
病状：脛の骨折
当該事故に特徴的な事項：他児の関与なく、発生
要因が予想しきれなかった。
転倒時の状況から捻
挫を疑い、湿布での
一時処置を行った
が、足全体の広範囲
な観察は行っていな
かった。また、発生
から保護者への引き
渡しが、20分後で
あったため、十分な
経過観察が出来な
かった。事故に対す
るマニュアルは整備
しており、マニュア
ルに沿って対応し
た。職員研修を４月
に実施し救急法及び
心肺蘇生、緊急連絡
体制の訓練及び確認
を行った。
転倒時、全身の
観察を行うとと
もに経過観察を
行う。帰宅後も
変化の有無につ
いて確認の連絡
を行う。今後の
事故発生時にお
いては、全身の
異常か所の有無
を確認するよう
に職員に周知す
る。
1名
当日
12:45 本児は園庭で遊んでいた。近くにいた他の園児が
持っていた木の枝が左耳に入り、痛みを訴えた。「痛い」
と保育士に言いに来る。泣くこともなく、表情も普段と変
わらなかった。保育士が患部を確認するが、出血が見られ
ず痛みも治まったため、様子を見た。
15:20 午睡後、左耳より出血が見られたため、滅菌ガーゼ
で止血し、園長に連絡。治療が必要と判断。
15:25 保護者に連絡。怪我の内容を説明し、了解を得た上
で病院を受診。
15:50 診察の結果、鼓膜に穴が開いている事と外耳に傷が
ついている事がわかり、処置をし、園に戻る。
16:00 保護者に受診結果と謝罪の電話。
16:30 降園時、保護者に謝罪。
19:15 自宅に謝罪の電話。
1日後∼ 園から毎日通院し、消毒とガーゼ交換を行う。
11日後 鼓膜が塞がったと受診時に説明あり。母親に連
絡。
40日後 鼓膜のかさぶたが取れたことにより完治。
病状：鼓膜に穴があく及び外耳の外傷
当該事故に特徴的な事項：
・連休明けで、子どもたちの疲れが見られる日であった。
・昼食後であったため、複数担任の一人が掃除をして、一
人の保育士で見ていた。
本児が保育士の
予測不能な動き
の状態から落
下。職員配置に
おいて、人数的
には十分な職員
を配置していた
が、突然の事故
で対応が出来な
かった。
滑り台の横から
登っていること
から、園児の動
きを保育士が
しっかり予測
し、事前に声掛
けを行う。ま
た、園児に危な
い行動は危険が
伴うことをしっ
かりと伝える。
・最も忙しい時
間帯の職員配置
が明確ではな
かった。
・また、事故対
応マニュアルが
作成されていな
かった。
・職員の配置を
明確にする。
・事故予防に関
する研修等に参
加した際には、
研修の実施によ
り他の職員へ周
知をする。
・また、事故対
応マニュアルの
作成を行う。
事故予防に関す
る研修に積極的
に参加したり、
事故防止マニュ
アルを作成した
りしていたが、
今回の事故に活
かすことができ
なかった。
ハード面（施設、設備等）
事故対応マニュ
アルに応じ、事
故発生時に担任
が判断せず、園
長に報告する。
高さ１メートル
の滑り台から落
下し、怪我をし
てしまう。地面
はけが防止のた
めの砂場であっ
たが、１メート
ルからの落下、
また腕から落下
したことから、
大きな事故へと
繋がってしまっ
た。
-
-
床面は弾力性の
あるスポーツ
マットを使用し
ている。
特になし
（事故防止
チェックリスト
を作り、毎月施
設や設備の点検
チェックを行っ
ている）
14 / 37 ページ
改善策
滑り台自体に簡
単な手すりが備
え付けてある
が、高さが１
メートルなた
め、子ども達の
油断に繋がって
いると思われ
る。職員の声掛
けや目視を今後
徹底する。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
職員同士の声掛
け、また、子ど
も達への言葉か
けなどをしっか
りと行い、どの
ような状況でも
子ども達の安全
性を確保できる
ように努力する
必要性がある。
保育士が、各々
の園児対応等に
追われ全体をみ
る余裕がなかっ
た。
事故発生時間が
17時30分であ
り、保護者の送
迎時間のピーク
時間と重なって
いる。送迎に人
員や時間を費や
す等、影響がな
いともいえない
状況であった。
職員同士連携を
取り、送迎時
間、園庭遊びの
安全性に影響が
ないように声掛
けを行う。
２歳児∼４歳児
まで同じ保育室
にいる。
職員が子どもた
ちの様子に留意
しながら、子ど
もたちへの言葉
かけを意識す
る。
-
日常的に仲良し
の友達と一緒
だったことで、
自分の力以上に
頑張ろうとした
ことが予想され
る。
本児含めて、園
児一人一人の身
体的・精神的な
発達の特徴や次
のステップへの
課題を職員全体
で把握しなが
ら、過度な活動
にならないよう
支援と助言でき
る職員のスキル
アップに努め
る。職員の共通
理解と成長発達
の筋道の理解
と、予想される
姿等を学ぶ。
-
改善の必要なし
園舎の構造上、
２歳児保育室の
トイレはクラス
外にある。
トイレ介助の際
は、トイレ内と
テラス、保育室
内に保育士が適
宜分散し、子ど
もの状況が把
握・介助できる
ようにしてい
る。
木枝に対する扱
いを園児が理解
できるところま
で十分知らせて
いなかった。
-
-
その他
改善策
事故発生時間が
送迎時間のピー
クと重なってい
るため、安全性
が確保できてい
ない状況が考え
られる。その状
況に合わせて対
応を行っていた
が、突発的な事
故であったた
め、未然に防ぐ
ことが難しかっ
た。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
事故発生時間が送迎時間と重なり、子
ども達への安全管理が十分でなかった
ことが予想される。今後も同様な事故
が発生するおそれがあることから、安
全管理を徹底し、再発防止に努める。
-
-
子どもたちから
目を離さず、職
員間で声かけを
しながら協力し
合い保育に努め
る。
-
・早期に経過を把握し、特
定の記録者が管理・整理す
る。
・「報・連・相」の基本と 当該施設に対し、立入調査で事実確認
必要性について学習会を行 し、必要な指導を行う。
う。
・ヒヤリ・ハット報告書を
作成する。
-
夕方の園庭遊び
で、友達との遊
びの様子や内容
を見ても、制止
する内容ではな
く、保育士は見
守りをしていた
中で、起きてし
まった事故であ
る。
「本児の身体能力を伸ばすためにも、
無理なく、様々な内容の遊びを経験さ
本児の身体能力を伸ばすた
せたい。」という園の方針もあるが、
めにも、無理なく、様々な
今回の児童が骨折するという重大事故
内容の遊びを経験させた
が起こった事実をしっかり受け止め、
い。
改めて職員の意識改革、再発防止に努
めていくこととする。
改善の必要なし
トイレでの介助
及びクラス内の
保育では、保育
士の配置は適切
であり人数も不
足していなかっ
た。
目視で本児の位
置確認や状況も
確認していた。
園児の配置の全
体確認を継続す
る。
クラスの外にト
イレが有り、ト
イレ後はテラス
で遊ぶ事も日常
的であった。
子どもたちもク
ラスとトイレ、
テラスの行き来
は自由に行って
いた。
児童の人数に対して、職員の配置につ
トイレ後にテラスで遊ぶ事 いては適切であり、他児との関わりも
は多いが、トイレ後はクラ なかったため予測し難い事故であった
スへ早く戻るよう声掛けし と考えられるが、発生の要因分析を職
ていくべきであった。
員間で共有し、今後の再発防止に努め
る必要がある。
・木枝も遊びの
自然素材なので
全部なくすこと
はできないが、
危険と思われる
木枝は園庭から
取り除く。
・木枝を持ち歩
いたり振り回し
たりしたときは
注意してやめさ
せる。
・木枝を振らな
いことやその危
険性に対して十
分に園児に話を
する。
昼食後であった
ため、複数担任
の一人が掃除を
して、一人の保
育士で見てい
た。
他のクラスの保
育者と連携を
しっかりとった
り、遊び場を制
限して保育者が
園児を近くで
しっかり見れる
ようにする。
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
68
69
70
71
72
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
認可
認可
認可
認可
認可
園庭の
ジャング
認可保育
16時50分 ルジム脇
所
のトンネ
ル遊具
認可保育
15時30分
所
認可保育
15時45分
所
保育室
園庭
認可保育
０歳児調
17時55分
所
乳室
幼保連携
型認定こ
ども園
15時40分
保育室
年齢
５歳
５歳
４歳
１歳
2歳
性別
女児
男児
女児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
5歳児
5歳児
0歳児
2歳児
22名
25名
20名
8名
27名
1名
1名
2名
4名
9名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
事故発生日の３
日後の朝の会
で、園児全体に
夕方の園庭での
遊び方につい
て、話をした。
棒をもっての遊
具での遊びは禁
止していたが、
改めて注意をし
た。職員間で
は、当日にＳＮ
Ｓで事実を知ら
せ、事故発生日
の３日後にも話
をした。本児に
対する配慮も確
認した。
改善策
1名
16:30 夕方涼しくなってからの園庭で、年長・
年中児が野菜やゴーヤの水やりのあと自由遊びを
していた。東端のジャングルジムと、すぐ隣にあ
るトンネル遊具で、本児と同じクラスの他児がま
まごと遊びをして遊んでいた。
16:50 本児が砂場の近くの植え込みから見つけ
てきた細い竹の棒を持って、トンネルの上に立っ
て、棒を上に上げていたところ、ジャングルジム
に乗っていた女児が自分に渡してくれると勘違い
してしまい、棒を引っ張ってしまった。本児は渡
すつもりがなかったので、離さず、バランスをく
ずしてしまい、落下してしまった。本児は遊具の
所にうずくまって泣いていて、友だちが担任に泣
いていると伝えにきた。落下後にジャングルジム
に右腕をぶつけてしまい骨折となった。
病状：肘の骨折
1名
当日
15:30 帰りの会で本児から担任に痛みを訴え
た。その時は原因を話さなかった。
15:45 母の迎えの際、靴が履きにくく、びっこ
を引いていることを母親と確認し、状況を説明し
て降園した。
危険箇所の点検
16:30 家庭より、病院を受診した結果、右母趾 や対応不足
基節骨骨折と診断され、ギブスでの固定の処置を
受けた。
1日後 本児が玩具の入った木の箱につまづいた
事を母親から知らされた。
病状：足の骨折
2名
当日
15:15 おやつ後、園庭あそびに出て、園児10名程
と高鬼を始め、逃げている時に砂地で滑って転ん
だ。泣いてしゃがみこんでいたところへ保育士が
側に行き、一緒にベランダへ移動し足をきれいに
した。普段と変わらず歩いていたのでそのまま保
育室へ移動した。
16:00 保育室で保護者の迎えを待つ。
16:55 祖母が迎えに来て降所する。
17:30 帰宅してから、祖母から足をひきずるよ
うになってきたが、父母が帰宅が遅いため、受診
は明日にすると電話があった。
翌日 整形外科受診し，足背剥離骨折で全治1ヶ
月と診断された。
病状：足の剥離骨折
3名
17:50 主任保育士が紙おむつに排泄しているこ
とに気付き、A保育士がお尻を洗いに行く。
17:55 洗った後、部屋に戻そうとしたが担任以
外の保育士に人見知りして泣いて離れず、調乳室
を片付けるため調乳室に一緒に連れて行き、壁際
の床に座らせた。電気ポットの残湯の処分にあた
り、お湯を冷ますためにコンセントを抜き蓋を開
けた。片付けの最中、A保育士の肘が電気ポット
にあたって倒れ、お湯が本児にかかる。
即座に隣の0歳児保育室（２階）に移動して衣服
と紙おむつを脱がせ、隣室の1歳児保育室にいた
看護師と主任を呼ぶよう伝え、看護師は水に濡ら
したバスタオルで身体を覆った。本児を見た主任
はお尻を洗いに行った直後だったため、シャワー
で火傷したと思いこみ、その旨事務所（１階）に
いた園長に報告した。
17:59 園長は本児の容体を確認して救急車を要
請した。救急隊員より応急処置の指示を仰ぎ、濡
らしたバスタオルの上から氷で冷やし、救急車の
到着を待った。救急車にはA保育士と看護師が付
き添い、病院へ搬送された。
病状：火傷
当該事故に特徴的な事項：
・電気ポットの蓋を開けっ放しにしたこと。
・担任保育士の代わりに主任保育士と看護師が補
助に入り、人見知りする本児が担任のA保育士か
ら離れなかったこと。
定期的に安全保
育について研修
に参加したり園
内研修を行って
いたが、電気
ポットや哺乳瓶
など危険物の多
い調乳室に子ど
もを入れていけ
ないという職員
の意識が薄かっ
たことが分かっ
た。
調乳室など危険
物のある場所に
子どもを近づか
せないようにす
る。
また、各クラス
の安全確認表や
危機管理マニュ
アル、応急処置
の方法、各クラ
スで気をつける
べきことを改め
て見直すことに
した。
調乳室前に柵が
あり、子どもが
入れないように
なっていたが、
中に入れてし
まった上に、電
気ポットの蓋を
開けていたた
め、保育者の肘
にあたって倒
れ、残湯がこぼ
れた。
電気ポットの蓋
は開けず、電源
を切って残湯は
翌日処分する。
また、壁にフッ
クを取り付けて
紐を通し、電気
ポットの取っ手
部分に紐を結ぶ
ことで、転倒し
ないよう固定す
る。
6名
2歳児全員で保育室にてＤＶＤを見ていた。本児は臨
時保育補助員に抱っこされてＤＶＤを見ながらはしゃい
だりしていた時に、滑りながら床（コルク床）に頭を打っ
た。（ゴンという音がした。）臨時保育補助員は本児の
頭部の状態を確認したが、異常が見られなかった。そ
の後、普段から仲が良い児童と関わっている中泣き出
した。職員が園児の状態を確認。熱はなく、「どこか痛
い？」と尋ねたところ頭を指した。その後、生あくびを
し、目がうつろになってきたため、担任の職員は異常と
判断し、保護者に園に来るよう連絡。保護者からかか
りつけ医を確認したが、他の保育士から「頭を打ったよ
うだ」と連絡があったため、救急車を要請。脳内出血の
疑いのため、緊急手術を行い、脳内の出血を除去。
約1か月後に退院。その後、子育て支援室に通いなが
ら登園に向けて準備を開始。退院から3週間後には通
常時間の登園となったが、経過を観察しながら登園し
ている。
DVDを見ていた時
の担任職員の配置
は、部屋内の園児
の様子が全て把握
できるような位置に
なっていなかった。
また落ち着かずに
動き回っている子
やトイレに行きたい
子などの対応で職
員相互の連携が取
れず、ケガに気付く
のが遅れてしまっ
た。
園児一人一人の安
全確認・緊急時に
直ちに対応できる
ように保育の場所
を再確認。異常を
確認した場合は、
直ちに周りの保育
士や看護師に伝
え、適切な対応を
するよう指示。（検
温、保護者に連絡
等）
全ての床を再点検
し、建築時の床材
の衝撃吸収等の値
は、問題ないことを
確認。保育室の面
積に関しても同様
に問題がなかっ
た。
本児の年齢は転倒
しやすいことを考慮
し、転倒時に衝撃
をやわらげる効果
のあるソフトマット
を3歳未満児の全
ての部屋に購入し
た。
職員間で危機感
を持って保育に
あたっていた
が、猛暑の後の
夕方の涼しい時
間帯での外遊び
に、全体への気
配りが不足して
しまったのでは
ないか。
ジャングルジム
のすぐ隣にトン
ネル遊具があっ
た。野菜の添え
木の竹が子ども
が手にする場所
にあった。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
トンネル遊具を
離れた場所に移
動した。園庭
や、畑の回りの
危険物を点検す
る。
分析
分析
年長・年中の担
任４人が全員園
庭に出て、水や
りと水巻きを子
どもたちと一緒
にしたあと、早
いお迎えの保護
者がきはじめた
ので、１人づつ
対応の方に回
り、入室直前に
起こってしまっ
た。保育士２人
が園庭で片付け
をはじめてい
た。
職員間で、交替
制で取り組み、
人数的に把握で
きる範囲での園
庭遊びに変更し
ていく。遊具で
の遊び方を、ク
ラスごとに徹底
的に早急に検証
していく。何度
も繰り返して、
確認していく。
保育室の玩具入
れをプラスチッ
ク製に変更し、
足があたっても
怪我のないよう
にする。この怪
我のことを他の
職員と共有す
る。また、子ど
もへ安全な行動
の取り方を確認
した。
-
-
-
-
-
-
-
今まで事故が起
きていなかった
ことで危険への
見落としや安全
管理不足
-
砂地が滑りやす
い。
地面をならす，
石をなくすなど
環境整備に配慮
する。
-
担任保育士以外
の保育士が補助
に入り、本児が
人見知りして泣
いて離れず、調
乳室の片づけを
するために一緒
に連れて行っ
た。
事故対応につい
て、従業員全員が
手順を十分には認
識していなかった
ため、責任者への
適切な報告ができ
なかった。
調乳室の片づけ
を他の職員に頼
んだり、気が付
いた職員が声を
かけるなど、職
員間の連携強化
に努める。
今回の事故を受け
て、改めて「事故発
見時の対応手順」
を再確認し、従事
者全員に徹底する
よう指示。
その他
改善策
夕方プールの水
をポンプでくみ
上げて庭に巻い
たり、野菜への
水やりも職員が
一緒に取り組ん
でいたが、自由
に遊ぶ子どもた
ちに目が行き届
かなかった。
職員会の話し合
いを通して情報
の共有をした
り、危険箇所の
点検を行い、日
常から危険への
意識を高める。
15 / 37 ページ
改善策
夕方の水やりの
あとは基本的に
入室し、自由遊
びは、保護者が
お迎えにきて渡
した後に遊んで
行くように改善
していく。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
自由な遊びの時間の中で起きたとはい
え、前回の事故の経験をいかし安全面
で確保された施設の中でも危険がある
と保育所内で再確認し保育を実施して
おりましたが、事故に繋がってしまい
ました。安全面の確保ができてからの
自由遊びの時間とするなど、再度保育
所内で保育を再確認するように指導し
ました。
-
-
事故発生時に保育士がそばにいなかっ
たため、すぐに対応ができなかった。
常に園児の姿の把握に努めていく必要
がある。
-
-
-
-
経験豊富な保育
士だったが、大
丈夫だろうとい
う考えが事故に
つながった。
常に子供の行動
を見守り、事故
の事例集などを
定期的に検討す
るなど、危険を
予測できる目を
養う。
・今回のように子どもにとって危険な
器具等がある調乳室に入室したことが
大きな要因である。
・泣いて離れないようなことは、子ど
もは常にあることなので、他の保育士
等と連携を図り、子どもを絶対に調乳
室に入室させないことを徹底させるこ
とである。
・熱湯が入っている電気ポットの蓋を
あけたままにしていたことも、本事故
の要因であることから、今後は蓋を開
けたままにしないことや固定させる方
法を検討すること。
・本市としても、本件を市内の全保育
所で共有し、調乳室等の子どもにとっ
て危険と思われるところへ近づかせな
いことを再確認した。
事故当日の担当保
育教諭は、全ての
園児に対し、細や
かな目配りができ
ていなかったため、
正確な情報把握が
できなかった。
誕生月によってそ
れぞれ育ちの発達
が違ってくるので、
園児の発達に合わ
せてグループ分け
を行い、全ての園
児に対し、より目が
行き届くようにす
る。
頭を打つなどの事故の場合、職員個人の
判断で対応するのではなく、他の職員や看
護師に即座に状態を報告し、適切な対応を
するための体制づくりが必要である。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
73
74
75
76
77
78
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成27
年9月30
日
平成２７
年１２月
２８日
認可
認可
認可
認可
認可
認可
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
12時55分
14時30分
12時30分
11時15分
16時30分
13:40
園内
ホール
園庭
乳児室
保育室
園庭
遊戯室
年齢
4歳
4歳
1歳
4歳
5歳
5歳
性別
男児
男児
女児
女児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
4歳児
4・5歳児
0歳児
4歳児
4・5歳児
5歳児
32名
20名
5名
22名
20名
36名
3名
2名
3名
2名
1名
2名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
改善策
遊具等の配置は適
切である。
ホールは保育室か
らは見えないた
め、職員同士が声
を掛け合って子ど
もの様子を把握す
るようにしている
が、事故発生時は
保育者がいなかっ
た。
遊具等の配置は、
子どもの動線を考
慮し配置するように
する。
遊具の安全な使い
方は、繰り返し指
導していく。また、
ホールには必ず保
育者がいるように
し、子どもの動きを
見守りつつ、場を
捉えて安全に遊ぶ
ためのルールを指
導していく。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
給食後は休息をと
るため、子どもたち
は保育室内で活動
することにしてい
る。保育者から午
睡準備と排泄の指
示を受け本児たち
は室内から開放さ
れた思いで、ホー
ルに向かったので
はないかと考えら
れる。
給食後の活動を見
直す。年中児は活
動の見通しをもち
自分たちでやり遂
げる力が育ってき
ているため、遊び
に満足して進んで
午睡に入ることが
できるような、活動
の流れと生活の流
れをつくっていく。
また、それは保育
者先導ではなく、子
どもと共につくるべ
き生活スタイルで
ある。
分析
改善策
3名
給食後室内で遊んだあと、片付けをし午睡準備に入
ろうとした矢先の事故である。保育者が午睡準備と排
泄を促す指示を出した。しかし本児と数人は、戯れな
がらホールに向かった。本児はホール中央右寄りに
あった滑り台に下からのぼり、上から滑ってきた女児と
接触したはずみに、滑り台の左側に右手をついて落ち
る。泣き声を聞いた保育者はすぐさま駆けつけ事情を
たずねるが、尋常でなく痛がるため骨折を疑い、副園
長等を呼びその場で副木を使って応急処置をする。同
時に他職員が状況把握をし家庭と連絡をとる。約25分
後祖父が迎えにくるが、いったん帰宅をしてから母親と
病院に向かう。14:40、「上腕骨顆上骨折」と診断された
との連絡が母親より入る。担任、園長、副園長が病院
に向かう。翌日、よじれた骨をボルトで固定するための
手術をする。その翌日退院し、自宅療養となる。事故
から18日後、登園再開となる。念のため保育補助員が
1か月間マンツーマンで付き添いを行うこととした。事故
から約1か月後、固定金具が外れ、主要な治療は終
了。引き続き経過は注視していく。
安全マニュアルの
整備に努め、各保
育室にマニュアル
を常備している。
職員配置は適正で
ある。
2名
事故発生時間１４時半は、午後の異年齢保育の時間
である。4・5歳児の子どもが２０名程度園庭で遊んでい
た。保育者は2名いたが、１名は門付近に子どもが集
まっていたので園庭に誘導させるために声かけをして
いた。もう1名は、下駄箱付近におり、子どもの対応を
していた。クライミングボードより落下した様子を保育
者が誰も見ていない状態であった。本児が大泣きして
いるところへ駆け寄り、聴き取りから落下を確認する。
左肘を氷のうで冷やし、病院へ行く。同時に保護者へ
連絡し、病院へ来ていただく。レントゲン撮影により、骨
折と診断が出る。その後父親と帰宅する。 夕方、園長
と担任がそれぞれ別に家庭訪問し、謝罪をする。
様々な展開を想定
して対応する。保
クライミングボード
遊具の傍にはマッ
クライミングボード
保育者が傍につけ
保育者の遊具に対 育者の立ち位置、
設置当初は、使用
トを敷き、安全面の
新入園児には、遊
を使用する際に
ない場合は、使用
する認識の甘さも 全体を観るスタン
する際に傍に保育
対応はしていたが
新入園児に遊具の 具の遊び方を指導
は、必ず保育者が
できないことがわ
あったのではない スも考慮する。個
者がつくことをルー
いつでも使える状
遊び方を指導徹底 する。進級児にお
見守り、危険な行
かるように措置をと
か。保育者同士の 別の関わりが必要
ル決めしていた
態であったため、
できていなかった。 いても確認の意味
動には指導するよ
る。（サッカーゴー
連携も上手くできて で手が足りない場
が、徹底できな
目が行き届いてい
で指導する。
うにする。
ルを置く。）
いなかった。
合は、ヘルプを要
かった。
なかった。
請する。（状況判
断）
3名
11:00 保育士がマンツーマンで食事介助 2口食べた
ところで、泣き出したので様子をみる。
12:25 再度食事介助を再開し、2口目で泣き始める。
12:30 数回ヒクヒクした後泣き声が止まり、呼吸が停
止したように見えた。食事が気管に詰まったと判断し、
口腔内の確認と背部叩打法実施したが、何も出てこな
かった。
12:31 別棟の看護師到着時はチアノーゼ状態、救急
車要請と心臓マッサージ実施。AEDを3回装着したが
反応がなかったため、抱きかかえ最寄の小児科へ車
で搬送。小児科医が救命措置する。
12:43 救急車が到着し、市内の救急病院へ搬送。心
拍復活したが、自発呼吸なく、市外の病院へ救急車で
搬送される。ICUにて治療。
21:57 死亡。死因は窒息死であった。
2名
給食準備のために子ども達が机を準備していた。机は
マスセットイージースタックテーブルキャスター付きを
使用している。園児達で机を保育室中央に移動させ、
折りたたんである天板をワンタッチレバーで展開させよ
うと操作していた。その時にたまたまワンタッチレバー
の近くに左手を置いていたため、左示指を挟んだ。本
児担当加配教諭が気づき、天板を戻して指を確認す
る。左示指から出血しており、大声で泣き叫ぶ。
（事故対応）保健室で看護師が水道水で傷口を洗い怪
担任が新任であ
我を確認し、包帯等で止血をする。保護者に状況を説
り、安全教育が不
明し、同意を得て、整形外科の救急外来で受診する。
十分であった。
レントゲン・3D画像CTスキャンの結果、骨折が判明。
傷口を計10針縫い、骨折部分をアルフェンスシーネで
固定する。15時に病院での処置終了、15時15分園に
帰着、16時母親が病院で薬を受け取り、本児を迎えに
来る。
事故より11日後、傷口抜糸。傷のはれを確認。感染症
は無し。その3日後に診察、傷のはれがひく。その4日
後に診察、レントゲン撮影、骨折の状況確認。全治6週
間。
1名
16：30 本児がつり輪にさがり逆回りをしようとして落
下。右腕前腕部を痛がる。骨折と思われた。
16：45 本児を連れ職員二人で近くの医療機関（整形
遊具ごとに職員を
外科）に行くが休診であった。
事故防止マニュア 配置するなど事故
17: 00 他医療機関（整形外科）を受診。骨折と診断さ
ルに具体性が欠け 防止マニュアルを
れるが、手術が必要とのことで他の医療機関を紹介さ
ていた。
具体化し、職員に
れる。
周知に図る。
17：50 紹介された医療機関受診。入院となる。
21: 20 手術
翌日に退院。
1名
２人１組で馬跳び
をしていて、１度に
スポーツ教室活動中、馬跳びをしていて友達の背中を
36人を体育教諭と 活動内容を個別指
それぞれの運動能
１８組を均等に見る
跳んだあと右上肢を痛がり腫れている。痛みがあり氷
個別の能力を十分
担任で見ていた
導できるような職員
床にマットを敷くな 力を考慮し、馬に
ことができなかっ
で冷やす。その後も腫れがひかずタオルで固定し病院
馬跳びをする際、
に把握し、能力別
が、事故発生時に 配置にする。また、
どして、クッション なっている幼児の
た。当事者の腕支
へ搬送。同時に両親に連絡する。病院にてX-P撮影。
床に直接手をつい
に分けるなどし、よ
は当事者に個別に 事故防止のための
の役割を作り衝撃 高さを低くするなど
持力が備わってお
結果、右橈骨骨折と診断。徒手整復後、シーネ固定す
た。
り個に適した指導
の配慮が必要だっ
ついてはいなかっ 声掛けや指導方法
を和らげる。
らず、手で支えるこ
る。固定は1か月後に外れるが、しばらくリハビリと経過
を徹底する。
た。
を再確認する。
た。
とが出来ないと把
観察が必要であった。
握出来ず、指導力
が不足していた。
・事故防止のマ
ニュアルはあり、園
内でも救急対応の
研修を実施してい
た。職員配置は基
準より多く配置し、
当該児にはマン
ツーマンの対応を
していた。
・看護師も園に1人
配置していた。
事故の要因等を分
析し、再発すること
のないよう共通理
解をする。
職員会議、ミーティ
ング等を活用し安
全意識を高め、指
導に反映させてい
く。
・本児の発達は、下肢
の筋肉の発達がゆっく
りで支えがないと座る
ことができない状態で
あったため、保育士を
加配し、ほぼマンツー
マンの状態で乳児のク
ラスで保育していた。
・本児の食事は、栄養
士を中心に個別の調
理を行い、食材によっ
てサイズを変えてい
た。その食事を保育士
が、本児の状況によっ
て、そのままであった
り、スプーンでつぶした
り小さくしたりしてい
た。
毎年行っている園
内での救命講習研
修に加え、保育者
全員が同じ対応を
取れるよう訓練を
行う。
入所時点でケース
会議や専門機関
（医療機関）の助言
を受け、より具体的
に個別支援計画等
を検討する。
保育者は午睡に向
かうため、目の前
の作業に追われて
いた。指示が多くな
り、広く子どもたち
に目を向けること
ができず本児たち
がホールに向かっ
たことを把握してい
なかった。
乳児室にて当該児
を椅子に座らせた
り、抱っこしたりし
て、あやしながらマ
ンツーマンで食事
介助をしていた。乳
児室は別棟であ
り、看護師が当該
棟にいなかった。
保育者は常に子ど
もがどこにいるかを
把握しておくことが
鉄則である。それ
を改めて心にとめ
保育にあたるよう
にする。また、午睡 前の雑多な仕事に
追われる時間帯
は、保育者同士が
連携をとり子どもた
ちに目を配るように
する。
園庭という空間に
おける高揚する園
遊具から落下した
遊具の種類ごとに
児の気持ちを理解
落下した場合、衝
遊具の種類ごとに 職員を配置し、見
場合を想定しての
職員の見守り体制
したうえで危険性を
撃が少ないようゴ
職員の見守り体制 守る等の配慮がな
対策を講じていな
の明確な基準がな
再確認し、園児に
ムマットを敷いた。
の基準を設ける。 されていなかった。
かった。
は声かけし、見守
かった。
りを怠らない配慮
をする。
16 / 37 ページ
その他
分析
１２組もしくは６組
位に減らして馬跳
びをさせ、見守りを
強化する。腕支持
力や体の敏捷性や
平衡性などを身に
付ける運動を取り
入れる。
掲載更
新年月
日
改善策
-
昼過ぎの時間帯は特に、職員によっては
作業と指示が多くなりがちとなり、児童に
とっては食後から午睡前のひとときの開放
感と好奇心によって本児を含む数人がホー
ルに向かって遊んだ中で発生した事故と推
察される。児童に園生活の流れやルールを
身につけさせる保育教育を行うことと合わ
せ、目視による児童の行動把握に努め事
故を未然防止していく必要がある。
新学期始まって間もなくの５月の事故で
あり、怪我をしやすい遊具（ブランコ・クライ
ミングボード等）には保育者が付いていな
ければいけなかった。また、クライミング
ボードの遊び方については指導をされてい
るが、園児に徹底されていなかった。
救急時に看護師と
すぐ連絡が取れる
よう看護師の所在
を朝礼時に確認す
る。
該当児は丁寧な関
机については、こ
担任と加配教諭
わりが必要な園児
のまま使用する。
（２：１で、2人を見
新任研修等で危機 机のワンタッチレ
机は1台ずつ保育 であり、危険が察
机の準備等に際し 園児が机の準備に
ている）がしっかり
管理安全教育を組 バー操作の危険性
教諭と共に準備を 知できない状態で
ては危険な個所は 慣れてきた頃に起
と連携し該当児や み込む。
について認識不足
する。園児達だけ あったかもしれない
職員が必ず行う。 こった怪我である。
クラスの園児を保
であった。
に任せない。
が、加配教諭は他
園児には安全指導
育していくような体
の園児にかかわっ
を常に行う。
制を確保する。
ていた。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
今回の事故を受けて、市内の全認定こども
園、幼稚園、保育所に情報提供し、救命措
置に対して認識を新たにしてもらうととも
に、救命講習を開催する。
-
危機管理に関する研修を実施し職員の意
識づけを行う。
事故防止マニュアルを整備し周知徹底す
る。事故の再発防止に努める。
-
事故防止マニュアルを具体化、周知徹底を
図り、事故の再発防止に努める。
身体を使う活動を行うときは、特に子どもの
発達段階や個人差に注意しなければなら
ない。また、これまでに継続してきた活動に
おいても、職員は、事故が起きやすい箇所
や要素（馬跳びで言えば、跳ぶ子どもの手
のつき方や馬になる子どもの行動、各組に
十分なスペースがあるか等）を焦点をしぼ
り改めて確認し、子どもは活動の導入部分
等で良い例や悪い例を把握したり、体験し
たりしながら身体の使い方を改めて確認す
る時間を持つと、活動としても事故防止とし
ても効果があるかもしれない。
【平成27
年12月
16日更
新】
子どもの年齢・
性別
No
79
80
81
82
83
84
85
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月
２８日
平成２７
年１２月
２８日
平成２７
年１２月
２８日
平成２７
年１２月
２８日
平成27
年
12月
28日
平成27
年
12月
28日
認可
認可
認可
認可
認可
認可
平成２７
年１２月 認可
２８日
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼保連携
型認定こ
ども園
幼稚園
幼稚園
認可保育
所
10:30
8:40
8:20
10:00
９時
45分
10時
05分
8時00分頃
園庭 総
合遊具
（ジャング
ルジム）
４歳児ク
ラス保育
室
園庭・遊
戯室テラ
ス前
園庭
年齢
1歳
4歳
6歳
5歳
遊戯室前
４歳
の廊下
遊戯室か
らテラス
４歳
へ通じる
廊下
2歳児の
保育室
（朝の預 １歳
かり場
所）
性別
女児
男児
女児
女児
女児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
1歳児
4歳児
5歳児
3∼5歳児
28名
20名
4名
30
４・５歳
92名
児
４歳児
0∼5歳児
73名
50名
5名
1名
2名
4名
８名
４名
5名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
5名
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ジャングルジム使用中に落下した事故。泣きやまず、
左腕を動かさないので、整形外科を受診。骨折で骨が
ずれていることがわかり、市立病院に移動し左腕にワ
イヤー2本を入れる手術をする。翌日に退院、約1週間
後に通園再開。後遺症は特に無いが、2か月後も経過
観察は続いている。
ジャングルジムの使用は本園児の年齢では禁止され
ているが、本園児の使用中は誰もそばにいなかった。
・０歳児、１歳児、２
歳児の総合遊具の
使用範囲は決まっ
ており、本園児の
年齢ではジャング
ルジムの使用は禁
止されていたが、
全職員に周知でき
ていなかった。
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
・総合遊具の年齢
による使用範囲を
再確認をし、もし
登っていたら速や
かに下ろし、担当
職員に知らせるよ
う全職員に周知し
た。
改善策
・遊具は犀工房の
特注木製総合遊具
で型式番号はな
い。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
掲載更
新年月
日
・園庭、遊具使用
・園庭での保育教
・１歳児28人を５人
時の見守り体制に
諭の見守りが十分
の保育教諭が担当
ついて、再度整理
ではなかった。
していた。
した。
総合遊具の年齢別の使用範囲は決められ
ていたが、すべての保育教諭にその認識
が徹底されていなかったことが事故に繋
がったと思われる。また、園としては保育教
諭の見守りについても、十分でなかったと
の認識であり、再確認をされている。
事故後の該当児童の保護者にも誠実に対
応されており、事故の概要についてはすべ
ての保護者に報告されている。事故が起
こったことは残念であるが、足りなかった部
分は反省され、その後対応は問題ないと思
われる。
【平成27
年12月
16日更
新】
【平成27
年12月
16日更
新】
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
その他
改善策
分析
改善策
1名
登園受入時間中、本児が他の園児と追いかけっこをし
ていたところ、転倒してしまい床で口を打った。保育教
諭は口頭で走らないよう伝えていたが、少し離れたとこ
ろで他の登園児の受け入れをしていた。血が出ていた
ため確認すると上前歯一本がぐらつき、下唇を切って
いた。すぐに保護者が迎えに来て歯科を受診し、レント
ゲン撮影と歯の固定をし、約1時間後に再度登園した。
その後歯根破折であることが判明した。
・危機管理マニュア
ルは職員に配置し
ていた。
・事故防止マニュア
・通常通りの配置、
・担任の勤務時間 ルを再度職員に周
設置だった。
外だったため、代 知し、研修を行う。
替えの職員配置を
していた。
・登園した子の受
・室内で走らないこ ・これからも室内で け入れ中は、保育
とは担任は十分に は走らないことを伝 中の子どもの見守
話していた。
えていく。
りが十分ではな
かった。
・登園した子の受
け入れ中は、危険
性を再認識し、見
守りを怠らないよう
に配慮する。
クラスや保育園のルールが分かる段階に
なってきたら、なぜその決まりが必要かも
踏まえて、子ども達にしっかりと伝えていく
必要がある。
また、とっさに手をつくことができずに口ま
わり（顔）の怪我をしている可能性があるの
で、子どもの発達状況や生育環境を確認
し、今後の怪我の防止に繋げたい。登園時
はとても忙しい時間帯だが、単に受入をす
るのではなく、子どもの顔色や様子を見て
体調を確認する大切な時間帯でもあるの
で、園全体として受入対応や見守り対応
等、１人で複数の役割を同時に持たなくて
よいような体勢を考えたいところである。
2名
竹馬に乗ろうとしたとき、バランスを崩して転び、補助
台に左手の甲辺りをぶつけた。本児はすぐ自分で立ち
上がり大丈夫だと答え、手の動きにも問題は無かった
が、痛いと言うので職員室で手を冷やす。数十分後、
本児が「もう痛くない」と言い、腫れる様子もないので、
通常の保育活動に参加した。一輪車に乗って遊び、給
食、昼寝と、普段と変わりなく過ごしていた。夕方のお
やつの時、左手をあまり使おうとしないので、嘱託の看
護師に見てもらうが、特に痛がる様子はなかった。降
園時に保護者に事情を話し、病院を受診したところ、左
手橈骨遠位端骨折だと判明した。
外傷がない、腫れ
がない、指を動か
す、手を開いたり閉
じたりできる、腕の
マニュアルに基づ
上げ下げができる
き対応した。しか
などから、打撲だと
し、看護師（嘱託）
特になし
判断してしまった。
に相談するのが遅
子どもの様子を細
かった。
やかに観察し、通
常時と違うことがあ
れば、早めに対応
していく。
特になし
今年度、竹馬を出
した初日だった。運
動が好きで、自分
から挑戦する気持
ちが強く、竹馬に取
り組んでいた。乗り
たいという気持ちか
ら、少し慌てていた
のかもしれない。
挑戦する気持ちや
上手になりたいと
いう気持ちを大切
にしながらも、しば
らく使って遊んでい
なかった竹馬なの
で、落ち着いて取り
組むように繰り返し
声を掛けるべきで
あった。
久しぶりに使う竹
馬なので、用具の
使い方や遊び方を
再度知らせた。安
全に遊ぶために、
保育教諭が竹馬を
支えたり、遊ぶ様
子を見守ったりして
いた。
しばらく使っていな
かったので、個々
の遊びの様子を細
やかに見守り、安
全な用具の使い方
や遊び方をチェック
し、指導していく。
また、落ち着いて
取り組むことができ
る雰囲気や遊びの
環境に配慮する。
子どもの意欲を削ぐことなく、安全を確保す
るためにも、子どもの経験や能力を把握し
ながら保育・教育を行い、今後同様の事故
が発生しないよう職員間で相互理解を進め
ていく必要がある。
【平成27
年12月
16日更
新】
子どもたちへの安
全教育が不足して
いるのでははい
か。保育教諭が見
守っている中での
み遊べる、鉄棒・う
んていだが、子ども
たちの意識の中で
「少しくらいなら先
生が見てなくてもい
いや」がある。
園児にとって、この
高さのうんていが
発達的に適当か、
検討を行う。もしく
は、地面に簡易
マットではなく衝撃
吸収力の高いマッ
トに置き換える措
置が必要か？併せ
て検討。当面は、
職員間でも重大事
故を招かない見守
り・意識の持ち方を
徹底することでカ
バー。
全体見守りの保育
教諭は、職員間で
も一目瞭然となる
よう、赤のたすきを
つける。また一番
事故が起こりやす
い朝の受け入れ時
は、保護者対応を
主に担う職員を固
定。持ち場を離れ
る時には、職員間
で声を掛け合うこと
を徹底する。
大型遊具を使用している際の事故である。
遊びを見守る職員の配置等ソフト面での不
備と子どもへの安全教育の不足が原因と
分析されており、今回の事故を受け早期に
対策をおこなうなど改善策の検討を進めて
られている。大型遊具を使用している際は
事故の発生が起きやすいので、遊びの
ルールについて職員に再度周知し、事故の
再発防止に努めることが必要である。ま
た、上腕骨顆上骨折は雲梯などからの転
落時に多い骨折のひとつであり、治療期間
も長く、時には後遺症を残すこともあること
から、事故で起こりうるケガについても職員
間で共有し、事故防止に努めることが重要
である。
【平成27
年12月
16日更
新】
引き継ぎ・受け入
れ等で、うんていを
離れる際に、子ど
もたちへ「今から離
れるからストップ」
「戻ったから、今か
ら使っても良いよ」
の声かけが、曖昧
であった。
寸劇にて職員が、
うんていのルール
について子どもた
ちへ知らせた。ま
た、定期的（４月・１
０月）に安全教育を
行っていく。
うんていの見守り
が抜けても、それを
カバーしたり子ども
たちが勝手に遊び
始めた時に声をか
けられる全体見守
りの保育教諭がい
なかった。また、う
んていの見守りか
ら外れた事を他の
保育教諭に知らせ
る連携力の不足。
４名
保育室でままごとをしたり、遊戯室で巧技台を使って遊
んだりと、自ら選んだ遊びをしていた。その日は雨が
降っており、その廊下が湿気を帯びていた。幼児が遊
戯室前の廊下を移動する時に走ってしまい、滑って転
んでしまう。ちょうど通りかかった保護者が保育室に本
児を運んでくれる。担任が本児の痛がる所を冷やし、
園長と共に様子を見た。
幼児がじっくりと遊
び込むことができる
雨天で廊下のピー
危険個所や危険行 危険個所や危険行
拭いても濡れてい 環境づくりが十分
タイルの部分が湿
為についての周知 為の周知と安全に
る状態であるの
ではなかった。
気で濡れており、
が十分でなかっ
向けた見直しをす
で、マットを置く等 廊下の移動の時に
滑りやすくなってい
た。
る。
する。
走ってはいけない
た。
という指導が十分
ではなかった。
幼児が落ち着いて
過ごせる環境づくり
をする。 廊下は走
らないなどの幼児
に対する指導を徹
底する。目で見て
分かるように、「廊
下は走ってはいけ
ない」という表示を
する。
遊戯室等、教師が
代り合って全体を
見るようにしていた
のだが、その時は
担任は、遊戯室の
遊びの場にいたた
め、走るのを止め
ることができなかっ
た。
繰り返し危険な個
所について話をし
ていく。また、担任
だけでなく職員全
体で幼児の活動の
安全を見ていける
ように連携する。
定期の点検等をもとに、危険と思われる箇
所を事前に十分把握するとともに、子ども
の行動を予想した対応をとることが、より求
められる。
３名
雨のため室内での活動をしていた。本児が遊戯室廊
下を走っていたところ、テラスから遊戯室廊下へ来てい
た幼児とぶつかり、本児の顔と相手の頭がぶつかっ
た。痛みを訴えたので衝突した部分を冷やして安静に
できるようにした。同時に様子を観察した。しばらくして
嘔吐をしたので迎えに来た保護者に病院へ行くことを
依頼した。病院では脳震盪と診察されたので自宅へ戻
り安静にしていた。その後自宅で見えにくさを本人が訴
えたので眼科を受診し、顔面骨折の疑いがあると診断
され、他の総合病院を受診し眼窩骨折・吹き抜け骨折
と診断された。翌日、同耳鼻科にて手術を受ける。
幼児に雨の日の安
全な過ごし方につ
職員会議や職員連
いて指導したり、年
幼児の生活におけ
幼児の動線につい 幼児の動線を改め
絡会において改め
雨の日の危険を予 齢に応じて話し
る危険を想定した
て配慮した施設の て園内で検証し、
て「雨の日の危険」
測した、生活習慣 合ったりする。ま
研修やマニュアル
使い方と物の配置 「あるきましょう」等
や遊び方の指導が た、雨の日の遊び
について話し合い
作成が十分でな
の仕方が十分でな の必要な表示や設
留意することにつ
十分でなかった。 の工夫を行い、必
かった。
かった。
備の配置をする。
いて話し合う。
要以上に走ること
のないように環境
の工夫をする。
各クラスに教諭、
園内の各所に特別
支援教育支援員、
保育支援ボラン
ティアもは配置され
ている状況であっ
た。
今以上に、職員間
の連携を密にし
様々なことに対応
できるようにする。
要因分析の内容を職員間で共有し、予測で
きない事故の発生を防止できるよう努め
る。
当該園児の予後についても、経過を見守っ
ていくこととする。
早朝保育室での
園児の動きの確
認、特に３歳未
満児の小さい園
児の動きを把握
する。
引き続き、早朝
保育室での園児
の動きの確認、
特に３歳未満児
の小さい園児の
動きに把握に務
める。
3名
５才女児、うんていから転落し、右上腕部の骨折を伴う
事故。
普段うんていは、保育教諭の見守りがある時しか渡ら
ない約束になっている。その為、保護者対応で一時保
育教諭がうんていから離れても、当概児は、使用せず
待っていたが、保護者対応していた保育教諭がうんて
いの方に歩いて来た為「大丈夫」と思って渡り始めた
時に、手が滑って右腕から落下した。保育教諭は、う
んてい付近に居たものの他児の対応で目を離した瞬
間だった。
8:00 早朝保育（７時∼８時）は０歳児∼５歳児
合同で保育を２名の保育士で行い、８時になった
ら保育士が３名増えるので、０歳児と１歳児は部
屋を移動する。その際に１名の保育士が早朝保育
室に残り、４名の保育士で０歳１歳児の園児を移
5名 動する。その時に、事務所に通じる扉がきちんと
閉まっていなかったため、本児が手を挟んでし
まった。泣いてはおらず、扉付近にいた。1歳児
の保育室へ移動する時間となり、呼びかけに行っ
た際に指の受傷に気づく。
病状：爪が剥げかける
保育士の人数は
足りていたが、
配置に問題が
あったのではな
いか。
大型遊具の使い方
を、職員・子どもた
ちに改めて知らせ
るべく、事故後
11/13（火）に安全
教育を実施。また、
職員間では、園庭
の危険個所を洗い
出し、配置や見守
り方の確認を行っ
た。
①早朝保育室
（保育士２名残
る）→通常の保
育室に３名の保
育士で０歳児を
移動
②通常の保育室
に２名残り、１
名と早朝保育室
の１名で、１歳
児の移動を行
う。
③早朝保育室２
名、通常の保育
室３名で８時∼
８時３０分の保
育を行い、各保
育士が人数確認
や状況を確認す
る。
地面にはマット・人
工芝で衝撃を和ら
げる工夫は施して
いるが、うんていの
高さは約2ｍもある
ので、ただ単に側
で見守っているで
はなく、危機感を
持った見守りが必
要。
早朝保育室の出
入り口が２箇所
あるので保育士
の目が行き届く
ように一箇所に
したほうが良
い。
17 / 37 ページ
事務所に通じる
扉は鍵を閉め出
入りをせず、廊
下側の扉のみ出
入口にし、園児
の出入りを保育
士が把握し、目
が行き届くよう
にする。扉の開
閉時などは近く
に園児がいない
か十分確認す
る。
保育士の人数は
足りていたが、
配置に問題が
あったのではな
いか。
保育室を移動す
る際に、保育士
が互いに声を掛
け合い、誰が誰
を連れていくか
を把握する。
-
-
-
子どもの年齢・
性別
No
86
87
88
89
90
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時40分頃
15時00分頃
14時15分頃
17時22分頃
17時41分頃
年齢
３歳児ク
ラスの保 ３歳
育室
1歳児ク
ラス保育 １歳
室
公園
中庭
保育室
（３歳
児）
２歳
４歳
３歳
性別
女児
男児
女児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
1歳児
2歳児
4歳児
3歳児
24名
8名
12名
8名
6名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
子どもたちの
安全を確保して
遊ばせるため
に、さらに、子
どもの発達の筋
道を学習し、そ
れぞれの年令の
子どもの性質を
しっかりつかむ
努力を、職員全
体で深めていこ
うと思います。
そして、子ども
たちの行動(心
理)に添って、予
測を立てながら
保育できる保育
士としての資質
を高めるための
園内研修をしっ
かり進めていき
ます。
テーブルは重
いので、簡単に
はずれたりはし
ないのだが、保
育士が押さえて
安全を確保して
いた。ロッカー
は備え付けなの
で、ガタガタす
る心配はなかっ
た。
布団自体が、ナ
イロン製だった
ため、シワがよ
りやすく、足が
ひっかりやす
かったのではな
いか。
3名
10:40 この日は雨天の為、室内で遊ぼうという
ことで、テーブルを重ね、這い這い板を使い、滑
り台を作った。子どもたちの体をいっぱい使って
遊びたいという要求に応えたかった。子どもたち
は、テーブルをよじ登ったり、自分たちの胸の高
さほどのロッカーに這い上がったりして、滑り台
遊びや飛び下りて遊んでいた。こうした遊びは、
三才児にとってはとても魅力のある遊びである。
子ども同士あるいは大人に「見てて」と自分の力
3名
(能力）を示すことで、その喜びも大きくなり、
より質の高い満足感に浸るのである。子どもたち
は、よじ登った順に、滑ったり、飛び下りたりし
て遊んだ。そんな状況にあって、当該児も一緒に
なって遊んでいたのだが、着地の瞬間にバランス
を崩してしまい、左腕を下にした姿勢で、クッ
ションにしていた布団の上に倒れ込んだ。
11:30 接骨院にて治療を受ける。
病状：腕の骨折
職員は三人お
り、それぞれの
遊びの所にい
て、子どもたち
の遊びを見守り
ながら、順番を
守ること、押し
合わないことな
どの注意をしな
がら、やってい
たが、飛び下り
る高さは、まっ
たく無理のない
ものだった。そ
こにスキがあっ
たかもしれな
い。
8名
15:00 午睡から起床し、布団の上で走り回って
遊んでいるところ、転倒してしまう。その際は泣
いたが、すぐに泣き止み、着替えを行う途中で、
右手の痛みを訴える。確認のため、手を握らせる
と、痛みを訴え泣く。
15:15 脱臼の疑いがあると、整骨院に受診。正
確な診断は難しいが、脱臼の疑いがあると診断を
受け、園へ戻る。
8名
16:10 保護者へ連絡し、お迎えの際に再度受診
してもらうように相談。（児童は痛みを訴えては
いなかった。）
17:05 母親が、再び整骨院に受診し、症状から
整形外科での受診を勧められ、整形外科にて受
診。その結果、上腕骨顆上骨折と診断を受ける。
その後、ギブス着用しての生活となる
病状：腕の骨折
各種マニュアル
は整備済みであ
り、事故発生か
ら受診、連絡ま
でのプロセス
は、マニュアル
に沿った対応で
あった。
マニュアルの確
認を、常日頃か
ら行う。
4名
13:10 園外保育で公園にバスで行く。
14:15 公園内の縁石（幅20ｃｍ位、高さ30ｃｍ
位、内側は土で植木があり、外側はコンクリー
ト）の上を園児１２名で渡っていた。保育士３名
は園児４名位ずつの間に立っていた。ドスンとい
う音がして本児が仰向けに倒れて泣いていた。保
育士が起こし、頭部には異常なさそうだが、右肘
を痛がって動かさないでいたことを確認。意識や
体調を確認して、そのまま安静にしてバスに乗
り、園に戻る。
14:40 保育園看護師が状態観察。頭を下に倒れ
ていたが頭部、背部の症状は見られず。意識状態
良好。右肘関節痛有、右肘を動かさないでいたた
3名 め骨折の恐れもあるため保護者に連絡し看護師同
行で近くの整形外科医院受診。Ｘ線撮影し、大き
な骨折線はないが、軟骨骨折の可能性があると言
われ、徒手整復を行う。ギブス固定を勧められる
も、保護者の判断ということで園に一度戻り安静
にする。
17:00 保護者が迎えに来て状況説明する。保護
者と一緒に整形外科受診し、右肘関節∼手先まで
のギブス固定する。病名（右上腕骨顆上骨折・右
肘関節捻挫）。しばらくギブス固定で登園する。
その後保護者判断で他の整形外科医院受診。１ヶ
月間通院治療する。１ヶ月後ギブスがはずれる。
その後は異常なく過ごせる。
病状：腕の骨折
・園外保育の安
全確保（事故防
止マニュアル）
はあるが、職員
の意識が足り
ず、安全の配慮
ができなかっ
た。
・園外保育の安
全確保（事故防
止マニュアル）
を確認し園内の
研修の実施によ
り職員に周知さ
せる。
･市の公園であ
る。縁石の構
造、設備に問題
なし。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
天候が悪い日の
保育についての
遊具の配置や安
全性に配慮した
遊びを展開した
い。また一人ひ
とりの力・身体
能力をしっかり
つかんだ指導を
していく。その
際、遊具の安定
性、安全性を保
育中も常に確認
する目配りをす
るよう徹底した
い。
子どもの要求
をかなえる内容
の遊びであり、
身体機能を高
め、柔軟な体を
作る遊びとして
適していたと思
う。また、順番
を守ること、押
し合わないとい
うルールを踏ま
えて遊ぶことに
留意させてい
た。
布団の変更だけ
でなく、速やか
に片付けるな
ど、環境構成に
も配慮する。
午睡から起床、
着替え等の比較
的繁忙時間で
あったため、子
どもたちへの配
慮が薄らいでい
た可能性があ
る。
-
分析
その他
改善策
分析
保育士どうし
連携を取りなが
ら、遊ばせてい
た。どこに誰が
ついて安全を確
保するかの確認
をしたうえでの
室内遊びだった
ので、問題はな
かったと思う。
保育内容を子ど
もの発達・成長
をおさえて組み
立て、時にはフ
リー保育士の応
援など臨機応変
に対応していき
たい。
-
役割分担や子ど
もたちに対する
指導(布団の上で
は走らない)など
の対策を講じ
る。
担当保育士の人
数は、法令に
則ったものであ
り、少ない状態
ではなかった。
時間的に、繁忙
する際は、保育
士を補助で付け
るなど、手厚く
子どもたちをみ
るような体制づ
くりを検討す
る。
・園外の活動の
時には、周りの
環境を把握する
必要がある。本
児は２歳児であ
り、縁石の上を
渡る危険性など
の配慮が足りな
かった。
・同じ学年で
も、月齢・発達
に個人差がある
ことなどを考慮
して、事故が発
生しそうな園児
の近くに職員が
つくなどの配慮
が必要である。
・保育士３名が
均等な位置で園
児につけていな
かった。
・保育士の配置
を活動前に相談
し、安全に配慮
した位置につけ
るようにする。
・好きな遊びを
見つけて遊ぶこ
とができるよう
いくつか遊びを
設定し、その日
の様子について
担任と連携をと
り保育内容を考
える。
・本児の興味関
心のある遊びを
用意していく。
（ブロック、
ボーリング遊
び、ビー玉転が
し、粘土等）
・同じ遊びを継
続するのであれ
ば、途中で遊具
を変える加える
など時間を考慮
して内容の工夫
が必要である
・「部屋に入ろ
う」と声をかけ
たがすぐに行動
することが出来
なかった。
・他クラスが外
で遊んでいる様
子を窓から見る
など外への興味
が高まった。
・遊具の使い方
が悪かった。
（滑り台の上に
立って遊んでい
た。）
・「滑り台を
滑ったら部屋に
帰ろう」と見通
しが持てるよう
な言葉かけを工
夫する。
・外（中庭）で
遊ぶ時間を作る
等の保育内容の
工夫や環境構成
への意識を高め
る。
・「座って滑ろ
う」「立ったら
危ない」等と簡
単な言葉で危険
なことを伝える
ようにする。
職員間で連携し
て、一人が動く
際は、死角とな
る場所にも眼が
届くようにもう
一人の職員へ声
をかけることを
徹底する。
隣室には正規の
保育士がいた
が、事故当時は
経験豊富な嘱託
職員と、臨時職
員での保育中
だった。
職員の配置が少
ない時間帯の保
育について、再
度見直しを行
い、できうる範
囲での適正な人
的配置を行う。
1名
16:15 時間外保育を開始（当番体制）。室内で
ままごとあそび設定。
17:20 本児（広汎性発達障がい）が部屋から中
庭に出て、人工芝のクッション性のある場所に設
置された固定遊具（恐竜型の滑り台）で一人で遊
びだす。当番職員が部屋へ入るように近くに行き
声をかける。固定遊具の高さ約７０㎝部分から転
倒し、人工芝に額を打ち付け、うつぶせの体制で
泣いていた。右側額辺りに内出血あり。外傷部を
冷やす。
1名
17:30 転倒後もいつもと変わりなく、補食を食
べたり、玩具で遊ぶ。
18:40 遊具から転倒しておでこを打ち付け内出
血したこと、患部を冷やしたことを保護者へ報
告。
21:45 家庭で着替え時、腕をあげると痛がり、
ひどく泣くため病院（整形外科）の救急を受診。
右側鎖骨骨折（全治４週間）と診断。
1ヶ月後 治療完了。
病状：鎖骨骨折
・他児の降園時
間と重なり、子
どもの保育をし
ながら、保護者
の対応をしてい
た。
・他児の保護者
が迎えに来ら
れ、その際に本
児から目を離し
てしまう。
・当番の保育者
が、自分一人で
なんとかしない
といけないとい
う思いがあっ
た。
・子どもの様子
を見て、トラブ
ルに繋がった
り、危険だと感
じる際は、他の
職員に一声か
け、安全を確認
し、保護者対応
をする。
・他の職員に一
声かけるなど、
連携を持つ。
-
-
・ままごとしか
遊ぶ玩具がなく
本児が満足して
遊べる環境では
なかった。
・玩具がままご
とだけで遊びに
飽きてしまう。
・同じ遊びを長
時間継続してい
た。
2名
8:40 登園。特に異常なし。
17:41 室内移動中に足をとられてバランスを崩
し、転んだと思われる。（発見時は立ち上がって
いた。）
2名 17:52 保護者がお迎えに来園。園長から状況を
伝える。保護者が付き添い、病院を受診。
14日間の入院による治療後、退院。（全治３ヶ
月）
病状：左足の骨折
安全管理マニュ
アルの徹底、研
修の積極的な参
加等の点で、改
善すべき点が
あった。
今年度、新体制
になってからの
研修が不足して
いた。直ぐに事
故防止について
の研修を行い、
職員の意識改革
を行う。
室内の死角とな
る部分の狭い場
所に玩具のかご
がおいてあり、
これが転倒の一
因となった可能
性がある。
おもちゃや入れ
物の環境設定を
再度見直し、十
分なスペースを
確保して、保育
を行うことを確
認した。
担当職員が次の
保育準備のため
に立った時に起
こった。事前の
状況から、一声
掛けてから行動
をすると良かっ
た。
18 / 37 ページ
改善策
環境面では、安
全面に十分配慮
しつつ遊ばせる
こととしたい。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
改善策
-
-
当初、脱臼では
ないかという診
断から、正確に
は骨折であった
という本事例か
ら、安易な判断
は避けることが
必要だと考えら
れる。
-
事故防止に向けたマニュアル等の整備
もあるが、今回の骨折になる前のヒヤ
リハット事例があったと思われる。日
頃の事例により事前防止の対応を保育
士間で共有する必要があったと思われ
る。
-
-
定期的な事故防止に関する研修の実施
について徹底されるよう声がけ等行
う。
-
-
職員の入れ替わりや保護者の迎えの対
応などの中、払うべき注意が不十分に
なったため、本児の状況を把握するこ
とができなかった。職員の配置や、入
れ替わり時、また、個別の児童の状況
の伝達や確認など、職員連携を十分に
行い、場合によっては、他の職員の応
援を依頼するなど、児童の安全確保に
努めてほしい。
怪我に対する判
断が甘く、対応
が適切ではな
かったことが、
その後の保護者
に不信感を持た
せてしまった。
状況を見て、最悪の予想を
立てて行動することが足り
なかったことを反省し、マ
ニュアルを遵守した行動を
することを確認した。
保育室内の環境整備を行い、また人の
配置や動きの確認、子どもへの声の掛
け方等反省すべき点を職員全員で共有
し、二度と事故が起きないよう、当該
園だけでなく、他の保育園にも呼びか
け、園長会等を通じて確認をする。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
91
92
93
94
95
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時40分頃
10時40分頃
15時30分頃
17時05分頃
10時50分頃
保育室
年齢
１歳
園庭の3
歳未満児 ２歳
滑り台
遊戯室
園庭
遊戯室
５歳
５歳
４歳
性別
女児
女児
女児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
0・1歳児
2歳児
5歳児
5歳児
3∼5歳児
6名
20名
25名
20名
25名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
改善策
2名
10:40 女児は、製作遊びの時間に、テーブル付
の椅子に着座し立ち上がりバランスを崩して前方
にあった別のテーブルに口をぶつけ泣き出した。
担任保育士は口から少量出血していたためティッ
シュで口をふき、口の中を確認し、出血箇所は確
認できなかったが、出血も止まった様子で、泣き
やみ痛がる様子もなく製作を続けその後も通常保
育を続けた。
15:30 母親が迎えに来た際に事故の状況を報
2名 告。口の中を切って少し血が出たことを報告。
16:30 母親が帰宅途中に歯の異変に気付き、保
育園へ戻り歯からの出血を主張。今から歯科を受
診するとのこと。
18:00 園から母親に電話。受診の結果、前歯が1
本脱臼し、神経が損傷している可能性あり。1週
間は安静にする必要があるため保育園を休むとの
こと。また治療が長期に渡ることになるとのこ
と。
病状：前歯を脱臼
・市保育安全マ
ニュアルの徹
底。
・園長会議に
て、事故の原因
と経過を報告
・0・1歳児7人つ
し、事故発生の
き、職員2名配置
原因を分析、考
のため、保育士
察し、保育環境
数は問題ないが
や保育内容の改
担任保育士が目
善点をあげ、同
を離したことに
様の事故防止方
よる。
法を検討し、全
職員に伝達す
る。
・全職員を対象
に事故防止研修
会を開催する。
・保育室は面
積、改善箇所等
なく問題なし。
・女児が座って
いたテーブル付
いすについて
は、軽量であ
り、転倒しやす
い可能性があっ
た。
・安定した木製
いすを購入す
る。
4名
当日
10:40 園庭の未満児用滑り台で遊ぼうと階段を
登っている時に、滑り台の上にいた子が上がって
いた友だちを押して押された他児が尻もちをつい
た際に本児にぶつかり、足を滑らせ階段のところ
で顎を打つ。本児を確認したところ、下前歯肉か
ら出血していた。その後、患部を冷やす。保護者
4名
に連絡し、状況を説明し、様子を見ることとす
る。給食を食べるのも痛がり、あまり進まなかっ
た。
翌日 母親が本児をつれて病院へ受診する。診断
は下前歯1本の脱臼であった。歯を固定し、完治
まで一ヶ月程度かかる見込みと報告を受ける。
病状：前歯の脱臼
マニュアルに
沿って保護者に
事故（怪我）マ 連絡を取り、状
ニュアルに沿っ 況を説明する。
て保護者へ怪我 園側から受診し
の状況説明を
てもいいと伝え
行った。戸外遊 たが、保護者が
びの職員配置は 今日は様子を見
人数を考慮して てくださいとの
いた。（20人の 要請があった。
園児に対して4人 が、園側の判断
の保育士で対
ですぐに病院へ
応）
受診して早急な
治療を施すべき
であった。
怪我をした遊具
は、昨年度購入
の新しい遊具で
ある。転倒防止
のために遊具の
下にマットを敷
いて安全面を考
慮した設備を心
がけている。
2名
15:30 遊戯室にて子ども25名、担任保育士2名で
集団遊び（貨物列車）をしたところ、事故が起
こった。
遊びの最後に盛り上がり進むスピードが速くなる
と、ついていけなくなった列の中心にいた子ども
2名が転倒し、本児も続いて転倒した。（前に倒
2名 れている子に乗った状態で、床に手をついて泣い
ていた。）その際、右手首で体を支えるかたちと
なり、骨折した。
※遊びのルール…ジャンケンで負けた子が勝った
子の肩を持ち、ピアノに合わせて列車のように
なって進んでいくもので、最後は1列になる。
病状：手の骨折
ピアノを弾く職
員が全体も見て
ピアノを弾いて
いる為、もう一
いる職員が1名、
人の職員はス
全体を見ようと
ピードを加減で
列の中心近くに
きるよう、列の
職員が1名いた。
先頭につくよう
にする。
5名
16:40 園庭で自由遊びをする際、外遊びの約束
を話してから遊び始めた。
17:05 自由遊びの際、ブランコロープ式（背も
たれ付）に乗って遊んでいた。日頃の保育の中
で、ブランコがこげるようになったことがうれし
く、年長児がどれくらいこげるかを競いあってい
た。前後にこいでいたが、ブランコが後ろになっ
た時、ブランコの勢いに腕の力が追いつかず、バ
ランスを崩して左肩から落ちてしまった。それに
気づいた保育士が駆け寄り、外傷の確認をする
5名
と、腕を押さえ、痛みをこらえている様子であっ
たため、園長に報告をすると同時に看護師に見て
もらった。右腕は上がるが、左腕を上げることが
できなかった。直ちに医療機関を受診することに
した。
17:20 レントゲンの結果、左上腕骨頚部骨折と
診断。患部に湿布を貼り、三角巾で固定すること
となった。
46日後 完治。
病状：腕の骨折
・園庭には保育
士5人で遊ばせて
いた。降園時の
ため、保護者対
応をしていた。
・保育士5人が協
力をして、遊ば
せる保育士と降
園の対応に分か
れて対応するこ
とにした。
・ブランコ用
マットを敷いて
置いたにも関わ
らず、ケガを防
ぐことができな
かった。
3名
9：30頃 3∼5歳児は遊戯室、園庭で自由保育の
活動が始まる。本児は、25名ほどの園児と一緒
に、遊戯室において、マット、跳び箱、平均台、
梯子を組み合わせた巧技台を使って遊んでいた。
本児は、この巧技台を使った遊び（高さ約60cmと
40cmの巧技台の間に接続された梯子（長さ約２
ｍ）の上を渡る遊び）は、これまで何回となく体
験してきている。
10：50頃 両手を使って四つん這いになって梯子
を渡っていたところ、腕力が抜けたように肘から
3名
曲がり、その拍子に勢いよく口を梯子の棒にぶっ
つける。口内や唇の下から出血が激しく、タオル
と氷で口元を押さえ、止血しながら冷やした。
11：00頃 多量の出血はおさまってきたが、引き
続き冷やし、経過観察をする。合わせて、整形外
科を受診するために、保護者と病院に連絡を取
る。
11：15頃 整形外科を受診する。特に縫合をせ
ず、傷口をテープで留める処置をする。
病状：口唇裂傷、歯の脱臼、歯肉裂創
本児は、以前か
らこの遊具遊び
で一度も事故を
起こしていな
い。この日は、
自分の体重を支
える腕の力の入
れ具合が、ス
ムーズにいかな
かったようだ。
保育士の配置
は、3人配置して
おり、特に問題
はないと考えて
いる。
・子ども達に、
遊びの前に「こ
ういうときに、
こういう事故が
起きる」という
ことを説明し、
気をつけて遊ぶ
ように注意を促
す。
・遊戯室のス
ペースは、100㎡
近くあり、特に
込み合って危な
い状況ではな
かった。
施設、設備は
整っていた。
19 / 37 ページ
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
・プール遊びの
後で疲れていた
ため、あえて製
作遊びをする必
要はなかった。
・年齢、状況に
考慮したプログ
ラムの作成を徹
底する。
-
-
-
-
既存の市保育安全マニュアルの遵守を
全保育園職員に徹底するとともに、全
職員を対象に事故防止研修会を開催し
再発防止に努める。
子どもの遊びは
想定外の事が起
こることを改め
て認識するよ
う、あらゆる角
度から安全対策
を行うようにす
る。
年間計画や月カ
リキュラムに
沿って年齢に応
じた保育あそび
を展開してい
る。
子どもの年齢ご
との発育、発達
を促せるよう個
別に観察をし、
成長を促してい
くと共に職員間
の共通理解を図
ることの重要性
を再認識する。
日頃から戸外遊
び等の際には、
子供の遊びの動
線を予測して危
険察知をするよ
うに、あるいは
想定しながら子
どもを見守って
いく。
子どもの日頃か
ら遊びの状況や
子ども同士の関
わり方や子ども
の特性などよく
周知しておくこ
との大切さを改
めて認識してい
く。
-
-
-
-
この遊びに適し
た広い環境の中
で行ったが、久
しぶりに子ども
達が好きな集団
あそびをした
為、とても盛り
上がっていた。
子どもの様子を
見て、ピアノの
リズムを調節し
たり、保育士が
スピードを加減
し、事故を防
ぐ。
-
-
-
-
同じような事故が起こらないように、
園に指導を行う。
・外遊びを始め
る前に外遊びの
約束事を子ども
たちに話し、自
分の身体を守る
ようにしてい
る。
・外遊びでの約
束事を具体的に
伝えるようにし
た。子どもたち
の遊ぶ姿にきち
んと目を向け、
ケガにつながり
そうな場合は、
気をつけて遊ぶ
ように伝えるこ
とにする。
・日頃の遊びの
様子からブラン
コ遊びに夢中に
なっている子ど
もの姿があっ
た。ブランコに
勢いが出ている
こともあったの
で、その場で注
意をしていた。
・ブランコ遊び
をしている子ど
もたちだけでな
く、日頃の遊び
の様子をとらえ
て、クラス全員
に伝えることに
する。
・日頃の保育の
様子や子どもた
ちの様子をミー
ティング等の議
題にあげ、全職
員が共通理解を
し、事故防止に
努める。
-
-
園庭・自由あそびは事故の発生率が高
いので、保育士や職員相互の役割分担
や連携など安全管理体制を強化し、想
定される事故のリスクの発見に努め重
大事故につながらないよう、事故防止
の対策を積み上げたい。
・子ども達の遊
び方で、押した
り、ふざけたり
すような姿は見
られなかった。
・子ども達が、
横入りしたり、
押したり、ふざ
けたりせず、
ルールを守って
遊ぶように、遊
びのルールを徹
底する。
・保育士の配置
人数だけでな
・3・4・5歳児25
く、子ども達の
人に対し、3人の
遊びを見守ると
保育士を配置し
きに、保育士の
ており、特に問
配置位置を常に
題はない。
意識するように
徹底する。
-
-
-
・ブランコ用
マットの設置位
置を改めること
にした。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
96
97
98
99
100
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
17時00分頃
9時00分頃
9時15分頃
16時10分頃
12時45分頃
年齢
同園施設
６歳
内ホール
園庭
５歳
屋外遊戯
５歳
場
お遊戯室
図書コー ３歳
ナー階段
3歳児ク
ラス保育 ３歳
室
性別
男児
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
4歳児
3∼5歳児
3歳児
3歳児
24名
9名
53名
1名
19名
1名
10名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
17:00 お迎えを待ちながらホールで遊んでいた
時、同じクラスの友達が「遊ぼう」といいながら
本児の右腕の袖を引っ張ると、はずみで転倒し、
その際、右腕の肘を打った。右肘が痛いと泣いて
訴え、右腕が上がらなかったので、事務所に連れ
て行き、園長・主任に状況報告をし、本児の様子
を見てもらった。右肘の部分が腫れおり、骨折が
心配されたので、保護者に連絡し、緊急時の対応
1名
をお願いしている整形外科に、緊急受診をしたい
旨の連絡を取った。骨折との診断でギブスで固定
し、痛み止めが処方された。
※本園では、一年を通して素足保育を実施してい
るため、冬場は床の上が乾燥して滑りやすかった
り、足裏が感想してカサカサしやすく、滑りやす
い傾向にあった事かと考えられる。
病状：腕の骨折
9:00 虫探しをしたり走り回った後，太鼓はしご
に上り上部（高さ145∼148cm）から下りようとし
た際に足が動いた状態で手を離し，右腕が体の下
になりながら落下し、うつぶせに転んだ。抱きあ
げると右腕肘を痛がり、湿布をして様子を見た。
8名 太鼓はしごには反対側の1歳児に保育士が付き
添っていた。
9:50 右手を使おうとしない為，母親に電話連絡
をすると迎えに来て病院を受診。「骨折」の診断
されギブスを装着しそのまま降園。
病状：腕の骨折
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
慣れた職場の中
で職員間での配
慮は行なってい
たが、お迎えの
時間であったた
めに注意が足り
なかった。
マニュアル・ひ
やりはっとに
沿って太鼓はし
ごに一名保育士
を配置。
7名
9:15 保育中、所庭の鉄棒で遊んでいて、鉄棒の
上に座ろうと左足を鉄棒にかけようとしたとこ
ろ、左足の靴が鉄棒に引っかかり、バランスを崩
し、左腕を下にした状態で転落し、左腕を強打し
7名
た。
保育所内で応急手当をし、病院で診断の上、別の
病院で手術をした。
病状：腕の骨折
1名
当日
15:45 おやつの片付けをし、お遊戯室で遊ぶ。
16:10 本児と他児が手をつないで遊んでいた
が、図書コーナーの2段の段差をかけ降りたと
き、他児から引っ張られる格好で降りたため足が
もつれ転倒する。腹ばいの状態で倒れていた。担
任がけがの状態を確認すると、本児から右足が痛
いとのことだったので、見てみたところ腫れや赤
み等はなかったが、湿布をはる。右足を引きずっ
1名 て歩いている。
16:30 降園時間となったため、迎えに来た母親
に状況を説明し、様子を見てもらうよう担任が話
をする。
3日後
9:00
母親が園にきて、1日後に整形外科に行っ
てきたとのことで、右足の甲を骨折していたこと
を聞かされる。右足にギブスをして治るのに5週
間程かかるとのこと。
病状：足の骨折
2名
12:40 食事の片付けが終わり絵本を見ていた
が、ふざけて席を立って動き回っていたので、保
育士が言葉で「危ないから座ってね。」と声掛け
をしていた。
12:45 走っていた際、何もない床の所であった
がつまづいて転んでしまった。その際、手をつけ
ず口を床に打ってしまい泣いた。保育士が駆け寄
研修を受け、危
り、起こして怪我がないか確認する。「痛いとこ
2名
機管理への配慮
ろはどこ？」とたずねると口を見せた。歯茎と歯
は行っていた。
のきわに、少し出血が見られた。所長、主任が怪
我を確認し、母親に連絡する。
13:30 母親がすぐ来られないとのことで、同
日、歯科検診日だったので診て頂くと受診したほ
うが良いというので、母親に連絡し母親の勤務先
の歯科医院に行った。
病状：歯根破折、歯の脱臼
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
こどもの姿(全
体・個々）を、
より丁寧に把握
できるよう、職
員の危機管理意
識を園全体で高
めていく。
マニュアルの見
直しを行う。
冬場は乾燥等
で、床が滑りや
すい状況が考え
られる。
面積基準は満た
しており遊具点
検も実施してい
る。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
すべりにくい床
ワックス等、予
算等も考えなが
ら検討してい
く。
一年を通して素
足保育を大事に
取り組んできた
が、冬場は、足
裏も乾燥した
り、カサカサに
なり、床の上だ
と、滑りやすい
傾向がある。
-
固定遊具の各ク
ラスごとの基準
をマニュアルと
して決めていた
が，3月というこ
とで，そのクラ
スの子ども達の
遊びの行動展開
が活発になり，
遊具への慣れか
らの過信があっ
た。それに対す
る指導が足りな
かった。
改善策
分析
その他
改善策
分析
室内での過ごし
方、ホールでの
遊び方等を、子
どもたちと再確
認したり、こど
もたち一人一人
の姿を丁寧につ
かみながら、活
動を工夫してい
く。
-
-
素足保育を推奨している保育所であ
るので、今回の事故により保育所全体
で危機管理への再確認を行ない、安全
面や衛生面を考え、また季節にもよる
が、環境の整備や周囲への配慮も充分
に行い、安心安全な保育を実施して
いってもらいたい。
固定遊具への付
特に3歳以上児へ
き添いを行って
の固定遊具の遊
いたが注意への
び方の指導を重
言葉掛けの不
要視する。
足。
3歳未満児に際し
ては必ず保育士
が付き添うこと
にしていたが，3
歳以上児に於い
ても補助に入る
よう周知徹底す
る。
-
-
今回の事故が鉄
棒遊びに対する
危機感ばかりを
募らせないよ
う、保育の中で
「正しい鉄棒の
使い方」を知ら
せながら、鉄棒
遊びは保育士と
一緒にする約束
をした。
職員配置、職員
同士の声がけな
どについて、事
故当日話し合い
徹底するように
した。
-
-
-
・けがをした時
間が降園時間
ちょっと前だっ
たことや、土日
をはさんだた
め、骨折してい
たことを知った
のが次の月曜日
になり把握する
のが遅れた。
・けがの状態がどうだった
かを翌日家庭に連絡をし、
その経過を早期に把握して
おく。
特に問題なし。
・お遊戯室で遊
んでいるときの
見守りの場所の
位置が適切でな
かった。
・事故防止マ
ニュアルを再確
認し、職員の見
守りの場所の位
置を見直し、周
知を行う。
・図書コーナー
での約束事を再
・お遊戯室の一 確認し、走った
りしないよう十
角に図書コー
ナーがあり、段 分注意し、職員
差が2段ほどある の見守りの場所
ため、危険なと の位置を考え
きがある。
る。また、コー
ナーの場所を見
直したい。
・お遊戯室に
は、他の年児の
クラスも一緒に
遊ぶ時間で、各
担任との連携、
見守りの場所の
位置が適切でな
かった。
・各担任との連
携をはかり、お
遊戯室で遊んで
いるときの見守
りの場所の位置
をしっかりす
る。
・お遊戯室で、
遊んでいる時の
職員の見守りの
場所の位置が適
切でなかった。
・図書コーナー
の段差の危険性
を再認識し、見
守りをしっかり
するよう配慮す
る。
安全面の注意
点・マニュアル
を再度確認し、
安全意識を高め
る。
面積基準は満た
しており、広い
スペースがあ
る。
保育士が、言葉
で注意はしてい
たが傍での注意
ではなかった。
子どもの特性を
捉え、身体に触
れて静止する等
走る行動をやめ
させる方法をと
るようにする。
2名で担当してい
るが、当日歯科
健診があり、1名
は部屋にいな
かった。
行事などある際
は、事前に1人で
も保育できる状 況を準備し対応
をする。
20 / 37 ページ
鉄棒下には、衝
撃を和らげる
マットを敷いて
いるが、遊具点
検時にマットの
状態も確認する
ようにした。
広いスペースの
安全利用をして
いく。
改善策
自由遊びの際
は、複数の遊び
が展開されてい
冬場(12月から3
るので、子ども
月)の間は、保護
たち一人一人の
者の理解を得な
遊んでいる様子
がら、上履きを
を、より丁寧に
使用していく事
把握する事が大
にした。
事だが、充分掴
みきれていな
かった。
戸外遊び中、鉄
棒遊びをする際
は必ず手が届く
場所に職員を配
置する。それ
が、できない場
合は鉄棒遊びを
中止する。
新年度で職員の
入れ替わりもあ
り、マニュアル
に沿った職員配
置が徹底されて
いなかった。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
職員配置等に対
する危機感が無
いまま保育に当
たっていた職員
もいた。
-
日頃から安全面への配慮は行なってい
るが、今回の事故発生により安全意識
を園全体での再確認を実施してもらい
たい。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
101
102
103
104
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
10時55分頃
12時30分頃
16時50分頃
10時35分頃
年齢
２歳児保
２歳
育室
園庭 滑
３歳
り台
公園
６歳
保育園近
くの車の
２歳
通らない
下り坂
性別
男児
男児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
2・3歳児
5・6歳児
2・3歳児
8名
18名
3名
23名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
2名
10:55 プールから上がり室内遊びをしていた時
に、本児は他児Ｂと一緒にＡ子の所に近づき声を
掛ける。そして、じゅうたんのスペースに2人で
戻ろうとした時にＢの足に躓いて本児が転んでし
まう。
その時に、手が出ずに床に顔から転んでしまい歯
をぶつけた。保育士は転んだ場所より1.2メート
ル程離れたところから、そのやりとりを見てい
た。やりとりの一部始終と転倒した様子を見てい
た為、歯をぶつけた事がすぐにわかったので確認
する。左前歯上の歯ぐきから出血が見られ、歯も
ぐらついていたのですぐに園長に報告し受診をし
2名 た。
11:25 本児を担任保育士がおんぶし、歯科へ受
診。
11:38 歯科到着。
11:50 園よりＴＥＬ入り、母からレントゲン撮
影ＯＫをもらったと報告有。
処置内容 レントゲン写真撮影 左前歯を隣の歯
と接着 1か月後、再受診と診断
12:30 帰園し給食を完食した。
※2歳1組10人を二人担任で保育しているが一人夏
休みのため、応援職員が入っており、いつも通り
の体制ではなかった。
病状：歯の脱臼
3名
12:30 給食を終え園庭で遊んでいた際に、滑り
台の階段を登る時に足を踏み外しバランスを崩
し、落下する。近くにいた保育士が駆け寄った時
には右腕を伸ばし、頭を上腕に乗せ横向きの状態
で倒れていた。抱き起すと右肘の辺りを押さえ、
涙目で「痛い」と訴える。室内に戻り肘や肩、頭
等を触診し、本児の気分を確かめた。外傷は見ら
れなかった。落下直後は痛みとショックから顔色
が悪く、唇の色も白かったが、暫くすると赤みが
戻る。発生時のことを尋ねると、階段の3段目か4
段目から落ちた模様、スコップを持っていて手す
りを掴めなかったことを話す。体位が変わると痛
2名
がるものの、泣く、吐き気などの様子はなかっ
た。直ぐに母親に連絡を取り、病院受診の手配を
行う。（かかりつけ医2施設の受診が出来なかっ
たため、手配に若干時間を要した。）
13:15 受診結果は、骨の欠損やずれは見られな
いが、ひびが入っている可能性あり、治療に3週
間ほどを要すとの診断。受診・処置後は気分、機
嫌も悪くはなく、母親と共に帰宅する。
翌日は一日休み、その後は登園する。
1週間後、再診したところ、ひびが確認され、全
治５週間の診断となる。
病状：腕の骨折
当時、1名の保育
士が戸外にお
り、園児数は数
名ほどだった
が、食べ終えた
子どもたちが順
次戸外に出たた
め、事故発生時
は12名が園庭に
いた。配置基準
は満たしていた
が、一人一人に
十分な注意を払
うことが出来な
かった。
・2歳児と3歳児
の混合クラスで
あり、活動や生
活の流れに個人
差があることを
十分に再認識
し、一人一人に
注意を払うよう
心掛ける。
・見守り体制を
強化するため、
最低2名体制で対
応するように心
がける。
1名
16：40 本児と園児Ａは、中の高さの鉄棒で前回
りや逆上がりの練習をし、園児Ｂは、ぶらんこを
していた。
16：50 本児が大の高さの鉄棒に移り、前回りの
回転途中で、バランスを崩し落下。一緒に居た園
児Ａと、ぶらんこに居た園児Ｂの3人で、すべり
台へ移動。保育者は鉄棒から10ｍ位離れた場所で
目視していた。2∼3分後、本児を残して園児Ａ・
園児Ｂが、ぶらんこに移動。本児がしゃがみ込ん
でいた為、保育者は口喧嘩したのかと思い近寄り
確認したところ、左腕を右手でおさえながら痛
がっていた。
17：00 園に戻り、本児を連れて整形外科医に向
0名 かう。
17：15 診察。母親の携帯電話に連絡を入れる。
18：05 母親が診察結果を聞く。左腕ひじの所が
骨折。手術が必要との事。病院を紹介される。
18：30 病院に本児と母親が自家用車で向かう。
19：30 父親より、左ひじ2か所骨折。手術は翌
日11時から、全身麻酔で行う。所要時間2∼3時間
との診察の結果を聞く。
1日後 手術11時から。
4日後 退院。
※普段、この公園はあまり使用しないが、比較的
遊んでいる子どもたちが少ない所なので、好きな
固定遊具で思い思い遊べると思い、使用した。
病状：腕の骨折
・通常保育を、0
歳児・1歳児・2
歳児として、特
別枠として、幼
稚園児（降園
後）の受け入れ
を行っていた
為、特別に担当
の保育士を設け
ていなかった。
・幼稚園児（降
園後）の担当保
育士を増員して
保育を行う。
4名
9：15 2,3歳児合同（2歳児11名・3歳児12名 計
23名）と保育従事者4名（うち保育士3名）で散歩
に出かける。散歩時は、職員を前・中・後と偏り
なく配置し実施した。帰路、車の通らない下り坂
で本児が手、あごをついて転倒し、うつぶせにな
る。（走っていた様子、手に何かを持っていた様
子なし）泣いてしまった本児に保育士が近づくと
3名 自分で起きあがる。あごが地面についていたた
め、口やあごを確認したが、傷・出血はなかっ
た。すぐに園に戻り、本児にどこが痛いか尋ねる
と、左腕を指差し手を動かさなかった。
10：50 保護者へ連絡。
11：03 病院に受診願いの連絡。診察の結果、左
上腕骨外側顆骨折で手術をする。
病状：腕の骨折
担任2人の内1人
が休みだったの
で応援職員がク
ラスに入ってい
た。
毎年年度始めの
職員会議にて事
故防止マニュア
ルの読み合わせ
をしている。
ハード面（施設、設備等）
通常ではない職
員体制の時は職
員の動きの確認
と声に出して保
育を進めてい
く。
園児の特性など
を応援職員にも
知らせ気をつけ
て見ていく
マニュアルを読
み合わせると共
に子どもの発達
について学習す
る。いつ起こる
かわからない事
故に対応できる
よう研修を行
う。
先月別の子が机
に口をぶつけた
ので環境を変え
た。
室内環境を変え
たところでの怪
我だった。
改善策
机の間が狭いの
で間隔を広げ
た。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
分析
-
-
他児の、足につまづいての転倒は、年
齢発達的にも想定できる範囲と捉え、
子どもの動線、環境設定、応援体制時
の職員の関わり方や視点など、今回の
事故を次回に生かすように指導してい
く.
保育士は、滑り
台から10ﾒｰﾄﾙ程
離れた園庭内の
菜園で虫を探し
ている他児のそ
ばにいた。ス
コップを持って
滑り台に上る本
児のことに気づ
けなかった。
・今回のことを
含め、安全な遊
び方について再
度職員研修を行
う。また、危険
な行為や危険な
場所、遊び方に
ついて園児に知
らせていく。
・今回、かかり
つけ以外の医療
機関の選定に時
間を費やしてし
まった。事前に
了解を得ておく
などの策を講じ
る。
当クラスは3名の
職員体制をとっ
ているが、当時
は1名がまだ食事
中の園児に付
き、1名が食後の
片付け、午睡準
備をしており、
戸外で遊ぶ子ど
もたちへの見守
りが十分ではな
かった。
・危機管理の共通認識と職
員間の情報の共有の徹底を
図る。
・数名が食事に時間がかか
る現状のため、必要量の摂
取には努めながら量の加減
等も工夫していく
事故発生時の人員配置、事故後の対応
などは不足はなかったと考えられる
が、今後は、より園児に分かりやすい
安全な遊び方の指導やより安全な職員
配置を図り、事故の再発防止に努めて
いく必要がある。また、管内保育施設
に事例を報告して、情報共有を図るこ
とにより、事故の未然防止に努める。
・危険管理マ
ニュアルから外
れた対応を行っ
た。
・自治体から講師を招い
て、危険管理の研修会を行
い、全職員の共通理解を
行った。
職員の子どもたち全体への目配りを十
分に行い、年齢、子どもの発達に合わ
1歳児から毎日、 散歩コース・職員配置など
せた散歩コースを選ぶことはもとよ
乳母車を使わず 確認しながら、子どもたち
り、保育を実施する上で園児の安全を
歩いて散歩にで が安全に楽しく出かけられ
第一優先にし、特に園外活動時には万
かけている。
るよう配慮する。
全の体制で臨むよう配慮を徹底させた
い。
・遊ばせる遊具
を決める。
・園児の側に寄
り添って、保育
を行うことを確
認する。
・保育者の見守
りが十分ではな
かった。
・担当者を決
め、危険性を再
確認し、そばに
寄り添って見守
る様に配慮す
る。
近くの子どもた
ちだけではな
く、全体への目
配りするように
気をつける。
2,3歳児合同の散
歩は日常的であ
る。職員の散歩
時の配置は、
前・中・後ろと
偏りなく配置し
ていたが、本児
の転倒を防ぐこ
とができなかっ
た。
保育者同士が声
をかけ合い、職
員配置に気をつ
けて子どもたち
の全体を見守り
ながら出かけ
る。
・園外の公園の
固定遊具を利用
していた。
・公園の施設の
利用を避け、園
内での保育を主
とする。
・個々の遊びた
い遊具で、自由
に遊ばせてい
た。
年齢、子どもの
発達に合わせた
散歩コースを選
ぶ。
散歩コースの選
び方は、子ども
たちの発達等を
考慮して選ぶ。
また、日頃から
散歩時には手に
何か持って歩く
ことや坂道では
走らないよう話
しているが、再
度職員や子ども
たちに話をす
る。
職員の子どもた
ち全体への目配
りがかけてい
た。
改善策
机の間に二人
入った時に危な
いと感じなかっ
た。
・限られた空間
ではあるが、
個々の動きや集
団の遊びの際は
いろいろな事象
が起こることを
想定しておく。
常に傾向と予防
策を念頭に置
く。
・子ども自身も
楽しみながらも
身を守る術やい
けない行為につ
いて考える力を
つけていく。
今後も危険因子
の除去に努め
る。
分析
園児が狭いとこ
ろに二人で入っ
たら何かが起こ
るというリスク
センスを持つ。
日頃から先が予
測できるようヒ
ヤリハットの活
用とリスクマネ
ジメントの園内
研修等保育士の
育成をしてい
く。
急に転んだので
助けられなかっ
た。
固定遊具の点検
や雑草除去には
努めており、施
設、設備の面で
は問題はなかっ
たと思われる。
その他
改善策
子どもに体の機
能を十分に使っ
た遊びの提供や
転んでも手が出
せるような体づ
くりをしてい
く。
日頃より、園児
には物を持って
滑り台にはいか
ない。予防柵は
設置されている
がブランコで遊
んでいる所の近
くにはいかない
などの安全な遊
び方の指導を繰
り返してきたが
十分に浸透して
いなかった。
21 / 37 ページ
改善策
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
105
106
107
108
109
110
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
10時20分頃
10時00分頃
12時00分頃
13時30分頃
10時00分頃
17時20分頃
遊戯室
年齢
３歳
４歳児保
４歳
育室内
保育室
４歳
年長児の
５歳
部屋
園庭
４歳
1歳児保
２歳
育室
性別
女児
男児
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
4歳児
4歳児
5歳児
4歳児
0∼1歳児
48名
14名
18名
15名
13名
13名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
5名
10:20 遊戯室の舞台に1列ずつ並び、歌を歌って
いた。歌い終わった後、退場をした。本児が退場
をする時に本児の後ろにいた男児と階段付近で本
児の右手、男児の左手で手をつなぎ歩き出し、舞
台の階段を降りようとした。それに気づいた保育
士が止めようとしたが間に合わず、本児が階段の
・保育場面の移
上段（高さ28ｃｍ）を踏み外し転び床で左手首を
5名
動期に留意がさ
ついた。転んだ後自分で立ち上がり、泣きながら
れてなかった。
左手を見せ痛いと訴えてきた。左手首を見て異常
を感じたため、看護師が見て骨折が疑われたので
左腕から手首を湿布しシーネで固定した。
母親に連絡し、病院で受診。骨折の診断。手術が
必要かもしれないため、別の病院を受診。
病状：手首の骨折
2名
10:00 4歳児の保育室において、2人の保育士が
保育にあたっていたとき、1人の保育士が保育士
用の椅子に、本児が他児と座っていた事に気付
き、椅子から降りるように促した。あわてて降り
ようとした本児が椅子と共に後ろに転倒し、椅子
を握ったまま、左手が床と椅子の間に挟まり、椅
子の上に本児の体が乗る状態で転倒し、左手中指
を骨折した。椅子が後ろに転倒したのは、隣に
2名 座っていた園児が左手を椅子につき、体を支えて
先に降りた際に、後方に力が加わった為と考えら
れる。痛いかどうかを尋ねると「痛い」と答え
る。その後、手をグーパーできるか尋ね患部を確
認。
12:10 母親に連絡し病院に行く。レントゲン診
察後、骨折と診断。
13:00 別の病院で手術。
病状：手の指の骨折
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
・事故防止マ
ニュアルを確認
しながら、会議
で全職員に周知
した。
・階段の幅が狭
いため子どもの
降り方を考える
ことがなされて
なかった。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
・降りる前に子
どもに降り方を
話しておくべき
であっつた。
（ゆっくり降り
ることなど）
・階段から降り
る時、子どもと
子どもの間隔を
取るべきであっ
た。
４歳児であるこ
とを考慮し、
使って良いも
の、悪いものを
知らせ、ルール
を守って行動す
ることを促して
きたが、結果的
にルールが守ら
れず本件事故が
起きた。
改善策
・舞台の階段を
降りる時の降り
方を確認し、全
職員で共有をす
る。
・事故後、事実
関係を職員で確
認し、記録を書
き留めた。
-
-
保育士用の椅子
に座っている様
子に気付き、少
し離れた場所か
ら注意を促し
た。
園児があわてて
行動したこと、
隣の園児が降り
る際に力が加
わったことによ
りバランスを崩
し転倒したこと
を考慮し、保育
士が支える援助
が可能な位置に
近づいてから注
意を促すことを
徹底する。
-
-
-
けがを事前にと
められなかった
だけでなく、け
がをしたことす
ら気づかなかっ
た。
当日、4歳児18名
に1名の保育士で
あり、決して無
理な配置ではな
かった。今後
は、きっちりと
園児への目配り
をする必要があ
る。
他児は、本児に
他言しないよう
頼み、そのため
保育士は何も聞
いていない。
いくら他言しないよう頼ん
だといえ、出血している以
上痛みはあるはずで子ども の様子から異常を読み取る
ことが必要であった。
-
-
-
-
-
-
合同保育時の過
ごし方の話し合
いが不充分だっ
た。
他年齢の児童と一緒に活動する際には
より一層、見守り体制や動線に留意
・異年齢での活動の難しさ し、事故を予見し、未然防止に努めて
の意識の徹底。
いく必要がある。
・合同保育のマニュアルの 児童が骨折するという重大事故が起
作成。
こった事実をしっかり受け止め、改め
て職員の意識改革、再発防止に努めて
いくこととする。
1名
道具やそれを使
う上での決まり
ごとはあって
も、保育士が保
育の中で子ども
たちに伝えきれ
ていなかったの
ではないか。
-
-
1名
12:00 食事。しっかりと食べていた。
13:15 後片付けをし、順次着替えを行う。
13:30 年長児の部屋の中で洋服を着替えると
き、お友だちから嫌がっているのに追いかけられ
る。その結果走り回る形になりドアの方へ行った
1名 ときに、ドアの段差に足が引っかかり転倒。その
時上手く手をつく事ができなかった。泣きながら
左腕の痛みを訴え、少しでも触るととても痛がっ
た。
13:40 母親に連絡、病院へ搬送。
病状：腕の骨折
子どもだけしか
いない状態の時
に事故が起こっ
た。
部屋の中に常に
保育士がいる状
態にする。
部屋のドアが開
いていたため転
倒してしまっ
た。
ドアの開閉に気
をつけ、常に閉
まっている状態
にする。
誕生会後で子ど
もの動きにばら
つきがあった。
きちんと全員そ
ろった状態で次
の行動に移る。
事故発生時現場
にいなかった。
・子どもから常
に目を離さな
い。
・トラブルが起
こる前に止めに
入る
1名
10:00 鉄棒にぶら下がって遊んでいた際、手が
離れてしまい、肩から落ちた。（年中児であると
いうことから、鉄棒に保育士を配置していなかっ
た。）右肩の痛みを訴えたので、脱臼を考え、腕
の上がる角度を見た。しかし痛みを訴えることな
く手も上がった。まっすぐ立たせ、姿勢を見たと
1名
ころ、右肩がかなり下がっているように感じ、も
しかして骨折かと思い、家庭へ連絡をすることに
した。しかし、当日は家庭の都合で10:30迎えと
いうことであったので迎えを待ち、迎えの時に以
上の旨を伝え、受診を依頼した。
病状：鎖骨骨折
事故発生時、鉄
棒の所に保育士
がついていな
かった。
０∼５歳児の鉄
棒遊びの過程を
経て、危険を考
えて遊ぶことが
できるように
なっているはず
であるが、新入
児（今まで他園
での集団生活を
経験しているる
が、本園には今
年から入園）で
あるならば、そ
の背景を踏まえ
-
-
-
-
-
-
4名
17:00 0歳児3名が1歳児保育室に移動し、合同保
育を行う。本児は電車遊びをやめ、次の遊びに移
ろうとしていた。
17:20 寝転がっていた他児の体を保育士が動か
したところ、本児が急に走り出してきて、女児の
体につまづき転倒してしまう。左腕に力が入って
おらず、担任はすぐに施設長に報告。担任が母携
帯へ連絡したが、つながらなかった。
17:21 担任が父携帯へ連絡。受診の承諾を頂
く。
施設長が病院の手配。近くの病院(外科)
に連絡する。(以前、整形外科あり)隣駅の整形外
2名 科を紹介していただく。
17:25 母から折り返しの連絡あり。整形外科で
受診の旨お伝えする。お迎えの時間が近かったの
で、病院での合流をお願いした。
17:55 病院到着。
18:05 母到着。施設長より謝罪と再度状況説明
をした。この時点では骨折を疑っていなかったの
で、母も落ち着いていた。
18:10 レントゲン結果、左上腕骨顆骨折と診断
され、大きな病院を紹介された。もしかしたら手
術になるかもと伝えられた。
19:30 診察終了。
病状：腕の骨折
保育マニュアル
の読み込みや事
故防止研修の足
りなさ。
・保育マニュア
ルを全職員が
しっかり読み込
むと同時に、ク
ラスでの読み合
わせを行う。
・会議等で、事
故防止研修を多
く取り入れ分析
と再発防止策を
具体的に話し合
う。
静と動の遊びが
混在していたた
め。
室内でコーナー
設定などの遊び
の環境を整え
る。静と動のエ
リアなど、時間
帯やその日の園
児の様子に合わ
せ、環境を整え
る。
体を充分に動か
せる環境の少な
さ（園庭、フ
リースペース
等）
22 / 37 ページ
改善策
・保育士が子ど
もにつく位置を
今一度話し合
い、全職員で共
有し、子どもを
しっかり見るよ
う配慮する。
11:30 本児が給食を終え、座っていたところ、
その隣にいた他児が自分のお箸をいきなり本児の
耳に入れてけがをさせた。保育士はそのことに全
く気付かなかった。
12:00 午睡を始めるが異常は感じず。
1名 15:00 おやつを食べる。
15:15 自由遊びを始める。
15:40 母親のお迎えでいつも通り降園。
その後、本児が耳の異常を訴え、母親が異常に気
付き、受診し、けがが判明した。
病状：鼓膜穿孔
・一日を通して
室内での活動の
時は、保育室で
も体を充分に動
かせる体操やリ
トミック等を沢
山行う。
分析
・階段を降りる
際、子どもにつ
く保育士の位置
が不適当であっ
た。
お箸やハサミな
ど、道具本来の
使い方を園児に
教えるととも
に、間違った使
い方をすること
の危険性につい
て、年齢に応じ
て伝えていく。
その内容につい
ては、保育士間
で共通の理解と
認識を持てるよ
うにする
-
その他
改善策
保育士の配置基
準を満たしてい
たが、本児のそ
ばにはいなかっ
た。
-
気をつけなくて
はいけない事
や、ルールを守
る大切さを教
え、自分の身を
守る意味を保育
士も一緒に考え
ていく。
分析
言葉をかける際
は、園児がバラ
ンスを崩すこと
も考慮し、そば
で見守り必要な
ときは手を差し
伸べ事故を未然
に防ぐ。
椅子との設置面
が狭く滑りやす
い。又、上部が
重い為、外部か
ら上部に圧力が
かかると転倒し
やすい。
本件のように園
児が座ってしま
うことが今後も
ありうることを
考慮し、椅子に
滑り止めをつけ
たり、椅子の位
置を変える。
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
見守りが不充分
だった。
他児の動きも
しっかり見える
ような保育者の
位置に配慮す
る。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
111
112
113
114
115
116
117
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
平成２７
地方裁量
年１２月 認可外 型認定こ
２８日
ども園
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
20時10分頃
10時30分頃
16時35分頃
15時55分頃
17時50分頃
17時00分頃
11時45分頃
年齢
保育施設
１歳
内の浴室
保育園前
４歳
緑道
遊戯室
２歳
3歳児ク
ラスの保 ４歳
育室
3歳未満
１歳
児保育室
建物内の
４歳
廊下
ホール
４歳
性別
男児
女児
女児
男児
男児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
∼6歳児
3歳児
2歳児
3歳児
∼5歳児
3・4歳児
3∼5歳児
5名
18名
17名
15名
13名
19名
48名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
1名
1名 死因：低酸素脳症
-
2名
10:30 小学校隣にある公園の広場の周りで保育
士と本児と他児たちと一緒に追いかけっこをす
る。熱中症対策の為、保育士が霧吹きをかけなが
ら園児全体の活動の様子を見守っていた。本児は
走っていたところ、自分の足がもつれ、そのまま
2名 草木のある場所に転倒し、枝が左脇に刺さってし
まい、立ち上がろうとした時に刺さった枝で切り
裂いた状態になった。（2センチ程度）
10:40 病院を受診。母親に連絡。
18:00 別の病院を受診。
病状：脇下裂傷
子どもの年齢の
発達段階は、研
修を行ってい
た。子どもには
無理のない保育
を行っており、
配置人数に不備
はなかった。
3名
15：40 遊戯室で本児が泣いているのに担任が気
付く。原因がわからず、体調、けがなどを確認
し、検温もする。
16：40 右腕の腫れに担任が気付き、園長に報告
し、保護者に連絡後、看護師がつきそい、園の近
3名
くの病院を受診、骨折を確認。
18：40 救急車で別の病院へ搬送。
21：00 手術を受ける。
23：00 無事終了し入院する。
病状：腕の骨折
複数の子どもに
目を届かせるよ
う、職員間の声
のかけ合い、連
携をきちんと確
認し合い子ども
全員の行動を把
握しなければな
らなかった。
2名
15：45 おやつを食べ、降所の準備をする。その
後保育室を出て、職員室の前の机に置いてある夕
涼み会のおもちゃを友達と一緒に見ていた。お帰
りの歌の時間になったので、「4歳児のお部屋で
歌をうたうよ。」と保育士が声をかけた。本児と
他数名は、自分のクラスの保育室（3歳児）に
入って行った。
15：55 その際、本児が出入り口の戸を閉めた
2名
が、柱に左手が残ったままで、戸と柱の間に左手
親指をはさんでしまった。保育士は現場は見てお
らず、涙を浮かべて困っている様子だったので、
保育士が声をかけるが、何も言わない。繰り返し
聞くと、保育士に左手親指をみせる。椅子に座ら
せ患部を冷やした。
降園後、病院を受診。
病状：手の指のひび
保育場面の移行
期や子どもの行
動に留意がされ
ていなかった。
改善策
分析
-
再度、子どもの
適正運動能力を
職員全員で、話
し合い、共通理
解する。
保育士の連携の
とり方、細かい
配慮等、子ども
のけがについて
職員で話し確認
する。
子どもの行動に
留意し、職員に
周知を行う。
改善策
分析
-
改善策
-
-
-
広場の周りは、
子どものふくら
はぎくらいの草
木が生えてい
て、ベンチもあ
るが走るには十
分の広さ。
草木のある場所
には、入らない
ことを伝えてい
た。今回は通路
の横にある草木
がある場所によ
ろけて転倒して
しまったため、
今後は、できる
だけ通路の真ん
中で行動する。
普段から体力作
りのため、走る
時に説明をし
て、走らせてい
る。当日も約束
事をして決めら
れたルートを
走っていた。
-
-
２才児はそれぞ
れが、探さく活
動を楽しむ時期
なので、それぞ
れの子どもの行
動を十分把握す
る必要があっ
た。
出入り口の戸の
指づめ防止の
クッションが充
分でなかった。
出入り口の戸に
より厚いクッ
ション性のある
物を取りつけ
る。そのクッ
ションもつぶれ
たり、はずれた
りしていないか
チェックをす
る。
降所前に園全体
で歌をうたう時
間など、子ども
の人数も多くな
り、保育士の声
がけが子どもに
届いていなかっ
た。
子どもひとりひ
とりの行動に目
を配り、職員間
でも声をかけ合
う。
分析
-
その他
改善策
-
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
-
-
本児が当日着て
いた服が袖なし
のワンピース
だった。
ノースリーブの薄手のシャ
ツを着て登園。着替えるの
を嫌がったため、そのまま
で出かけた。本児の気に
入っている服でも、登園後
に着替えさせ、袖のある運
動のしやすいシャツ、ズボ
ンにするように伝えてい
く。保護者懇談会等で、登
園時の服装を再度徹底して
いただくように声をかけて
いく。
この事故に関しては、枝が脇の下に
「刺さった」とのことで、刺さった場
所によっては重大事故となる事案だと
いう認識を持つこと。また、今後は園
外保育の前に下見を行い、活動する場
所で予想される子どもの動きや危険箇
所について職員間で確認し、安全対策
を十分にとる等、再発防止策を協議
し、二度と同じ事故が起こらないよう
に努めていただきたいと指導した。
-
事故の現場を目撃していないため、職
員間の連携を図り、目の行き届いた保
育をするよう指導する。また、事故の
想定をしてもらい、原因になりそうな
箇所は、適正に対処するよう伝える。
-
-
子どもの行動に注意を払うほか、指づ
め防止クッションが外れており、取り
付けが十分ではなかった。当該保育所
及び市内の保育所の指づめ防止クッ
ションの取り付け状況の確認を行う。
場所の確認を行
い、安全知識を
職員全員で共有
し備えていく。
リーダー保育士
は、全体を見な
がら支援が必要
な子を見てい
た。サブの保育
者は、リーダー
保育士のサポー
トをしながら、
全体を見る。
全体をみていた
が、防ぐことが
できなかった。
場所の危険箇所
把握を事前に行
い、職員のスキ
ルを見て判断し
ていく。
どのような場所
でどのようなけ
がが起こるかを
想定し確認し合
う。
本児がどのよう
な状態で骨折し
たのかが不明で
あり、目が行き
届いていなかっ
た。腕の腫れの
発見も時間がか
かり対応がおく
れた。
クラスでの保育
の体制、役割分
担を話し合い、
一人一人の子ど
もの行動に十分
目が行き届く様
に確認する。
子どもの行動に
対して、保育士
の見守りが十分
でなかった。
子どもの色々な
行動を予測し、
移動の際の危険
性を再認識し、
見守りを怠らな
いように配慮す
る。
延長保育への移
行前に、異年齢
の子ども達が、
同一の空間にて
保育を受けてい
た。
絵本を読んでい
る子ども達、動
きのある遊びを
している子ども
達等の、静と動
の活動空間が重
なることが想定
される場面で
は、空間の切り
分けだけでな
く、保育士も危
険の予知や、回
避に対して十分
に配慮すること
が出来る体制を
整える。
クラスを構成す
る子ども達の状
況等について
は、十分に理解
し保育にあたっ
ていたが、想定
外の動きなどに
対しての予見は
不足していた。
子ども達の突発
的な接触や、転
倒に対して出来
る限り対応でき
るように、職員
間では十分に声
を掛け合うこと
で、職員間・子
ども達との距離
感などに意識を
もって保育に取
り組む必要性を
リスクマネジメ
ント会議にて、
十分に話し合っ
た。
-
クラス構成・空間構成に
よっては、支援の必要な子
ども達も同じ空間を共有す
る場面も十分に想定される
ため、職員配置の再検討、
研修の活用などを通して再
発防止・未然防止に務め
る。
-
十分な職員が配
置されているこ
とに、安心する
こと無く、クラ
スを構成する園
児への配置や、
年齢構成に対し
て高い意識をも
ち保育を行う必
要性を、職員間
で再確認した。
子ども達が思い
思いの活動をし
ている空間の切
り分けを行って
いなかった。
短時間とはい
え、異年齢の活
動空間が同一に
なるため、通常
の保育の場面以
上に安全に対し
て強い意識を要
すること、活動
内容等で空間の
切り分けが可能
な場合は積極的
に配慮すること
を実施する。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
年齢別に運動あ
そびを行ってい
た。
年齢別の運動あ
そびの再度の見
直し。
子どもを見渡せ
るような職員体
制をとってい
た。
再度、職員の配
置の見直し。
-
-
-
4名
当日
17:50 兄に突き飛ばされ倒れる。左肘を打った
様子。泣くが、自分の欲しいものを腕を動かして
取るなどして、動かせていた。冷却の処置をす
る。
18:20 状況報告を受けて把握後、母に連絡する
4名
が連絡が取れず。
18:50 母の迎え、事情を説明後、病院を受診。
翌日 骨折していたことが判明。入院。
2日後 手術。
4日後 退院。
病状：腕の骨折。
1名
9:00 母親と共に元気に登所する。
17:00 保育室を移動する時に走り、パジャマの
袋の紐に足を引っ掛けて転倒する。パジャマ入れ
袋の紐を結んでいなかった為、垂れ下がった状態
であった。
17:05 転倒した時、右手を押さえていた。右手
を打撲したため、所長が状況を聞きながら、右手
の状態を見る。ゆっくり手を動かす事ができたた
1名
め、右腕を冷却して様子をみる。
17:30 右肘の上が腫れてきて、動かそうとしな
いので母親に連絡を入れ状況を報告して謝罪し、
病院受診をお願いする。
17:55 保護者が迎えにきて病院を受診する。
18:40 病院でのレントゲンの結果骨折と診断を
受けた。
病状：腕の骨折
-
4名
11:30 給食の準備中、3歳以上児がホールに集ま
り各年齢ごとに運動あそびをしていた。
11:45 男児と接触し転倒し肘を打った。転倒し
た女児に、保育士が傷・腫れ等を確認し、痛みも
無いということだったのでしばらく様子を見る。
月に一度、保育
12:15 給食の時に、再度、女児に傷、腫れ等も
3名
についての話し
無く、痛みも無いと確認する。
合い。
15:30 午睡後のおやつ時、左腕が痛いと訴え保
護者に連絡して病院に行く。
18:30 左肘の骨折と診断され、約１か月の治療
を要する見込み。
病状：肘の骨折
再度、研修のあ
り方・マニュア
ルの見直し。
クラス内の職員
配置は十分で
あったが、クラ
ス内の園児構成
（異年齢）や、
配慮の必要な子
ども達に対し
て、十分な配慮
がもてなかっ
た。
ハード面（施設、設備等）
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
-
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掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
118
119
120
121
122
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
13時12分頃
15時40分頃
8時50分頃
11時52分頃
11時10分頃
年齢
3歳児保
４歳
育室
2歳児ク
ラスの保 ３歳
育室
園庭
５歳
園庭 す
６歳
べり台
園庭
５歳
性別
女児
女児
女児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
4歳児
2歳児
5歳児
5歳児
3∼5歳児
17名
14名
16名
18名
26名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
7:30 登所。体調は良く、母親からの伝達や連絡ノートへの記載も特にな
かった。
8：30 クラスで朝の会。担任の点呼では元気よく返事をしたり、歌を歌っ
たりした。
9：00 運動会に向けて、かけっこ、綱引き、集団演技等園庭で運動遊びを
した。
10：10 園庭に出て好きな遊びをした後、運動会のリレー練習を2回行う。
11：40 いつも以上に食欲があり、完食をした。
12：15 歯磨き、掃除を済ませ、絵本の読み聞かせを見聞きする。その後興
味のある絵本を一人で見ていた。
13：05 隣の3歳児クラスに移動して昼寝。布団のシーツが気になり何度か
敷き直したり、寝ない友達に寝るように話をする。
13：10 眠りに入る。
13：12 「キャー」と悲鳴を上げ頭を抱えた後全身けいれんが起きる。担当
保育士が看護師を呼びに行く。
13：13 看護師が名前を呼ぶが応答なし。手足を曲げ全身痙攣で震えてい
る。眼球は上固定。顔面蒼白チアノーゼあり。口から唾液が出ており、嘔吐
をもよおす素振りをするので、気道の確保をする。嘔吐はなし。呼吸は喘鳴
を伴い、閉塞気味で呼吸状態が悪いため、担任と別の保育士が救急車の要請
と家庭へ連絡をする。
13：14 救急車に電話。検温36.3度
13：15 看護士が呼吸状態とけいれんを観察する中で痙攣が止まる。閉塞呼
吸にも改善が見られ、顔色はチアノーゼが軽減し、ややピンク色になったが
呼応反応はない。
13：25 呼名で開眼し、うなづくがすぐに入眠する。
13：35 救急車到着。経過を説明。隊員が抱きかかえ救急車のタンカに寝
る。意識が戻り、大泣きをする。所長が「大丈夫だよ」となだめ、看護師が
同乗する。救急車内での処置に泣きわめいていたが、病院に着くころには落
ち着き、救急外来で診察を受ける。
14：19 母親が病院に到着し採血と点滴をする。2時間様子を見てから、自
宅へ帰宅する。
翌日 脳神経外科を受診し、CTと脳波の検査をする。
2日後 保育所に通常通り通所。風邪が入り鼻水と咳が出る。運動会練習は
見学した。午後37.3度の微熱があり、健康状態を観察した。母親には様子を
伝えたり連絡ノートにも記載したりした。
病状：痙攣
危機管理マニュ
アルに基づき的
確な判断、行動
が出来た。
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
今回の痙攣の原
因（熱性ではな
い）や検査結果
を踏まえ医師の
指導によるマ
ニュアルを作成
し、保護者との
連携をより密に
しながら再発防
止に努める。ま
た、全職員が該
当児の病状を理
解し、適切な処
置ができるよう
職員間の共通理
解を深める。
特に問題はな
かった。
3名
3名
2名
15:40 普段とは、違う保育室で保育していた。
おやつを食べ終わり、椅子をロッカーの前に置き
座った。座ったが椅子から落ち、床に倒れて泣い
ていた。本児の傍に行き怪我はないか身体全体を
見たが外傷はなかった。本人に痛いところはと聞
2名 いたところ指が痛いと話をした。右手薬指は腫れ
ていなかったが少し赤かったので、湿布をした。
翌週 登園。痛がる様子もなかった。
10日後 指の腫れに気付き、病院を受診。骨折と
診断。
病状：手の指の骨折
・保育場面の移
行する際や後に
安全に対する配
慮が不十分で
あった。
・事故防止につ
いて研修をし共
通理解をする。
2名
8:30 園庭にて5歳児10名と保育士2名でドッチ
ボール開始。
8:50 転がったボールを追いかけ自ら転倒し右足
小指を痛めた。膝の擦り傷を確認し消毒。
2名
半日後 右足小指の痛みを訴えたため湿布を貼っ
た。
帰宅後 病院を受診。
病状：足の指の骨折
担任2名のうち1
名は8：00出勤、
1名は9：00出勤
のため8：30より
主任保育士が補
充に入る。
朝･夕の自由あそ
びの時間帯は、
違年齢が混合と 園庭は毎朝整備
なるの為、職員 し、石などの障
全体でしっかり 害物はない。
と園児に対する
注意を払う。
1名
11:25 室内での活動の後、クラス全員で園庭に
出て、自由に遊ぶ。男児中心に鬼ごっこを始め
た。
11:52 本児がすべり台に登って滑っている時、
他児が鬼ごっこに夢中になって滑り台に登り、前
を見ずに滑ったために、先に滑っている本児の後
ろからぶつかり、本児は、押されてバランスを崩
したためすべり台の脇から約１ｍ下に落下した。
1名
その際、右肘をついたために右前腕骨を打撲し
た。担任は園庭の離れたところにいて、事故後に
滑り台の左下に転倒している本児の事故状況確認
を行った。本児は、右腕を痛がり肘をぶつけたと
話す。他に外傷や打撲等はなかった。
看護師による処置の後、母親に連絡し病院を受
診。骨折と診断。
病状：腕の骨折
・子どもたちと
保育士の間で、
「鬼ごっこは、
遊具の上では行
わない」ことに
なっていたが、
遊びがエスカ
レートし、鬼
ごっこの延長で
滑り台を使用
し、滑り台から
離れた場所にい
た保育士が気付
かず、止められ
なかった。
1名
当日
10:45 園庭にて遊ぶ。
11:10 クラスの友達と園庭を走り回っていた。
（靴着用）。勢いで左足首をひねる。痛みを伴い
泣く姿があったが自力で立つことは出来たが歩行
しようとせず保育士に抱えられ園庭にあるベンチ
にて休憩をとり様子をみる。
11:20 看護師が呼ばれ患部を観察。左足首の腫
脹、内出血、外傷、しびれなし。痛みが継続して
1名 いるため冷湿布貼布にて様子みる。
12:00 痛みがあるが左足を跛行しながらも歩行
はできている。泣く姿はない。なるべく安静にし
て過ごすよう本人、保育士に伝える。
15:00 患部の痛みあり。自制内。
17:20 母のお迎えあり。状況を伝え自宅でも様
子をみていただくよう伝えると理解される。
翌日
13:30 母と共に整形外科を受診する。
病状：靱帯損傷
「鬼ごっこの際
は、滑り台は使
わないこと」を
子どもたちと再
度確認し、職員
間でも意志統一
をした。
-
-
・園庭が細長
く、一人で全体
を把握するため
には、滑り台が
見える中央部に
立っていた。
・滑り台には不
備は無かった。
-
24 / 37 ページ
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
分析
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
運動会前で主に
園庭で運動的な
保育を中心に
行っていたが、
本人の体調は良
く、食欲もあ
り、昼寝に入る
まで、変わった
様子は見られな
かったため、未
然に防ぐ術がな
かった。
運動遊びを実行
する際、園児の
健康観察や準備
運動等入念に行
い、年齢による
保育設定時間や
保育内容等綿密
に計画実践を
し、休憩や水分
補給など体調を
崩さない細やか
な援助と配慮を
する。
４・５歳児の混
合クラスで普段
は２人体制で保
育をしている。
事故のあった昼
寝時は３人の保
育士が付き添っ
ていたので、本
人観察・看護師
に連絡・他の児
童への配慮など
突発的な事態で
も的確な役割分
担が出来た。
保育所では午睡
時の事故が多い
ため、全クラス
共に常に２名以
上の保育士がつ
き、睡眠状態や
体調など健康観
察と安全面の配
慮をさらに強化
していく。
-
-
-
-
・おやつを食べ
た後、ロッカー
の前に椅子を置
き座っている時
にも常に安全で
あるかの目配り
が足りなかっ
た。
・おやつを食べ
た後、場面移行
をした時には子
ども達を落ち着
かせ、次の行動
をするよう配慮
することを職員
間で共有する。
・おやつ後、場
面移動をした後
の担任保育士の
見守りが十分で
なかった。
・場面移行をす
るとき担任保育
士は常に子ども
の安全に気配り
をする。
-
-
-
園庭、遊具の点
検整備の強化
ドッジボール
は、集団あそ
び、ルールあそ
びの習得ととら
え、年長児の保
育に取り入れて
いる。
普段から怪我を
しないような身
体作りに重点を
置いた保育をす
る。怪我をしな
いよう注意を呼
びかける。
保育士2名とも現
保育園で保育園
での保育歴が25
年以上のある。
子どもそれぞれ
の発達にあった
動きや環境を整
える。
-
園庭・自由あそびは事故の発生率が高
いので、保育士や職員相互の役割分担
や連携など安全管理体制を強化し、想
定される事故のリスクの発見に努め重
大事故につながらないよう、事故防止
の対策を積み上げたい。
・園庭の特性を
踏まえて、保育
士の立ち位置を
改めて職員間で
共通理解した。
・室内での静的
な活動の後で、
「動きたい・思
いきり走りた
い」という子ど
もの思いがあ
り、鬼ごっこが
エスカレートし
た。予め、子ど
もの欲求の発散
の仕方を考えて
いなかった。
・保育を計画す
る際に活動を組
み立て、安全面
を考慮したうえ
で子どもの思い
を発散できる園
庭での遊びを提
供していく。
・保育士は、滑
り台が見える位
置にいたが、他
児の対応をして
いて滑り台の状
況が把握できな
かった。
子どもたちの遊
び方を把握し、
必要に応じてい
つも声をかけら
れるようにす
る。一人でも目
が行き届くよう
にしていく。
-
-
保育園担当所管より公立保育園園長会
と認可保育施設（保育所・小規模保育
事業者）連絡会で、この事故の原因と
なった「高さのある遊具の上で、鬼
ごっこのような子どもの気持ちで動き
がエスカレートする遊び」を行わない
ことを再確認し、各保育施設への周知
徹底を依頼した。
-
温かい室内から
外に出た時に、
外気温が低く体
が急激な運動に
はついていけな
かったのではな
いかと思われ
る。
外気温が低いの
で、室内から外
に出る時には準
備運動のような
遊びを取り入れ
て体を十分ほぐ
してから走るよ
うにする。
-
-
-
定期的に施設点
検・遊具点検を
行い、危険個所
を発見したら速
やかに修繕す
る。
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
123
124
125
126
127
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時10分頃
12時00分頃
11時05分頃
12時00分頃
17時30分頃
園庭
園庭
園庭
園庭
年齢
４歳
２歳
６歳
３歳
園庭の小
６歳
屋
性別
男児
女児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
∼5歳児
・2歳児
5歳児
3歳児
3∼5歳児
26名
20名
10名
31名
30名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
3名
当日
10:10 園庭にて走っている際、転倒。暫く自力
で立ち上がることができずにいたがゆっくり起き
上がった後、左膝の痛みの訴えあり。下肢伸展時
痛みがあり立位歩行が困難であり泣く姿も見られ
た。冷湿布を貼付し経過をみる。移動の際は抱っ
こにて移動。クラスに帰室後も遊ぶこと、体を動
かす姿はなく椅子に座って過ごす。
3名
11:45 左膝の痛みが持続しているため病院受
診。腱がはれているためギプス固定され患部の安
静が必要となる。
翌日
14:00 母と園児と看護師3人で病院受診。痛み、
しびれなし。診断名は左膝がい骨骨折と診断され
る。
病状：足の骨折
4名
9:45 午前中、園庭にて双子の姉とフラフープで
遊んでいた際、転倒。左肩∼鎖骨部軽度打撲して
いた様子であったが痛がる様子、泣くこともなく
遊び続け、その後部屋に戻る。
帰室後、自ら臥床し肩の痛みがある様子で泣く姿
あり。保育士より報告を受け患部の観察するが腫
脹、内出血なく左腕の拳上も見られたため、経過
観察した。
給食は自ら摂取することが出来ず、泣いているこ
ともあったことから病院を受診し診療の結果、腫
脹、内出血なく左腕の拳上も出来たため経過を見
4名
てるようにと指示あり。
帰園し午睡する。
15:00 午睡より覚醒するが布団から起き上がる
ことが出来ず涙ぐんでいる。左肩関節に冷湿布貼
布し様子みるがおやつも摂取しようとせず、体も
動かすこともなかったため再度病院を受診する。
レントゲン撮影の結果、左鎖骨のはくり骨折疑い
と診断される。冷湿布貼布し腕の拳上をしないよ
うに指示あり。保護者（母）も同席していたた
め、そのまま降園となる。
病状：鎖骨はくり骨折疑い
1名
当日
11:05 園庭にてミニコーンを使ってエリアを作
り、しっぽ取り（追いかけっこ）をしている時に
手をつけずに転倒。鼻打撲､擦り傷あり。左鼻側
腫脹あり､鼻出血はない。痛みが強く泣いてい
る。冷却し安静にて様子みる。
13:00 安静にし入眠していたようではあるが覚
醒後､泣く姿あり。腫脹､痛み同様に持続している
ことから病院を受診する｡レントゲン撮影の結果､
1名 骨折は否定できないと医師よりｺﾒﾝﾄあり｡腫脹､血 腫もある為､総合病院を紹介され翌日受診予定と
なる｡鼻翼にはﾃｰﾋﾟﾝｸﾞにて固定され一時帰園する
も祖母の迎えにて降園する。
翌日 総合病院を受診しCT撮影結果1mm骨がず
れ、鼻骨骨折と診断あり。
4日後 鼻骨骨折徒手整復術施行。
5日後 退院。
40日後 再診。完治。
病状：鼻骨骨折
3名
9:00 登園後、園庭にて多数の園児が好きな遊び
をしていた。本児は滑り台を楽しんでいたが、片
足を引っかけていたので保育士が注意を促した。
9:10 しかし、理解できずに再度滑り台に足を
引っ掛け、跨り滑っていたところ、中段より地面
に落下してしまう。その際に右足を打ち、座り込
んで泣き出す。
3名
9:12 すぐに駆け寄り、抱きかかえて椅子に座ら
せた。右足を痛がっていたので、氷水で冷やす。
いつもの泣き方より激しく感じたので、すぐに保
護者へ連絡した。
9:22 迎えに来てもらいそのまま病院へ連れて
行ってもらった。
病状：足の骨折
2名
17:30 園庭の遊具をみんなで片づけ始めてい
た。本児が小屋の斜面板を歩いて下りる時、板の
角で左足の小指をぶつけた。すぐに痛みがひいた
のでそのまま片づけを続けた。その後入室し、延
長保育の部屋へ移動。おやつを食べ、遊び始め
る。
18:30 保育士に痛みを訴える。患部を冷やそう
2名 とするが、湿布がふれると痛いと言ってはがす。
母がお迎えに来たので、いっしょに傷の具合をみ
る。はれもほとんどみられなかったので打撲かど
うか判断も難しく、いったん家庭で様子をみても
らうことにする。
夜だんだん痛みがひどくなってきて、はれてきた
ので翌日受診したところ、指の骨がずれていた。
病状：足の指の骨折
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
-
-
-
-
-
-
職員配置 担任
２名、パート１
名で３歳児３１
名を園庭で遊び
を見守ってい
た。他に４・５
歳児もいたた
め、４名の保育
士も見守りして
いた。
入園間もない時
期であるので、
危険なことなど
をしっかりと促
し、子ども一人
一人に浸透する
ようにする。新
入園児は遊具等
に慣れない子ど
ももいるため、
継続児よりさら
に注意深く見守
る必要がある。
滑り台の幅が通
常よりも広め
（内幅約９０
㎝）であるた
め、十分な見守
りが必要。着地
面にはマットを
設置していた
が、本児が落下
した場所はマッ
トがなかった。
はれもほとんど
なく、それほど
痛がることもな
いため、担任も
打撲かもしれな
いと思ってし
まった。
痛みがわかった
時点で、他の職
員に相談し、保
護者に早めの連
絡をする。
風雨による腐食
が進んだため、
小屋の修理・点
検を終えたばか
りだった。
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環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
-
-
-
分析
改善策
分析
その他
改善策
分析
改善策
体のバランス運
動や体感を感じ
る線上歩行など
個人的に遊びの
中に取り入れ勧
めていた。これ
からもそのよう
な働きかけを続
けたい。
-
-
-
-
-
-
-
-
しっぽを取られ
ていない子ども
の人数が少なく
なり、子ども達
のテンションが
上がってきてい
たと思われる。
子どもの気持ち
の高まりを早く
察知して、大人
が話をするなど
一呼吸おくこと
で、気持ちも落
ち着き、怪我に
つながることを
防ぐ。
-
-
-
保育士間で常に
子どもの位置確
認をしながら、
安全に十分注意
する。また、子
どもとの意思の
疎通も心がけな
がら見守るよう
にする。新入園
児は遊具等に慣
れない子どもも
いるため、継続
児よりさらに注
意深く見守る必
要がある。
-
-
-
いったん集まっ
て部屋を移動す
るときに、視診
など意識して行
い伝達すること
を再度確認した
-
-
-
日頃から室内で
も落ち着きなく
動いていること
が多い。室内で
場所の移動する
時も小走りで移
動する姿が見ら
れる。
-
-
子どもの体の大
きさに対して大
きいと思われる
遊具等は、子ど
もの体の自由を
奪う可能性があ
るので遊び方・
使い方を考え
る。
1本のフープの中
に２人以上入ら
ないことや大型
遊具や固定遊具
の周りや足を取
られやすい砂場
などに持ち込ん で遊ばないよう
１歳児・2歳児の
保育士間で、園
庭の遊び方と遊
具の使い方の再
確認をした。
-
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
子どもの動きは
想定できない部
分があるので、
予想される活動
を幅広く十分に
把握する。着地
部分だけではな
く、マットの設
置箇所を側面に
も広げるよう検
討する。
園庭で園児それ
ぞれが好きな遊
びを楽しんでい
た。本児は、４
月入園したばか
りで、まだ園や
友達に馴染めて
おらず、一人遊
びをしていた。
また、滑り台で
遊ぶ際の約束も
まだ理解できて
いなかった。
保育士は子ども
の姿を常に確認
しながら遊びを
見守り、とっさ
のときにすぐに
子どものそばに
駆け付けること
ができるような
体制を整える。
他のクラスの子
ども達も一緒に
遊んでいたた
め、保育士の目
が行き届かな
かった部分があ
る。数名の保育
士が分かれて見
守っており、本
児もすぐ近くで
見守っていた
が、目を離した
瞬間、落下して
いた。
これまで同様
に、定期的に点
検を行っていく
暴れていたわけ
でもなく、遊具
の片づけをして
いたし、その後
の動きも平常と
変わらなかった
再度、遊具の片
づけ、入室の時
間と動きの見直
しを全園で行っ
た
上クラス合同か
ら延長保育へと
切り替わる時間
帯で、保育士が
気づくのが遅れ
た
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
128
129
130
131
132
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
9時55分頃
13時55分頃
11時00分頃
10時00分頃
9時40分頃
年齢
園庭遊具 ５歳
保育園内 １歳
足洗い場 ４歳
園庭
２歳
園庭登り
５歳
棒
性別
男児
女児
男児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3∼5歳児
0歳児
4歳児
2歳児
5歳児
85名
8名
17名
13名
6名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
6名
8:30 母親と登園、室内でパズルなどをして遊
ぶ。
8:50 クラス全員で園庭にて遊ぶ、登り棒、複合
遊具で遊ぶ。
9:55 遊具柱のロッククライミング最上段より足
を滑らせて落下。保育士が手を伸ばしたが、腰の
部分にしか手が届かず落下した。左手をつき、お
でこを打った。
10:00 左手を痛がり少し鼻血が出ていた。おで
6名 こ（頭）は痛がらない。
10:05 母の職場に連絡、状況を説明、保育園に
来ていただく。
10:30 母と一緒に外科受診、橈骨骨折があり他
の病院を紹介いただく。
12:00 他の病院を受診、頭と手首のＭＲＩ検査
を行う。頭は異常なし。
15:00 左手首の橈骨がずれている為、手術を行
う。
病状：腕の骨折
園庭の各遊具に
職員配置を行っ
ていたが、間に
合わなかった。
配置位置の確
認。
子どもの年齢や
発達を職員全員
で把握し、気に
なる箇所や配慮
すべき点を明確
にしたミーティ
ングを行う。園
庭を４コーナー
に分類し各コー
ナーに１名配
置、プラス２名
のフリーが全体
の様子を見なが
ら補助を行う。
1名
当日
13:00 本児が昼寝をしていたが目覚める。検温す
ると39℃であったため、保護者に迎えにきてもら
うよう連絡をする。その後、水分補給をさせ、隣
で様子を見守る。
13:55 けいれんを起こす。両手がピクピクと動
き、目の焦点が合わず、上を向いていた。園長に
報告し、担当保育士はけいれん時間の計測を始め
る。同時に救急車の手配も行う。
14:03 唇が紫色になり、唾液が多量に出る。呼び
1名 かけに反応せず、呼吸停止を確認。AEDの手配を
行い、AEDが来るまでの間、心臓マッサージ、人
工呼吸を行う。AEDが届き、使用する。それによ
り本児は泣き声を上げ、唇の色も戻る。AEDの指
示に従い心臓マッサージを行う。その間、全員で
呼びかけ続ける。救急隊員が到着する。指示に従
い経緯の説明と状況の報告を行う。医療機関に到
着後、診療を受けた。
6日後
退院し、通園している。
病状：熱性けいれん
・5分チェック
等、子どもの異
変にすぐ気づく
ことのできる状
況を作ってい
た。
・様子がいつも
と違うことに気
づいてからそば
で見守りをして
いたため、迅速
な対応ができ
た。
・訓練を行って
いたため慌てず
に行動できた。
今後も今までの
ように、こまめ
に研修を行い、
適切かつ迅速な
対応ができるよ
うにする。
2名
8:00 登園し、朝の身支度をする。特に異常な
し。
10:20 プールに入るため準備をし、プール遊び
を楽しむ。
10:55 プール遊びの後、園庭の足洗い場で順番
を待っている時に転び、コンクリートの足洗い場
で口のあたりを打った。自分の歯で下唇をかんで
2名 切れた。
11:00 下唇の下辺りがざっくり切れていたた
め、傷口をガーゼでおさえ、すぐに保護者へ連絡
し、保育士2名で病院へ連れていく。
唇の下（あご）を５針縫い、１週間ほどで抜糸。
抜糸後に歯科医院を受診。
約２か月後 唇の怪我も歯も完治。
病状：口唇裂傷等
2名
当日
10:00 保育園の園庭で戸外遊びの際に、走って
きた男児と本児が接触し、遊具(飛行機）の一部
に額をぶつけ、おでこが腫れていたため、すぐ氷
で冷やす。
15:40 園長へ報告後、保護者へ連絡。
16:30 保護者がお迎え後、病院受診。
18:00 頭蓋骨骨折診断と保護者から連絡あり。
2名
1日後
園児宅へ様子伺いの電話をいれる。脳神経外科で
ＣＴ・ＭＲＩをとり血の塊はなかったので様子を
見ていく、と言われた。耳と目が痛いとの事で耳
鼻科も受診したとの事であった。
6日後
登園。熱もなく、機嫌も良好。
病状：頭蓋骨骨折
2名
当日
9:00 いつもと変わりなく元気に登所する。最近
登り棒が登れるようになり繰り返し遊ぶ姿が見ら
れる。
9:40 登り棒を降りる際に手を離してしまう。
（高さ１メートル）繰り返し遊ぶ様子から、保育
士は児童の力を過信していた。痛いと訴えたので
担任が職員室に運ぶ。
2名 9:50 膝下脛のあたりが痛いというので、嘱託医
にかかる。嘱託医では、様子を見てくださいとい
われたが、少し腫れてきたので
10:30 整形外科に行く。レントゲンの結果骨折
とわかり処置をしてもらい、他の病院の紹介状を
いただく。（家の近くが良いでしょうとのこと）
翌日
14:00 他の病院にかかる。
病状：左足骨折
プール遊びは、
保育士2人で見て
いたが、その後
は1人がプールの
片付け、もう1人
が子供たちをタ
オルで拭いてい
たため、待って
いる子供たちを
よく見ていな
かった。
担任、補助保育
士(２名)が園庭
で遊ぶ園児たち
を見守ったり援
助していた。
ハード面（施設、設備等）
再発を防止する
ためにも、もう
少し周りにも気
をつけながら
行っていきた
い。
-
他クラスの保育
士もいたので、
職員配置として
は問題なかった
と思う。
クライミングツ
リーのポストグ
リップの配置に
ついて、グリッ
プの間隔が若干
広い。
-
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
遊具メーカーと
事故の分析の結
果、クライミン
グツリーのポス
トグリップを１
個追加。
-
分析
各遊具に関して
危険性は把握し
ていたが、職員
間の共通認識が
薄かった。
-
改善策
各遊具に対し
て、危険箇所に
ついて再検討を
し、全職員にて
周知徹底を図
る。
-
分析
子どもの行動や
予想される事故
等を見直すた
め、現場（園
庭）にて全職員
で確認をしてい
なかった。
-
その他
改善策
職員全員で現場
（園庭）を見
て、配置及び危
険箇所について
のミーティング
を行う。
-
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
天候等の配慮。
-
改善策
天候により、雨天等で遊具
がぬれている場合には、拭 き取り確認する。
-
熱性けいれんでAEDを使用するのは初め
てであったが、研修を行っていたこと
で各職員それぞれが協力して役割分担
をし、行動することができた。
足洗い場がコン
クリートだっ
た。
コンクリートが
いかに危ないか
を再度話し、再
発防止に努めた
い。
プール後に、一
斉に子供たちが
戻ってきたた
め、お友達に当
たって転倒した
可能性もある。
プール後は、走
らず歩いてゆっ
くり戻ってくる
よう指導した。
2人体制だったの
で十分足りては
いたが、注意力
に欠けていた。
もう少し周りに
も気をつけなが
ら事故防止につ
とめたい。
-
-
時期が限られており、子どもの気持ち
が高揚する活動であることが想像でき
るため、プールから出た後も落ち着い
て行動するよう、再三子どもに伝えて
いく必要がある状況と言える。しかし
それ以上に、ソフト面で分析してある
「保育士の動き」に関して今一度、見
直しを行う必要があると考える。１人
が片付け、１人がタオルで拭く個別対
応という、全体を見る者がいない状況
であり、多忙であることは重々理解で
きるが、別のことをしながら注意を向
けることは、活動に際して適切な状況
であるとは言い難い。軽微な事故と捉
えず、かつ、ヒヤリ・ハットの意識を
持って、園全体で分析を行う事例であ
ると考える。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
マットの厚さが
適当だったか検
討する。
数日前より、登
り棒がのぼれる
ようになった事
がうれしく繰り
返し取り組んで
いたが、上まで
のぼると「こわ
い」と声を出す
ときもあったと
担任より報告が
あった。
-
「こわい」と声
を出すときも
あったと担任は
認識していたが
見守っていた。
園児の取り組む
様子や言葉か
ら、本児の力を
過信せず援助す
る。
-
園児の取り組む姿勢を大切にしながら
も、力を過信せず援助することが必要
であるとともに、高さのある遊具につ
いては、衝撃を和らげるマットの厚さ
が適当であったか、再度確認が必要で
ある。
登り棒の下には
衝撃を和らげる
マットが敷いて
あった。
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-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
133
134
135
136
137
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時45分頃
14時50分頃
14時10分頃
12時30分頃
14時13分頃
公園
園庭
園庭
年齢
５歳
６歳
５歳
隣接の小
学校校庭
（保育園 ３歳
運動会
会場）
園庭の鉄
５歳
棒
性別
男児
男児
女児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
4・5歳児
5歳児
3歳児
5歳児
27名
58名
24名
26名
24名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
2名
当日
園外保育（さつまいもの苗の植え付け）に公園へ
行き、園に戻る前に寄った植物園での事故。遊び
なれていない場所、年長になって初めての遠出の
散歩であった。皆で池の周りを囲み何か生き物が
いないか見ていたが皆から離れて本児は切り株の
方へ行った。切り株に乗り、渡り歩いている時に
足を踏み外し落下し、切り株に口唇を打ち付けた
と説明していた。切り株の所にしゃがんで泣いて
いるのに気付いた。唇が切れて出血があり、唇内
側が切れていた。口をすすぎガーゼで覆って園に
戻る。帰園後、園長に報告、看護師が傷を確認し
病院受診決定、保護者へ受診の件を連絡し承諾を
2名
得て、保育士と歯科にて受診する。
1日後
2回目受診（消毒）まだ腫れが引かず、食事は少
量ずつ摂取している。日中はいつも同様元気。
5日後
3回目受診（診察・消毒）かなり腫れもひいて、
食事もほとんど食べられるようになってきた。
12日後
4回目受診（診察）食事も通常通り食べられるよ
うになった。約一か月後に再診
51日後
5回目受診（診察・レントゲン）完治。
病状：歯の打撲、口唇裂傷
2名
14:50 戸外遊びで、ボールを使って野球ごっこ
（転がったボールをはたく、バウンドのボールを
受け取るなど）をして遊んでいたところ、右手人
指し指を痛める（いつ痛めたかは不明。）また、
戸外遊び時は5歳児クラスの他、4歳児クラスも一
緒に遊んでいた。
14:55 入室の際に右手人差し指の痛みを訴え
た。患部の状態を確認し（患部の腫れはなし、指
2名
は曲がる、力はしっかり入らないなど）、保冷剤
を使って患部を冷やす。
15:45 保護者が迎えに来た際に、怪我の発生状
況、経過を伝える。
17:30 患部が腫れてきたため、保護者が病院に
受診させる。レントゲン撮影をし、右手指骨折と
診断を受ける。
病状：手の指の骨折
1名
14：10 園庭にてドッジボールをしている際、
ボールをよけようと後ろに下がろうとして転倒。
その際、地面に右腕をつく。右腕の肘から下がひ
ねった状態（変形した状態）で脱力し、大変痛が
り痛みを訴える。
14：30 痛がるため、患部を直接確認できない
が、服の上から腕の向きが異常であることが確認
1名 できたため、整形外科に向かい診察を受ける。
16：00 整形外科では手術が必要と診断され治
療できず、母親と合流し、整形外科作成の紹介状
を受け取り、別の病院で診察を受ける。
18：00 点滴を受け、診察。手術が必要である
ことの説明を医師から受ける。
20：00 手術を受ける。この日は入院。
病状：腕の骨折
2名
8:30 元気に登園。健康状態は通常と変わりない
状態だった。
12:30 運動会の昼休み時間中、保護者と一緒の
時の昼食後、小学校の雲梯で遊んでいるのを保護
者が確認されていたが、一瞬、目を離した時に落
2名 下したようで泣いて戻って来たので確認された
所、左手の手首あたりが腫れていた。すぐ病院に
つれていった。
※園の行事ではあったが、昼休み中で、保護者に
子どもを渡している時間帯の事故であった。
病状：手の骨折
1名
14:10 １名の体調の悪い子どもの様子を見なが
ら、担当保育士は園庭で遊んでいる子ども達の様
子を見ていた。（職員会議のため、担任ではなく
非常勤の職員が担当していた。）
14:13 本児が鉄棒にぶら下がり、遊んでいたが
手を滑らし落ち、地面に手をついてしまう。
14:15 泣いている本児を見た他児が担当保育士
に泣いていることを知らせてくれた。保育士が鉄
1名 棒の所へ行き、本児の様子を確認し痛い場所を聞
きながら、手のひらと手首の動きを見た。腫れも
なく動かすが痛いと言って泣いていたため、園長
に報告し病院を受診した。
14:40 最初に受診した病院が、おそらく骨折し
ているかもということで、近くの整形外科に行
き、受診しレントゲンを撮り、右手橈骨骨折と診
断され、ギプスで固定し、薬を処方してもらう。
病状：手の骨折
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
遊び慣れていな
い場所であり、
年長になってか
らの初めての遠
出であった。職
員も慣れない場
所であった。
職員間での声か
けをしていく。
遊びをしている
様子は保育士の
目に入っていた
が、細かな遊び
方までしっかり
把握できていな
かった。
遊具・用具の扱
い方を職員間で
再度確認し、各
クラスでも子ど
もたちにもわか
りやすく伝え
た。
また後日、職員
会議にて、危険
予知や危機管理
意識についての
研修を実施し
た。
保育士も子ども
も初めての場所
であり、行く前
に周辺の確認が
できていなかっ
た。
特に問題なかっ
た。
改善策
園外へ行くまえ
に周辺の確認を
する。
-
投げるボール・
蹴るボールなど
様々な硬さの
ボールを提供し
ていたが、保育
士が遊びに合っ
たものが使用さ
れているか確認
ができていな
かった。
・日常的に、事
故があった場合
は、原因と再発
防止を職員みん
なで考え、共有
しているので、
引き続き実施す
る。
昼休み時間に入
り、保護者へ子
どもを渡したと
いう安心感が
あった。
事前に諸注意事
項のプリント配
布、遊具の使用
禁止の貼り紙は
していた（事故
のあった雲梯に
はして無かっ
た）が、注意喚
起や貼り紙等の
対策を徹底して
行う。
-
-
・体調不良児１
名に意識があ
り、他児に対し
ての注意が足り
なかった。
・固定遊具を使
用する際の注意
喚起が不足して
いた。
・事故防止マ
ニュアルを基
に、日頃の子ど
も達の様子を把
握しながら、ヒ
ヤリハットの活
用をし、職員同
士の理解を深め
ていく。
・職員会議で、
状況を話し合い
今回の事故につ
いての共通理解
をし今後の事故
防止に役立てて
いく。
・鉄棒の高さ
は、あまり高く
ないが、子ども
達の使用方法に
よっては、危険
もある、落ちた
場所は下が砂で
あった。
・子ども達に正
しい鉄棒の使い
方や、鉄棒の下
にスポンジ等を
敷き、落ちた場
合の衝撃を和ら
げる。
27 / 37 ページ
分析
園外保育へ行く
前の計画と違っ
た内容となった
ことが原因であ
り、計画通りに
行動すべきであ
る。
・マニュアルに
従い、怪我の対
応、保護者への
連絡、不在の園
長への連絡等が
なされた。
・けがや処置の
研修は、消防署
員からの研修を
実施済。
園庭の整備はさ
れているし、物
につまずいたり
他児とぶつかっ
た状況ではな
かった。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
ドッジボールを
する人数によっ
て、コートの広
さを調節する。
・前日の雨で本
児の運動靴がぬ
れ、ブーツで登
園し、その靴で
遊んでいた。
-
・戸外遊びの際
の、固定遊具の
使用方法の指導
の徹底がされて
いなかった。
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
園外保育へ行く
前の計画と違っ
た内容になる
と、子どもは予
測のつかない行
動をとることが
リスクがあるた
め、計画通りの
行動をする。
本児が皆の行動
から外れて行動
したことがわ
かった時点で、
本児の方へ職員
が目を向けるべ
きである。
園外へ出る前の
内容確認で、計
画と違った内容
であったため計
画と違う時の配
置やリスクを想
定する。
-
-
園外保育では、事前の下見は徹底させ
ていく。また予測しない行動をとると
いう子ども本来の特性も認識し、常に
全体を把握して職員の位置は適正だっ
たのかも含め危険防止に努めるよう周
知していく。
保育士が遊びの
内容を細かく把
握するように意
識していく。
遊びをしている
様子は保育士の
目に入っていた
が、細かな遊び
方までしっかり
把握できていな
かった。
遊具・用具の扱
い方を職員間で
再度確認し、各
クラスでも子ど
もたちにもわか
りやすく伝え
た。
-
-
遊具を使った遊びには怪我を伴うこと
があるので、職員・子ども共に遊具に
対する共通認識を持つ。
・幼児クラスが
園庭で遊んでい
たが、人的にも
不足はなく、保
育士は全員保育
士資格を有して
いる。
・異年齢児がい
たり、複数クラ
スが遊んでいる
場合だけではな
いが、保育士の
立ち位置を考
え、死角ができ
ないように留意
することや、
個々の子供の状
況を把握し、共
有することを再
確認する。
-
園庭には様々な年齢児がいることが多
いので、保育士が色々な角度から子ど
も達を見守る必要がある。
・運動遊びに適
した靴を履いて
登園してもらう
よう周知した
り、保育園にあ
る運動靴を貸す
などの対応をす
る。
・身のこなしを
向上させる、遊
びを工夫する。
-
-
-
-
-
-
運動会の昼食中（保護者の監視の
下）での事故になるが、普段とは違う
場所での活動ということもあり、安全
面の確認はいつも以上に必要だった。
以後は、注意喚起を全園に行うなど
再発防止に努めたい。
・保育士が、ヒ
ヤリハット等を
基に、固定遊具
の正しい使い方
をしっかりと指
導していく。
・職員会議の
為、担任が付い
ていなかった
が、担当保育士
が、体調不良児
に気をとられ、
見守りが十分で
はなかった。
・体調不良児が
いる場合は、事
務所や複数担任
等に様子を見て
貰う様にし、外
遊びの危険性を
再確認し、全体
を把握できるよ
うにする。
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
138
139
140
141
142
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
16時40分頃
10時45分頃
10時45分頃
16時45分頃
9時30分頃
年齢
園庭 滑
５歳
り台
園庭
園庭
ホール
（遊戯
室）
保育室
５歳
５歳
５歳
２歳
性別
男児
女児
女児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
4歳児
5歳児
5歳児
2歳児
14名
36名
39名
22名
21名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
3名
当日
16:40 残留保育時間、園庭で残留保育パート職
員２名（担任は会議のため、事務室にいた。）が
５歳児１４名程の自由遊びを見守り、随時お迎え
の対応をしていた。子ども達が鬼ごっこを始め、
それぞれ遊んでいた子も流れるように加わってい
き、滑り台の上がり場に６∼７名が一気に集ま
る。パート職員が滑り台の階段と滑り場へ行き、
危険を繰り返し伝えていたが子ども達は興奮状態
にあったので降りるよう声かけしていたが改善さ
れなかった。本児が滑り場にいた友達Ａの後ろか
ら回り込んでＡの右側へ行ったところで、Ａに押
されて滑り台の上がり場（高さ１１６ｃｍ）から
1名 右側へ落下。半回転し、身体の左横側を地面に打
つ。左肘を触って大泣きしたため、抱え上げて立
たせて状態を見る。パート職員は残留保育士を呼
び、子どもを集めて落ち着かせる。１０分ほど左
肘を冷やして様子を見るが痛みが治まらず、病院
へ行く。
17:20 母親が後から病院へ来て合流。レントゲ
ンとＣＴを撮り、骨折と診断を受け処置してもら
う。
35日後
ギブスを外してして経過観察する。
※残留保育時。雨天時が続き久しぶりの晴天で、
はしゃいでいた状況だった。
病状：腕の骨折
10名
9:30 園庭にて、クラス全員（35名）で、鉄棒・
平均台・跳び箱・ハードルの練習。
10:00 保育室にて、歌の練習。
10:30 再度、クラス全員による、園庭での鉄
棒・平均台・跳び箱・ハードルを使用した運動を
実施した際に、本児がハードルに足をかけ両手を
ついて転倒し、左大腿部を骨折してしまった。す
10名 ぐに駆け寄り抱起したが、左足を非常に痛がった
ため、園舎テラスまで、先生が抱きかかえ移動し
た。左足が腫れ上がってきたため、園長へ報告を
するとともに、救急車を手配し、病院へ搬送し
た。病院へは保護者・先生・副園長が同行した。
後日 ２週間の入院
２週間後 入院期間延長
病状：足の骨折
3名
9:20 園全体で運動会の練習を始め友達と一緒に
バルーンの演技をする。
9:30 体操や演技の入場・退場等他の学年と一緒
に練習する。
10:15 園舎内で水分補給をする。
10:40 リレーの練習中、バトンをもらい走り出
3名 し、コーナーを回り直線に入りかけたところで転
倒し、左肩を地面で打つ。すぐに起き上がり走
り、次の走者にバトンを渡した後、肩のつけね付
近が痛いと保育士に訴えてくる。痛がる部分を幼
児保冷剤で冷やし整形外科を受診する。レントゲ
ン撮影を受け、左鎖骨骨折と診断を受ける。
病状：鎖骨骨折
2名
当日
16:45 おやつ後、ホールで大型遊具（マルチパ
ネル）を組み立てその上で（高さ1メートル位）
友だちと遊んでいた。途中、友だちとトラブルに
なり、後方から押され1メートル下の床に転落
し、左腕をぶつける。その時、ホールには保育士
はいたが大型遊具の近くにはいなかった。左腕が
腫れてきたので、すぐに看護師に見てもらい病院
受診をすることにする。
2名 17:20 近くの外科を受診。レントゲンを撮る
が、詳しいことがわからず他の病院受診を進めら
れ、すぐに受診する。
19:00 他の病院にてレントゲンを撮った結果、
左腕骨遠位端（肘付近）の骨折の疑いと診断さ
れ、腕の固定、痛み止めを処方される。
＊後日再受診、骨折しているとのこと。定期的に
通院し、経過を見る。
103日後 最終の受診日となり、完治する。
病状：腕の骨折
4名
9：30 友だちと保育室でごっこ遊びをしている
ときに、保育室を走り、ロッカーにぶつかり、座
り込む。その時、保育士は4人体制で、保育室に2
名、トイレに1名、連絡があり1人の保育士は保育
室をでていた。初め右胸が痛いと言っていたが左
側も痛いと言う。激しくぶつかったわけでもな
かったので、様子を見る。その後は痛がる様子も
なく過ごす。
16:20 おやつ後の戸外遊びのときに午前中にぶ
4名
つけたところを痛がったので、病院受診をする。
17:10 近くの外科を受診。レントゲンを撮ると
左鎖骨が骨折しているとのことで、他の病院受診
を進められ、すぐに受診する。
18:00 他の病院を受診すると左鎖骨骨折とのこ
と。鎖骨固定帯を装着する。
＊その後、近くの別の病院で経過をみる。
94日後 完治する。
病状：鎖骨骨折
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
滑り台の使用の
仕方の方法が徹
底されていな
い。子どもの状
態が落ち着かな
い状況があっ
た。
園庭での運動に
ついての職員研
修は専門講師を
招き、定期的に
行ってはいた
が、園児たちが
普段使っている
器具等について
も運動開始前に
改めて先生から
注意を促すなど
の注意が不十分
であった。
保育所事故マ
ニュアルは整備
されている。ま
た、事故発生28
日前に危機管理
の研修を受けて
いたが、保育士
の危機管理意識
が薄かった。
大型遊具（マル
チパネル）に保
育士がつくこと
になっていた
が、実際にその
場についていな
かった。
マニュアルもあ
り、年度はじめ
に確認し、職員
の配置も規程上
の4人だった。
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
５歳児と担当職
員で安全な使用
方法を確認す
る。子どもの状
況により、職員
を配置できるよ
うな体制をつく
る。
滑り台のすべる
所が２か所に分
かれている。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
滑り台の使用方
法を園児が約束
をきちんと守っ
ていない状態で
あった。
事故の状況を伝
え、ルールを再
確認する。安全
な遊び方の冊子
をクラスにお
き、子供たちに
周知する。
職員の立ち位置
は的確であった
が危険を察知す
ることができな
かった。
担任以外の職員
でも、クラス応
援（増配置要員
となる）に入る
際、園児一人一
人の発育状況を
クラス担任と確
認し、状況を把
握するととも
に、その園児に
合った介助・サ
ポートができる
ようにクラス担
任職員と意識合
わせを行い、配
置につくことと
した。
担当職員は経
験年数が２名と
も１０年程度の
中堅職員であり
経験は豊富であ
り、当日の園庭
運動時での職員
配置については
各競技器具ごと
に職員(保育士）
を増配置してい
た。本児は走っ
ていたため、勢
いがあり、すぐ
に手を出せな
かった。
危険が伴う器具
ごとへの職員の
増配置、及び配
置位置・場所に
ついて再度職員
間で話し合い、
すぐに手を出せ
る位置・場所の
見直しをするこ
ととした。
計画を立てる上
で、子どもの集
中力、体力など
をしっかり把握
し、リレーをす
ることで転倒し
やすい可能性が
高くなっていな
いか、子どもの
状態を見極めて
実施する。
子ども達が走り
やすいトラック
であるかしっか
り確認すること
が不十分であっ
た。
事前に保育士が
走ってみて、走
りにくくはない
か危険なところ
はないか調べ、
危険性をしっか
り見極める。
運動器具を使用
する際は特に、
器具等使用の注
意事項を繰り返
し指導するとと
もに職員配置に
ついては、職員
間相互チェック
を行い実施する
事とした。
跳び箱・平均台
等には、マット
を敷くなど、危
険防止を行って
いたものの、
ハードルについ
ては、職員がそ
ばで見守るだけ
であった。
ハードル部分が
ゴム製でできて
おり、ゴム製の
使用を禁止する
とともに、職員
の素早い介助体
制を図れるよう
配置位置の見直
しを図った。
事故を振り返り
原因をはっきり
させ、全職員で
周知を行う。ヒ
ヤリハット報告
などに対し、園
全体で話し合う
場を作り、職員
一人一人の危機
管理意識を高め
る。
園庭のトラック
のコーナーを曲
がり直線に入り
かけたところで
転倒したことを
考えると園児が
走るにはやや
カーブが急で
あったことが考
えられる。ま
た、土が乾いて
いて滑りやすい
状態であった。
ゆるやかなコー
ナーを描き、安
全に走ることが
できるようにす
る。また、走る
前には水をまく
などして地面を
滑りにくい状態
にしてから走る
ようにする。
リレーをする前
に他の年齢の演
技を応援したり
見たりしたこと
で集中力や持続
力に欠けた状態
であったが、
しっかり体を動
かすリレーを
行ってしまっ
た。
転落のおそれが
あるところには
マットを敷く。
合同保育になっ
ている時間でも
あり、部屋に残
る職員、ホール
にでる職員と体
制はとれていた
が配置場所が明
確ではなかっ
た。
ホールでの、配
置場所の確認。
大型遊具には必
ず職員がつく。
室内を走ってい
る子への、注意
が不十分だっ
た。病院受診が
遅くなってし
まった。
子どもたちに室
内を走らないこ
とをしっかりと
伝え、職員間で
も声をかけあ
い、見守りを怠
らないようにす
る。病院受診な
どの対応も素早
く行う。
事故防止につい
て、職員間で再
度、確認し徹底
する。
大型遊具の下に
マットが敷いて
いなかった。
施設・設備に関
しては特に問題
なし。
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-
お迎えの時間と
も重なり、保育
士の見守りが十
分ではなかっ
た。
排泄に1人の保育
士がつき、保育
室には2人の保育
士がいたが、見
守り、声かけが
十分ではなかっ
た。
その他
改善策
遊具点検を行
い、危険箇所が
ないか点検す
る。１台の滑り
台であるが、滑
るところが２か
所なので、人員
の配置を考え
る。人員配置で
きない場合は一
か所だけにして
対応する。
さまざまな園児
に対し、個々の
発育状況を把握
するとともに、
個々の能力に応
じた運動へ介助
を常に心がけ、
個別指導に取り
組むべきであっ
た。（本児は運
動神経もよく、
活発な児童のた
め、職員の介助
が遅れてしまっ
た。）
事故防止につい
て、職員間で再
度、確認し徹底
する。
分析
常に危機感を
持って保育する
ことを指導す
る。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
-
-
-
事故発生3日後13時より職
員全員による事故反省会を
実施し、再発防止について
意見交換を行い、①運動・
遊びの際には、園児たちに
その都度、危険個所などに
ついて注意事項を繰り返し
伝える事、②準備運動を必
ず行うこと，③各器具にた
いし、職員の配置位置につ
いて職員間で相互チェック
をして配置につく事等を改
めて確認した。
今回の骨折になる前のヒヤリハット事
例があったと思われる。日頃の事例に
より事前防止の対応を保育士間で共有
する必要があったと思われる。今回、
転倒時の対応が遅く骨折等の確認も遅
れていたようであり、器具等使う場合
は特に適正な職員配置により、事故へ
の素早い対応が必要となる。
-
-
今回の事故を通して事故発生の要因分
析をし、再発防止の改善策を今後徹底
するよう指示するとともに、他の保育
園にも事故分析等を伝え、再発防止に
努めるよう伝えた。
大型遊具から離
れるときは必
ず、別な保育士
に声をかけ、見
守りを徹底す
る。
-
-
-
子どもの動きや
様子を把握し、
見守り、声かけ
を強化する。
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
143
144
145
146
147
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時15分頃
11時00分頃
12時00分頃
16時25分頃
10時00分頃
年齢
保育園に
隣接する
５歳
施設の裏
庭
５歳児保
４歳
育室
園庭
６歳
園庭鉄棒 ６歳
園庭
３歳
性別
男児
男児
女児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
4・5歳児
4・5歳児
2∼5歳児
3歳児
24名
20名
91名
80名
19名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
2名
10:15 保育園に隣接する施設の庭で木に登り、
つかまっていた枝が折れて下に落下する。（高さ
1メートル20センチ位）保育士2名は全体が見える
場所にそれぞれ配置していたが、気づいたときに
は、落下するところだった。左腕から落下し、頭
は打っておらず、意識はあったが左肘が変形して
いた。
10:30 すぐに園につれて戻り、看護師に応急処
置をしてもらい、救急車を要請。母親にもきても
らう。
2名
11:00 一緒に病院を受診。左肘のあたりが骨折
し、折れた骨が離れているので手術が必要とのこ
と。
15:00 骨をもとの場所に戻し、ボルトで固定す
る手術を行う。
15:40 手術は無事に終了し、その日は入院す
る。
翌日 退院。
3日後 登園。
病状：腕の骨折
2名
8:15 体調等、変わりなく普段通り登園。
9:45 ４，５歳児合同で朝の会をした後、リトミックで体
を動かす。
10:00 ４歳児室へ移動し、粘土、塗り絵など自由遊び。
10:50 ５歳児室にて４、５歳合同（４歳１４名、５歳６
名）で、くぐる、またぐ、跳ぶなどの動作を取り入れた
サーキット遊びをする。（使用した備品は、マット、トラ
ンポリン、牛乳パックで作った１本橋、牛乳パックで作っ
た高さ２９ｃｍの土台を両サイドに置き、その上に塩ビパ
イプ（直径３センチ）を置く）
11:00 サーキット遊びで、上記塩ビパイプを跨ぐメニュー
に移動中（歩行）、棒を跨ぐ手前でバランスを崩し、前に
つんのめりながら跨いだ際、右前腕部を塩ビパイプに打っ
た。転倒はせず、跨ぎ終えたものの腕をかばいながら部屋
1名 の隅に移動する。
11:15 その後の活動様子を注意してみていたが、まだ右前
腕部を痛がっていたため、保冷剤で冷却し、担任が園長に
連絡。
11:20 園長が処置。（痛がる場所に冷却シートを貼る）腕
を曲げることができ、目立った外傷がなかったため、受診
はせず、様子を見ることにする。
14:30 起床後も痛みを訴えたため、担任が園長に報告。園
長が母親に電話連絡。（留守番電話にて状況を伝える）
15:06 ２階フロアに直接母親が迎えに来たので、事故が起
きてからの様子を担任が伝える。（そのまま病院を受診す
るとのこと）
17:32 妹(１歳児)の迎えに来た際、右前腕部の尺骨を骨折
していたとの報告を受けた。
病状：腕の骨折
4名
8:30 登園。
14：00 午後遊び園庭でこおり鬼をして友達と遊
んでいる時、園庭のほぼ真ん中の平らな地面で転
び「骨が折れた」と泣きじゃくり友達が心配して
駆け寄る。保育士も気が付きおんぶして職員室に
連れていき、視診・触診した時は腫れはなかった
4名 が湿布して固定し、少し様子をみたが「痛い」と
いうので保護者に連絡して早目に迎えに来てもら
う。状況を説明して整形外科に受診してもらう。
レントゲンを撮ってもらうとうっすらと線が入っ
ているように見えるので、骨折ということでギブ
スで固めることになった。
病状：足の骨折
事故マニュアル
は有り、人員配
置の基準も満た
されていた。
遊びには、危険
がつきものとい
うことを職員に
周知を行う。
7名
16:25 大中小の高さが３つある鉄棒の中の高さ
（約95㎝）に座っていて、バランスを崩し、前方
に落下し、右肘を強打する。
16:26 鉄棒に付いていた保育士が駆け寄ると肘
が痛いと訴えるので、事務室に連れてきて腕を診
る。
16:27 指は動かせたが、腕が上がらないので、
7名 受診を判断し、母親に連絡する。
16:45 整形外科で待ち合わせをして、主任保育
士１名と先に受診する。レントゲンを撮る。
17:00 医師の診察中に母親が到着し説明を聞
く。すぐに入院して整復し、24時間けん引すると
言われ、そのまま入院し、整復を受けけん引の処
置を受ける。
病状：腕の骨折
保育士配置基準
は満たしていた
が、鉄棒遊びは
常に落下の危険
が伴うので、今
回の事故を踏ま
えると、鉄棒遊
びのマニュアル
をさらに具体的
なものにしてい
く必要がある。
鉄棒のみなら
ず、事故につな
がりかねない遊
具に関する留意
事項を具体的に
まとめマニュア
ルに加えるとと
もに全職員に周
知徹底する。ま
た、必要に応じ
て声をかけあう
よう励行する。
2名
9:45 園庭にて砂場とすべり台遊びを開始する。
10:00 子どもたちが落ち着いて遊んでいるた
め、すべり台付近についていた保育士がすべり台
に目を向けながら手洗いの準備を始めた。本児は
砂遊びを楽しんだ後、すべり台で遊んでいたが、
まもなく走って転んで痛めたと腕を押えながら砂
場にいた保育士に訴えてきた。腕を見た瞬間、外
れているか骨折しているかのように思えた。園
長・主任保育士は報告を受けた後、すぐに応急処
置をする。（厚紙数枚で腕を固定し、三角巾を肩
から掛ける）
2名
10:10 園長が付き添い、タクシーで病院受診。
母親に報告をし病院同行は可能とのことで、すぐ
に駆けつけてもらう。レントゲン検査の結果、複
雑骨折と診断され、すぐに手術が必要だが、受診
病院では対応できないため別の病院を紹介され
る。
12:00 別の病院を受診し、手術に向けて種々の
検査を終える。
15:40 右上腕骨顆上骨折経皮鋼線と固定術の手
術を開始し、そのまま入院となる。
病状：腕の骨折
マニュアルもあ
り、事故発生前
月末に園内研修
で事故や怪我に
ついて確認して
いた。職員も2名
配置していた。
職員配置や遊具
の配置は適切で
あったと認識し
ていたため、重
傷事故が発生す
るとは思ってい
なかった。
保育準備は活動
を開始する前に
済ませておける
ことは、事前に
済ませるように
なっていたが、
守られていな
かった。
ハード面（施設、設備等）
事故防止につい
て、職員間で再
度確認し、徹底
する。
月１回の運動遊
びの講師から、
職員の立ち位置
や遊具の配置に
関して助言をも
らい、再発防止
に役立てる。
今後も引き続
き、手洗い準備
も含め、保育準
備は必ず事前に
済ませることと
し、厳守する。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
隣接する施設の
庭の木などの安
全面での確認は
していなかっ
た。
いつも行く場所
でも点検、下見
はし、危険個所
など予測する。
普段も遊びに
行っている場所
で、木登りをす
る子はいなかっ
たので、あえて
子どもたちとの
約束事に木に登
らないは加えて
いなかった。
固い塩ビパイプ
を使用したこと
が原因でけがが
発生した。
塩ビパイプを柔
らかいものに変
更する。また、
今回、事故の直
接の原因ではな
いが、転倒する
場合も想定し、
着地地点には
マットを引くな
ど、さらなる安
全対策を施すよ
うにする。
サーキットのそ
れぞれのメ
ニューの移動は
歩行であったた
め、安全である
との認識の中で
実施していた。
重傷事故につな
がるとの認識は
なかった。
本件を踏まえ、
つまずきや転倒
などで、遊具に
よっては重傷事
故につながるこ
とを認識すると
ともに、他の活
動における遊具
の仕様を点検
し、再発防止に
努める。
-
普段から体力づ
くりに気をつ
け、積極的に外
遊びを取り入れ
ているが、危険
性についての考
慮が足りなかっ
た。
-
保育士の人員配
置には問題がな
かったが、運動
会などで鉄棒に
取り組み自信を
付けていき、足
掛け登りなどす
るようになって
いたことを職員
間でさらに情報
共有していくべ
き。
園庭はきれいに
整備してあり、
危険な箇所は見
当たらず、面積
基準も満たして
いた。
月に１回設備点
検を行ってお
り、さびやボル
トのゆるみなど
なく、施設の設
備面で問題はな
かった。
-
29 / 37 ページ
-
遊びを開始する
前に約束事を話
したが、やって
はいけない事例
を知らせなかっ
たため、ハウス
遊具で遊ぼうと
したと思う。
わかっていても
再度、子どもた
ちとの約束をそ
の都度行う。職
員間でも子ども
の見守りの仕方
を確認しあい、
情報を共有す
る。
分析
それぞれ全体が
見える場所に配
置していたもの
の木に登ってい
た時点で気づか
なかったので、
見守りが十分で
はなかった。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
子どもの動きや
様子を把握し、
見守り、声かけ
を強化する。
-
-
-
塩ビパイプを
サーキットに使
用することで、
骨折するという
認識がなかっ
た。
本件を踏まえ、
他の活動におけ
る遊具の仕様を
点検し、再発防
止に努める。
事故発生時は痛
がるも、腫れも
なく、
外傷もなかった
ことから、骨折
についての可能
性を疑わなかっ
たため、重傷事
故の発覚が遅れ
た。
外傷はなくても、痛みが
伴っていた場合には、骨折
もあり得るということを前
提に、早期受診をしてい
く。
想定の甘さ、認識の甘さといった、日
常的に行われる運動についての危険予
測が不足してたことに加え、手当ての
不十分さが見られます。危険について
の事前の打ち合わせを行い、怪我につ
いての対応力の強化に努めていただき
たいと思います。
今まで同様、普
段から体力づく
りに気をつける
とともに、園児
が危険を伴う行
動をとった場
合、迅速に回避
できるように対
応する。
遊びの際子ども
達同士仲良く遊
んでいたので安
心し、保育士の
見守りが十分で
はなかった。
保育士が遊びの
際の危険性を再
認識し、見守り
を怠らないよう
に配慮する。
-
園庭の整備不良による事故ではなく、
発生後も適切な処置を行い、保護者の
理解も得られているようである。今後
も、迅速な対応を心掛けていただきた
い。
子どもの遊びが
変化してきたと
きは、情報交換
ノートや会議な
どで細かく周知
していく。
夕方、遊びにつ
いていた保育士
は、６名。鉄棒
１名、砂場に１
名、ぽっくり１
名、集団あそび
を２グループで
行い各１名、全
体把握の保育士
が１名付いてい
た。
各遊びに付きな
がらも、全体に
も注意を払い、
安全面に配慮し
ながら職員同士
がこまめに声を
掛け合い保育し
ていく。
-
鉄棒に限らず、遊びの種類によって
は、ケガにつながる可能性は常に存在
しているのでマニュアルをさらに具体
的なものとし、保育者として備えを充
実していくべき。また、全員で保育し
ているという認識のもと、集団保育を
実施するうえでの注意事項を周知徹底
するとともに、保育士同士の連携の強
化を図っていくことにより、再発防止
に努める。
遊びを開始する
前には遊びの約
束事の中に、
やってはいけな
い事例などをわ
かりやすく知ら
せるようにす
る。
子どもの方に目
を向けながら手
洗い準備を始め
たとはいえ、持
ち場を離れるこ
とは良くなかっ
た。また、別な
保育士に声をか
け全体を見ても
らうべきだっ
た。砂場につい
ていた保育士は
持ち場ばかりで
はなく周囲や全
体にも目を向け
るべきだった。
手洗い準備は事
前に行ってお
き、遊び途中は
禁止とする。持
ち場を離れる時
は必ず他の保育
士に声をかけ、
遊びスペースを
限定するなどす
る。保育士の立
ち位置は死角を
作ることのない
ような位置にす
る。
-
事故発生時の職員体制については，３
歳児１９名に対し，保育士２名と充足
されていたが，手洗いのため持ち場を
離れたことにより，遊びスペースに死
角が生じたことにより発生したもので
あることから，今後，このようなこと
がないよう職員会議等にても周知徹底
を図り，事故防止に努める必要があ
る。
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
148
149
150
151
152
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
16時15分頃
9時05分頃
11時10分頃
12時20分頃
11時10分頃
年齢
保育園園
３歳
庭
園庭
園庭
ホール
６歳
４歳
５歳
園庭の総
４歳
合遊具
性別
女児
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
4∼5歳児
3歳児
4歳児
3∼5歳児
20名
28名
20名
19名
55名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
16:15 自由遊びの時間帯、大型遊具のまわりで追
いかけっこを3歳児３∼４名でしていて、後方を
見ながら走っていた本児が、滑り台裏の、高さ15
センチほどの木製枠に躓く。その際、60ｃｍほど
2名 前方のもう一方の木製枠に顔から転倒し、前歯・
唇を強打し出血する。
すぐに処置をして、保護者に連絡、歯科医院を受
診し、外傷性亜脱臼と診断される。
病状：歯の亜脱臼
大型遊具まわり
は段差も多く、
ダイナミックな
遊びが出来る
が、その分、危
険も伴う。
職員間で話し合
いを持ち、外遊
びの際の職員の
立ち位置を見直
したり、特に配
慮・見守りが必
要な子どもを職
員間で確認し合
い、みんなで注
意を促してい
く。
2名
9:05 いつもと変わらず元気に登園。
朝の自由遊びで園庭に出る。
落ち着いた歩きで遊具を取りに遊具置き場に向
かっていたが、プール排水溝のコンクリートにつ
まづき転ぶ。近くにいた保育士が急いで側に行き
2名 抱き起こしたが、転んだ時に両手を地面につき左
手首を痛めた。外傷はなし。腫れも見られなかっ
たがシップをして安静にさせ様子を見る。
保護者に連絡し、病院を受診。骨折と診断され
る。
病状：手首の骨折
・プール排水溝
の場所が外の遊
具を取りに行く
通り道にあた
り、普段から気
をつけて歩くよ
う注意していた
が、危険性への
しっかりとした
意識づけはなさ
れていなかっ
た。
・排水溝へのつ
まづきは想定外
であったため、
児童のつまづき
を防げなかっ
段差のある場所
での危険性を児
童に知らせ、安
全面に十分配慮
していく。園内
研修で、危険が
想定される場所
について、しっ
かり話し合い注
意していく。
様々な危険性を
想定し、保育士
の立ち位置を考
慮する。
3名
10:30 避難訓練終了後、３歳児全員（２０名）
で、園庭で遊ぶ。本児は、スベリ台で遊んでい
た。いつも、遊び慣れた遊具であり、本児にこれ
まで危ない様子はみられなかった。
11:10 給食時間が近づき、「片づけ」をするよ
うに声をかけた。その後、スベリ台登り口から地
面に落ちた。「痛い」と言って泣いた。立ち上が
ろうとしないので、抱きかかえて部屋に入った。
2名
すぐに、身体（腫れ・傷・色・左右の足）の確認
をする。冷たいタオルで冷やす。
11:20 母親に連絡。かかりつけの病院を確認
し、連れて行く。
11:30 診察・レントゲン撮影などから、骨折し
ているとわかり、ギブス治療を受ける。「ギブス
６週間」と告げられる。
病状：足の骨折
３歳児２０名に
対し、３名の保
育士による保育
を行っており、
他の年齢は遊ん
でいなかった。
欠席者もあり、
人数は少なかっ
たが、設定の変
わり目には、特
に気を引きしめ
て、保育に努め
るよう職員に周
知を行う。
1名
当日
12:20 午睡のために自分の布団を部屋からホー
ルに運び出している際、布団を持ったまま転倒
し、顔を床に打ち付けた様子である。担任は、部
屋の掃除を行い、ホールにパート保育士がいた
が、声かけを行っていなかったために、怪我の瞬
間を目撃した職員はいない。下口唇内側より出血
あり裂傷していたが貫通なし。上前歯2本のぐら
つき・痛みあり。その他の損傷なし。
12:40 歯根損傷を疑い,保護者に連絡した上で口
1名 腔外科受診し、レントゲン撮影にて上前歯左右歯
牙亜脱臼と診断される。上前歯6本のワイヤー固
定処置となる。
33日後
定期的に受診観察を行っていたが、医師判断にて
ワイヤー除去となる。
68日後
レントゲン撮影にて異常なく、今後1回/月の経過
観察受診となる。
※布団運びのルールが決まっていなかった。
病状：歯の亜脱臼、下口唇裂傷
・マニュアル・
事故簿の情報共
有不足
・園内研修とし
て危機管理研修
を実施している
が、園全体で意
識低下状態
・子どもの発達
過程の理解不足
・個別性に合わ
せた子どもの理
解不足
・予測した行動
の不足
・保育所保育指
針改訂後に園と
しての勉強会が
実施されておら
ず、指針に対す
る職員の意識が
不確かであるこ
とも危機管理の
意識低下と相互
関係にある
・朝終礼ノート、
事故簿を無資格
パート職員も含め
全職員が主体的に
時間を作り目を通
す（氏名入り既読
チェック表の作
成）
・パート職員への
情報伝達の徹底
（各クラス話し合
い）
・事務所内机に情
報共有スペースを
確保
・保育所保育指針
の見直し、子ども
の発達過程の学び
直し（職員会議で
具体案を決定）
・専門職であるこ
との意識づけ、立
場に関わらず子ど
もの命を預かる専
門職であることを
認識する（職員会
議）
・園長・主任によ
る個別指導
7名
当日
11：10 本児は友だちと鬼ごっこをして遊んでお
り、走って逃げようとして、前を見ておらず総合
遊具（固定遊具）の鉄柱に右肩をぶつけてしまっ
た。泣きながら自分で保育士に伝えに来たので見
ると、赤くなっていたためオロナインを塗って室
内で安静に過ごすようにした。
11：40 いつもより元気はないが、給食も右手を
使い完食できた。午後からも室内で安静に過ごし
7名 た。
17：05 母親に状況を説明し、母親と妹とともに
降園。
1日後
夜になり右肩を痛がったので受診したとの連絡を
受ける。右鎖骨骨折とのことで、8の字コルセッ
トを着用して安静にするよう指示を受ける。
31日後
完治する。
病状：鎖骨骨折
2名
事故防止マニュ
アルは整備して
おり、園内研修
も5ヶ月前に行っ
ている。職員配
置は各クラスを
複数担任として
いる。
ハード面（施設、設備等）
事故防止マニュ
アルや研修内容
を見直し、今後
にいかせるよう
職員の意識を高
めていきたい。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
児童に自由遊び
中の危険性を意
識づける。
園庭の危険な箇
所についての認
識不足があっ
た。
保育士の立ち位
置の考慮不足が
あった。
園庭に危険な箇
所がないか、前
もって把握して
おく。
常に危険性を予
測した立ち位置
を考え保育にあ
たる。
当日は、雨も続
いていた後の暑
さも和らぐ良い
天気のもと、久
しぶりの園庭遊
びであった。
久しぶりに外へ
出た時は、いつ
もより一層緊張
感をもって、子
どもを見守るこ
とに努める。
３歳児２０名だ
けだったが園庭
全域に広がって
遊んでいたので
３名の保育士も
それぞれ分かれ
て、見守ってい
た。
今回の事故は危
険か所でなかっ
たが起きてし
まったので、よ
り一層危険か所
を中心に見守り
を怠ることのな
いようにする。
・午睡の布団を
運ぶ際のルール
が明確に決めら
れていなかった
・靴下を履いて
いた
・両手・前方が
塞がっている行
為は危険なた
め、子どもには
布団を運ばせな
い（教育的意義
において布団運
びが必要だと判
断した場合は、
明確なルールを
子どもの主体性
に基づいて決定
する）
・ホールにパー
ト保育士はいた
が、声かけをし
ていなかった
・優先順位を考
慮せずに行動し
ていた
・職員間の声掛
けの徹底（コ
ミュニケーショ
ンは一往復半の
再認識）
・優先順位を考
慮した行動を行
う
-
-
園児の活発な遊
びを保障しなが
らも、危険な場
合は発見した保
育士が声をかけ
合うことを徹底
する。
3∼5歳児が園庭
で一度に遊んで
いたが、保育士7
名が各所で見
守っており、ま
た一緒に鬼ごっ
こをしていた保
育士もいたた
め、見守りは十
分であったと思
われる。
進級に向かって
自信をつけ、活
発な行動を好む
時期であること
を踏まえ、遊び
が盛り上がる時
には集中力が続
くような環境を
整えることを再
認識する。
事故後の対応と
して、痛がらな
かったので塗り
薬で様子を見た
が、もう少し慎
重に観察し園か
らの受診も考え
るべきだった。
首から上の事故については
必ず園から受診する基準は
設けてあるが、鎖骨が骨折
しやすい箇所だということ
を新たに認識し、園の基準
を見直す。
プール排水溝と
地面の段差につ
いて予防策が取
られていなかっ
た。
プール排水溝の
コンクリート前
に柵を置き危険
性を知らせる。
スベリ台登り口
は階段ではな
く、また、幅は
広いが、手すり
や囲いはない遊
具となってい
る。
３歳未満児から
３歳以上児の幅
広い年齢が利用
するスベリ台の
登り口には、手
すり等が必要で
ある。今後、手
すり付きの階段
等の設備改修を
行い、安全面の
強化を図る。
・ホールの床が
硬い
・布団の下にゴ
ザを敷いている
・床が硬く、転
倒による怪我に
つながりやすい
ことを職員、子
どもに周知する
（園舎内では走
らないルールの
遵守）
・布団の下のゴ
ザについて検討
する（職員会議
で、ゴザ使用に
よる弊害も含め
必要性の有無
と、コット利用
について話し合
う予定）
30 / 37 ページ
分析
遊具付近での声
がけにもっと配
慮すべきであっ
た。
落ち着いた状態
で普通に歩いて
いる中の事故で
あったが、周り
を見ながら注意
して歩くよう、
日頃の声がけが
なかった。
防護カバーの点
検を行い付け替
える。
改善策
職員間で本児に
合った声掛け等
を確認し合い、
今後も充分に連
携を取りなが
ら、のびのびと
外遊びが楽しめ
るようにしてい
く。
ｗ60ｃｍ×Ｈ15
ｃｍの段差ス
ロープを２個購
入。遊具の段差
を埋めるように
対策を取る。
総合遊具の鉄柱
には防護カバー
を取り付けてあ
るが、劣化し少
し堅くなってい
た箇所もあっ
た。
分析
その他
子ども達に事故
のあった場所を
見せて危険個所
を確認する等、
危険に対する意
識を高めるよう
にしていった。
また、転んだ時
に咄嗟に手が出
るような、身体
的な発達を促し
ながら、安全な
遊び方を子ども
達に伝えてい
く。
大型遊具まわり
の追いかけっこ
は危険が伴うと
いう事をしっか
りと子ども達に
意識させる声掛
けがもっと必要
であった。
遊具の構造上、
段差があり、足
元に注意して通
り抜けないと、
ひっかかる可能
性がある。
改善策
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
異年齢での活動
は日常的に行っ
ており、どのク
ラスの保育士で
も全園児のこと
を把握する環境
を整えている。
-
事故報告書を受けて、現場の確認を行
う。園長、主任と共に確認・検証の結
果、地面と木製枠の間が１５㎝空いて
おり、そのスペースに足が入ると、つ
まずきやすい構造となっていたので、
スペースに足が入らないように改善指
導を行った。また今後も引き続いて安
全点検、遊具点検をしっかり行うよう
に指導を行った。
-
-
事故につながるような危険箇所がない
か、施設長に対し、再確認を行うよう
指示する。
事故のあと、担
任から細かい報
告を受けた。
事故報告書を作成し、全職 今回の事件を受けて、事故防止チェッ
員で共有し話し合い再発防 クリストを再確認させるととも設備面
止に努める。
の安全強化に努める。
-
常勤・非常勤職員問わず、保育中には
子どもから目を離さないように注意や
職員間の声掛けの徹底を指導していき
たい。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
153
154
155
156
157
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
15時40分頃
16時30分頃
16時20分頃
16時00分頃
10時50分頃
遊戯室
年齢
６歳
２階テラ
２歳
ス
園庭ブラ
４歳
ンコ付近
保育室
０歳
保育所園
庭木製遊 ５歳
具付近
性別
女児
男児
女児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
2歳児
3∼5歳児
0∼2歳児
4・5歳児
23名
11名
50名
8名
20名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
改善策
分析
改善策
分析
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
その他
改善策
分析
改善策
・特になし
・使用前にとび
箱等の用具の点
検を行う。
・準備体操をし
て取り組んだ
が、もう少し丁
寧なストレッチ
が必要だった。
・とび箱に手を
つくところの練
習時間が不足し
ていたようだっ
た。
・怪我防止の
為、十分に準備
体操をする。
・児童にわかり
やすく注意点を
話し、危険性を
意識づける。
・手をとび箱に
残さないよう
に、繰り返し部
分練習を行う。
・怪我をする前
までは、保育士
がとび箱脇で飛
び越えられるよ
うにお尻を支え
て補助してい
た。しかし、上
手になり飛び越
えられるように
なったと判断し
補助を止めたと
ころ、お尻がと
び箱に残ってし
まった。（判断
の誤り）
跳んで遊ぶ際に
は，常に保育者
が傍につくよう
にする。
跳んだ後の場所
にマットがな
かった。
マットを敷き，
着地に衝撃が軽
減されるように
環境を整える。
-
-
-
-
-
-
-
固定遊具の所に
は、保育者がい
るよう配慮した
り、合同保育の
時は、全体をよ
く把握するよう
にする。
ブランコの足元
に、マットを敷
いていたが、土
が少し盛ってい
て、平坦ではな
かった。
マットを敷いて
いる部分の土を
平坦にする。
-
-
-
-
-
-
-
・夏場の温度管
理等、引き続き
徹底（25℃前
後）
・緊急時対応と
して、保育士の
役割分担につい
て運営主体の病
院の小児科医
・SIDS対策とし 師、救急対策委
て当園では、睡 員会と再度調
眠時の呼吸
整。フロー改
チェックは5分お 善・策定完了。
きに実施してい ・救命処置は、
る。
まず、呼吸の確
・保育士の救命 保に重点を置き
救急講習受講義 対応。職員への
務付け（年1回。 再周知を実施。
直近は40日前に ・救命救急講習
受講）
受講のほか、自
治体、自治体主
催の安全対策研
修を積極的に受
講し、安全対策
を強化する。
園長をはじめ経
験10年以上の保
育士を複数名配
置（今年度は2
名）し、保育お
よび健康管理面
も配慮をしなが
ら運営に当たっ
ている。
安全管理マニュ
アルの再確認、
再周知を行う。
ミーティング等
を利用し読み合
わせの慣行。引
き続き5分おきの
睡眠時呼吸
チェックを徹底
する。
-
再発防止の為の改善策が確実に履行さ
れるよう、通常の立入調査等により指
導監督していく。
・怪我に対する知識を高め
るための研修や講習を受
け、どのような場合でも適
切な判断ができるように努
める。
・事故対応マニュアルの再
度見直しと、全職員に再度
統一認識を図る。
今回の事故を受けて、園庭活動（遊具
使用）時の安全対策や事故発生時の対
応の再確認・徹底を行うよう、管内の
認定こども園・保育所に指示する。
2名
15:40 運動会種目のとび箱の練習中に怪我をす
る(左手薬指）。とび箱に左手を残したまま、そ
の上に座ってしまった。
2名 湿布を貼りお迎えを待つ。
16:00 医療機関の受診をすすめた上で、母親と
降園。
病状：手の指の剥離骨折
職員配置２名の
ため、職員数は
充足していた
が、具体的な配
置の仕方に配慮
が必要だった。
・全体を見守る
職員と援助の職
員を配置する。
・今後研修を重
ね、個々に合わ
せた援助の仕方
を身につける。
・職員間で情報
の共有をして再
発防止に努め
る。
2名
9:45 おやつを食べ，室内でクレパスのなぐりが
きをする。その後室内でブロックやままごとなど
好きな玩具で機嫌よく遊ぶ。
12:00 給食を完食し，普段通り午睡をする。
15:50 午睡から目覚め、おやつを食べた後，テ
ラスに出て遊ぶ。三輪車に乗って遊んでいたが保
育者や友達がゴムとび（水を入れたペットボトル
で両端を固定した高さ１５cm程度のゴムを跳ぶ） すぐ傍に保育者
2名
をしている姿を見て一緒に遊び始める。本児には がいなかった。
十分に跳べる高さだったので、一人で何度か順番
に跳んだ後にバランスを崩して左手を突き痛みを
訴える。
16:30 すぐに冷やし，動くかどうか手首を確認
する。
降園後、病院を受診。骨折と診断された。
病状：手首の骨折
5名
当日
16:20 夕方園庭のブランコで遊び、降りる際に
動くブランコを足で止め、そのまま立とうとした
が立ちそこない転倒した。その際、右半身を地面
に着くように転んだ。近くにいた保育者がすぐ駆
けつけて本児に状況を聞くと、右肘下の辺りの痛
みを訴えてきた。
5名 17:00 迎えが来るまで痛いという部位を冷や
し、楽な姿勢で過ごす。迎えの際は少し痛みは
あったようだが、父親に抱きついたり、荷物を取
りに行ったりしていた。
1日後
痛みが続いていたため、受診し、骨折と診断を受
ける。
病状：腕の骨折
夕方の自由遊び
の時間、３∼５
歳児合同で保育
を行っていて、
ブランコのすぐ
傍に、保育者が
いなかった。
3名
当日
16:00 直近の呼吸チェック。（当該園児の寝息
を確認。バスタオルを顔にかぶり仰向けで寝てい
た。）他の園児を一人ずつ起こし、おむつ交換、
イスへ着席させるなどしていた。当該園児は１歳
未満児なので最後に起こすようにしていた。
16:05 当該園児に保育士が声をかけるが反応な
く呼吸がないことを確認。直ちに別室に移動し、
保育士により人工呼吸、胸部圧迫を開始した。同
時に、保護者と保護者の勤務先（病院）に連絡。
3名 16:25 保護者（看護師）が到着。救命処置を引
き継ぐ。
16:35 病院内へ搬送。その後、医療スタッフに
よる救命処置を継続。
17:08 心拍再開。
17:10 近隣の救急病院へ搬送。
1日後
9:14 搬送先病院で死亡確認。
２日後
保護者会にて経緯を説明。
死因：乳幼児突然死症候群の疑い
・安全管理マ
ニュアルを再確
認、再周知し
た。
・安全管理マ
・運営主体であ
ニュアルを常備 る病院の管理部
している。
門、小児科医
・緊急時の連絡 師、救急対策委
ルートも周知し 員会と協議して
ている。
緊急時の連携・
・発生時には救 連絡体制フロー
命救急処置がで チャートを見直
きるよう研修を し、策定を完了
認可外保育施設
行っている（講 した。「児童急
指導監督基準を
習を受講してい 変時の保育士に
満たしている。
る）。
よる対応の流
・職員配置は通 れ」「園児急変
常3名配置してい 時連絡後の院内
る（当日は必要 対応の流れ」を
保育士数2名＋1 精査・図式化
名配置、また、 し、周知ならび
保育児童数によ に園内通信機器
り土曜日は2名配 周辺に掲示。
置している）。 ・引き続き5分お
きの睡眠時呼吸
チェックを行
う。
・救命救急講習
2名
9：45 本児その他の児童が園庭で遊び始める。
本児は木製遊具を吊りロープから登り、吊り橋を
行ったり来たりして遊んでいた。また時折降りて
はまた木製遊具に登って遊ぶということを繰り返
して遊んでいた。
10：50 「ドン」という音で、吊りロープの方を
見ると、遊具から落下したようで、地面に仰向け
になった状態で、左足を痛がる。傍らに居た男児
が「ごめんなさい」と謝っていたのでどうしたか
尋ねると、ロープを下から引っ張ったとのこと。
それで本児がロープをつたって降りていた際に下
から男児がロープを引っ張ったことで本児が落下
2名
したことを把握する。保育士が本児を両脇持って
抱えるが、本児は立つ事ができず、保育士が抱き
上げてテラスまで運ぶ。園長を呼び、簡易スト
レッチャーに乗せる。
11：10 園長判断で最寄りの整形外科に園長自家
用車に乗せて、園長、主任で連れて行き診察して
もらう。その際すでに保護者には連絡済。
11：50 その後、整形外科医の判断で別の病院へ
移動する。
12：05 別の病院に到着し、再診察後、大腿骨骨
折と診断しそのまま入院する。
病状：足の骨折
・職員の配置と
して、ロープの
場所、及び梯子
の部分などの比
較的危ない場所
は職員を配置す
る。または離れ
ることがあって
も常に気にし
て、いつでも声
かけや、危険リ
スクの高い場所
にすぐに行ける
ようにしてお
く。
・職員の人数に
は問題は無かっ
たが、配置の面
で、ロープの上
り下りの所に付
いていなかっ
た。また付くこ
とができなかっ
たとしても、
ロープの場所に
背を向けている
時間があった。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
・吊りロープの
下、登り棒の
下、梯子の下な
ど、落下防止の
マットなどを敷
いておく配慮が
あれば、大きな
けがにはならな
い可能性があっ
た。
31 / 37 ページ
・吊りロープの
下、登り棒の
下、梯子の下
に、落下しても
怪我のしにくい
厚手のマットを
敷くようにし
た。
・子ども達には
木製遊具で遊ぶ
際のルールを決
めて知らせてい
るが、そのこと
がまだ徹底でき
ていなかった。
・子ども達に再
度遊び方やルー
ルを知らせ、未
然に事故や怪我
が起こらないよ
うに注意してい
く。
・木製遊具を購
入して8ヶ月が
経ってこのよう
な事故が発生し
たことから、保
育士の中にも上
手に遊べている
から大丈夫だろ
うという気の緩
みや安心感が
あった。
・保育士は、と
び箱を完全に飛
び越えられるま
で傍について補
助をする。
なし
-
事故につながるような保育環境等がな
いか施設長に対し再確認し、安全保育
を目指すよう指導する。
・再度安全管理
についてやお互
いの声かけ等、
職員個人とチー
ムとしての連携
の在り方を園内
外での研修に取
り組んでいく。
・事故が起こっ
た際に、救急車
を呼ばず園長判
断で近くの整形
外科に連れて
行ったことは、
結果的に病院を
移動することに
なり、本児に早
急な措置ができ
ず痛いおもいを
させてしまっ
た。救急車を呼
ぶべきかどうか
の判断が曖昧
だった。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
158
159
160
161
162
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時45分頃
8時00分頃
11時30分頃
9時30分頃
10時40分頃
園庭
年齢
３歳
園庭 鉄
製の梯子
をアーチ
状（横か
らは半円 ６歳
状）にし
た「太鼓
橋」の基
底部そば
運動場
運動場
４歳
５歳
公立体育
５歳
館
性別
女児
男児
男児
男児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
2歳児
∼6歳児
4歳児
4・5歳児
5歳児
24名
50名
23名
50名
28名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
5名
10:45 巧技台の練習中、台から降りようとした
本児のおしりが後ろの段にあった台にぶつかり、
前のめりになり、左腕から落下。マットに座り込
む。
腕が腫れてきたのですぐに外科へ連れて行く。レ
ントゲンを撮ったところ、骨折と診断される。
「手術をした方が治りが早い」とのことで、別の
5名
病院を紹介された。
母と連絡を取り、そのまま別の病院へ行く。
母、祖母と合流し経緯を説明する。夕方荷物を取
りに来た祖母より2日後に手術、5日後に退院。ボ
ルトで固定すると報告を受けた。手術後病院へ伺
うことを伝えた。
病状：腕の骨折
巧技台を降りる
所に職員を配置
したが、落ちる
時、咄嗟に手を
出したのだが間
に合わなかっ
た。
16名
8:00 児童は登園後、遊具「太鼓橋」の下から二
段目に腰かけていたが、バランスを崩して落下し
た。落下した遊具の側で左腕が痛いと泣いてい
た。落下の原因は、園児によれば他児に押された
とのことだったが、職員が目視していないので詳
細は不明である。
骨折の直接の原因は左手を地面に突いたことによ
6名
る。梯子の二段目は地上40センチメートルの高さ
であり、通常の転倒と変わらないが、園児自身が
地面から離れているので、衝撃が強かったと思わ
れる。
母親に連絡をし迎えに来てもらい、経過を説明。
病院の受診。
病状：手首の骨折
保育開始時にお
ける職員の配置
は、早朝の当番
保育士2名の他、
各クラスから1名
以上の担任職員
が配置されてい
る。危機管理マ
ニュアルは整備
されているが、
それに基づく研
修は1回のみで、
不十分である。
3名
11:30 運動場で運動会の練習を終えた後、本児
は遊具（うんてい）で遊んでいた。うんていにぶ
ら下がり、自ら着地しようとして手を離したが、
足のつき方が悪かった様子で着地に失敗。左足が
体の下になり、ひねってしまったような状態で転
倒。
11:40 母親に連絡し、本児の様子、事故内容を
3名 伝えて病院へ。母親も受診待ち時間に病院に到
着。
12:00 レントゲン撮影により骨折が判明。伸縮
性のあるギブスで固定。医師より後日別のギブス
につけかえ完全固定するという説明を受ける。痛
み止めの薬を処方。
翌日より通常どおり登園。
病状：足の骨折
職員配置は十分
だったが、運動
会の練習中とい
うこともあり、
他児の行動に意
識が向いていて
練習を終えた
子、練習に参加
していない子へ
の配慮が少々不
足していた。ま
た職員の役割分
担が不十分で
あった。
6名
9:30 本児がうんていの真ん中あたりで止まり、
ぶら下がっていると他児が片付けの時間であるこ
とを本児に伝え、うんていから下りて玩具の片付
けをするようにと、本児の足を下から引っ張って
しまった。引っ張られたはずみでうんていから手
が離れ、保護マットの上に落下。保護マットの上
ではあったが、不意に足を引っ張られ、勢いよく
落下してしまい、正座するような格好で右足が体
の下に入りひねった状態となった。右足、膝下あ
たりを痛がり、足を伸ばすことができない。立ち
上がることも困難な状況。
6名 9:40 母親に連絡(不在)
9:41 母親から折り返し連絡あり。事故の内容、
本児の様子を伝え病院へ。レントゲン撮影により
骨折が判明。腫れがひどくなる可能性があるため
足をサイドから挟むようにギブス装着。2日後に
完全固定ギブス装着。1∼2週間で骨がくっつきだ
し、3∼4週間で歩けるようになり、1ヵ月半位で
走れるようになるとの説明を受ける。
12:45 母親に診断結果報告。母迎えにより早
退。
その後5日間、家庭保育。
病状：足の骨折
職員配置は十分
だったが、玩具
の片付けに集中
してしまい、遊
具で遊んでいる
子どもへの配慮
が不足してい
た。
2名
9:20 運動会の練習のため、保育士２名で５歳児
クラス２８名を、公立体育館へ引率。
10:30 かけっこの練習中に、当該５才男児が、
走りながら転倒。左肘が下になった状態で、転ん
だため、左肘を骨折（ヒビが入った症状）。
2名 すぐに肘を冷やし。保護者へ連絡。近くの整形外
科に運んで、検査治療を受ける。当初、ギブスで
固定して３週間ほどで、完治という説明であった
が、経過を見ながら、ギブス固定期間を延長する
ように診断される。
病状：腕の骨折
・普段の保育室
や園庭ではな
く、広い体育館
で練習したの
で、子どもの気
持ちが高揚して
いた。かけっこ
の練習で、本人
の速く走りたい
という気持ちが
先に出て、勢い
が強すぎた。
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
落ちることを想
定し、すぐに手
が出せるように
補助につく。
園庭における職
員の配置は、遊
具周辺に重点的
に配置する必要
がある。また、
事故防止、危機
管理に関する研
修を定期的に実
施する必要があ
る
うんていで遊ぶ
時は、保育士が
必ず側にいるよ
うな体制が整え
られるように保
育士間で連携を
とり対応してい
く。
保育士間で話し
合い、役割分担
を明確にする。
職員数が多い時
ほど誰かが見て
いるだろうと安
心してしまうの
で、チームワー
クを大切にしな
がら安全に楽し
く活動できるよ
うな工夫をす
る。
運動会の体育館
練習に特化し
て、事故防止の
マニュアル作成
を検討する。
巧技台から降り
る場所が狭かっ
た。
事故が発生した
遊具付近は、砂
場、総合遊具、
年少児のすべり
台、ジャングル
ジム等、間隔が
狭い。
危険防止のた
め、うんていの
下にマットを敷
いていたが、
マットが薄く、
衝撃があまり緩
和できていな
かったのではと
考えられる。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
分析
巧技台からジャ
ンプをしたり、
前向きで降りた
りしていた。
巧技台をしてい
る子の他に、周
りの子の補助も
していた。
巧技台をしてい
る子から目を離
さないようにす
る。他の職員と
声を掛け合い意
思疎通をする。
事故の発生した
時間帯は比較的
園児数が少ない
が、遊具に応じ
た利用ができる
ように保育士が
制御することを
検討したい。
園庭における自
由遊びの中で発
生した骨折事故
である。登園し
た異年齢の園児
が思い思いに遊
んでいる状況で
あり、体系的な
遊びの指導がな
い時間帯である
ので、目を離し
た間に発生して
しまった。
園庭に配置され
た職員は園児一
人ひとりの行動
を今まで以上に
細かく観察し、
指導しなければ
ならない。
担当保育士は、
当日の保育の準
備や登園してく
る園児に対応中
であった。
日常の保育の中
で、子どもたち
にも気をつけて
遊ぶように指導
する。
クッション性の
あるマットを設
置して、着地時
や万一の落下時
の際の危険防止
と衝撃緩和の環
境を整える。
運動会での竹の
ぼりに向けて、
遊具･はんとう棒
を使用して、数
名ずつ練習を
行っていた。う
んていで遊ぶ時
間ではなかった
が、練習を終え
た本児が横並び
で配置されてい
るうんていにぶ
ら下がって遊ん
でしまってい
た。
これを機会に遊
具で遊ぶ時の約
束事を子どもた
ちと一緒に再確
認するとともに
約束を守って安
全に楽しく遊ぶ
ために、保育士
の声かけや援
助、配慮等を徹
底させる。
運動会の竹のぼ
りに向けて、は
んとう棒で練習
することに保育
士が集中してし
まい、練習を終
えた子や練習に
参加していない
子への的確な声
かけや援助が十
分ではなかっ
た。
うんていや他の
遊具で遊ぶ時の
約束事を子ども
たちと再確認す
る。楽しく遊ぶ
ためのルールや
どういう危険が
あるのかを子ど
もたちに分かり
易く説明すると
ともに、それぞ
れの子どもの心
情をくみ取りな
がら、どうして
怪我をすること
になってしまっ
たのかをクラス
で考え、話し合
う。
安全面に配慮し
た、子どもたち
が落ち着いて行
動できるような
保育をする。
危険防止のため
（前回の事故の
再発防止も含
む）厚みのある
既存のマットを
保護マットとし
て敷いていた
が、マットの上
だからと決して
安心してはなら
ない事を再確認
した。
保護マットの性
能等を検討し、
新たにセーフ
ティマットを設
置する。遊具の
設置場所等の確
認、検討を行
う。
裸足で、体育館
の床の上を走っ
た。
最初に体育館を
利用する時、床
面で歩行や駆け
足、走行の練習
をして、子ども
たちの動きが、
床面になじむよ
う訓練する。
運動会に向け
て、特に年長組
は、がんばろう
という意識が強
かった。
その他
改善策
降りるときは後
ろ向きで降りる
ように指導す
る。ジャンプが
苦手な子には、
保育士と手をつ
ないでジャンプ
する。
降りる場所にも
う一組巧技台を
置き足場にし、
座り込んでもお
尻がぶつからな
い広さにした。
片付けの時間に
うんていで遊ん
でいた本児に他
児が片付けを促
そうとして、下
から足を引っ
張ってしまっ
た。また本児も
登園し、遊び始
めてすぐ片付け
の時間になって
しまったため、
すぐに遊びをや
めることができ
なかった。
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改善策
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
今回の骨折になる前のヒヤリハット事
例があったと思われる。日頃の事例に
より事前防止の対応を保育士間で共有
する必要があったと思われる。器具等
使う場合は特に適正な職員配置によ
り、事故への素早い対応が必要とな
る。
-
-
園庭・自由あそびは事故の発生率が高
いので、保育士や職員相互の役割分担
や連携など安全管理体制を強化し、想
定される事故のリスクの発見に努め重
大事故につながらないよう、事故防止
の対策を積み上げたい。
活動内容を子ど
もたちが理解で
きるように伝え
た後、しっかり
一人一人が取り
組めているか、
きちんと確認
し、保育士間の
チームワークを
強化させながら
役割分担を徹底
させ、安全面に
十分気をつけ
る。
-
-
-
4歳・5歳の2クラ
ス合同で運動場
で遊んだ後の片
付け時間だった
ので、子どもた
ちも保育士も広
範囲で活動をし
ていた。そのた
め、保育士の死
角となるところ
ができたり、子
どもの様子が十
分に把握できて
いなかった。
玩具を片付けた
あとは保育室に
誘導するなど、
次の行動をしっ
かり伝える。子
どもの予測され
る動きを踏まえ
て、適切な声か
けや援助が行え
るよう保育士が
役割分担しなが
ら、一人一人の
子どもの様子が
十分に把握でき
るようにする。
-
-
-
主任保育士と、
保育経験の長い
担任保育士がつ
いていた。
園外の練習や保
育では、なるべ
く保育士の人数
を増やし、各方
向に注意を払う
ように配慮す
る。
-
-
-
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
163
164
165
166
167
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
10時25分頃
10時30分頃
13時00分頃
12時25分頃
12時20分頃
年齢
近隣農道
園より２
００mほ ４歳
ど離れた
所
園庭
園庭
３歳
６歳
1歳児ク
ラスのほ １歳
ふく室
2歳児保
３歳
育室
性別
女児
男児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3歳児
3歳児
5歳児
1歳児
2歳児
32名
23名
10名
14名
20名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
3名
10:00 友だちと手を繋いで近隣散歩（園庭横
（68m先）の幅3.5mのアスファルトの農道。道の
両側は稲穂が実り、畔は幅約1m、高さ約1mで傾斜
になっていた。）に出かける。
10:25 泣いている声に気づき、どうしたのか尋
ねる。答えなかったので、外傷はないか、腕、肘
等確認をする。異常が見つからなかったので保育
者と手を繋いで歩く。泣くこともない。
11:00 排泄、給食の準備も自分でする。
3名
11:40 食後、汗ふきタオルを肘に当てていた
が、痛みは訴えない。看護師に診てもらう。異常
が見られず、経過を見守る。
16:15 母親に経過を報告し、職員に両手でタッ
チして降園。
別件で小児科を受診の際、整形外科を紹介、受診
し骨折全治２週間から４週間と診断。簡易ギブス
で固定。（散歩中に転倒した様子）
病状：腕の骨折
3名
10:00 プールに入る準備を、保育士に手伝って
もらいながらする。
10:30 他児と一緒に草履を履いて走って園庭の
隅にあるプールに向かっている途中、自分で転倒
する。肘を押さえ泣きながら、そのままプールに
行くが、すぐに部屋に戻る。保育士にシャワーを
3名 してもらう間も痛がる。部屋でも隅の方でおとな 特に問題なし
しくしている。
12:00 日頃の元気がなく腕を動かすと痛がるの
で、母親に連絡を入れ病院に連れて行く。
※日頃は靴や裸足で過ごしているが、プールに行
くために草履を履いていた。
病状：鎖骨骨折
1名
13:00 友達や保育士と缶けりをしていた時に、
保育士が別の遊びをしていた他児に呼ばれ場を離
れた。その直後に、本児が自ら転倒し肘を打つ。
痛みを訴えることもなかった。
14:30 習字教室に参加していたが、顔色が悪く
1名 なり検温をする。微熱だったが母親に連絡を入れ 特に問題なし
る。
14:45 母親到着後、本児が母親に「腕が痛い」
と訴える。腫れがひどかったので、母親が病院に
連れて行く。
病状：腕の骨折
-
特に問題なし
-
特に問題なし
-
特に問題なし
6名
当日
12:25 本児は給食後、午睡用布団が入った押入れ
の側で床に座り絵本を見ていた。保育士が本児の
姿を見ながら午睡用の布団を敷くために押入れの
戸を開けると、戸が外れ押し入れの側に座ってい
た本児の左足の小指に落下。本児は大きな泣き声
をあげ、左足小指が切れ出血していた。保育士は
すぐに傷口を押さえ止血したが、すぐには血は止
まらなかった。
12:40 保育士から事故発生の報告を受け主任保育
6名 士が病院に連絡をし、病院搬送の手配をする。担
当保育士は傷口をガーゼで覆い、事務職員が運転
する車に乗せ病院に運ぶ。
13:00 病院に到着。診察が始まった時は血は止
まってた。傷が深いことと、年齢を考慮して、全
身麻酔で傷口を縫い合わせる。一日入院。
8日後 抜糸
15日後 消毒のため通院
22日後 消毒のため通院
43日後 完治
病状：足の指の裂創
保育室、遊戯室
など園内外の点
検か所の見直し
を行い、点検を
実施する。点検
結果と改善点を
職員会議で話し
合い、記録を残
し職員に周知を
行う。
押入れの戸の溝
が浅く、強い力
を加えると外れ
る危険があっ
た。
溝の浅い押入れ
の戸の前に、戸
が外れても落下
しないよう枠を
付ける。
午睡準備は児童
が好きな場所で
自由に遊んでい
る時に行ってい
た。戸の側に児
童がいることも
あった。
午睡準備の前に
遊んでいた物を
片付け、午睡準
備は児童が側に
いない状態で行
うようにする。
3名
12:00 2歳児のほぼ全員が給食を食べ終え、保育室で自
由遊びを楽しんでいた。本児は2，3人の児童と音楽に合
わせ自由表現を楽しんでいた。保育士は遊びに加わりな
がら本児や他の児童の見守りを行っていた。
12:20 午睡準備のため保育士は音楽を止め片付けを促
す。保育士と児童が片付けを始めたが、本児は片付けに
入らず遊びを続けていたところ、片付けをしていた他児
と接触し仰向けに転倒。本児が頭が痛いと訴えたため保
育士が本児を抱き、頭部を観察したが異常は認められな
かった。
12:45 他の児童が保育士の前に集まり絵本を見ている
間、本児は他の保育士に抱かれ頭を撫でられながら寝て
3名 しまう。
15:00 午睡から目覚めおやつを食べ始めるが、左手を
かばうような仕草をし動かそうとしなかった。午睡前の
転倒も考慮し腕を触ってみたが痛がったり、顔をしかめ
るなどの険しい表情は見られなかった。保護者に本児の
様子を連絡し、園で経過を観察することにする。
17:00 降園 迎えに来た保護者に午睡前の転倒と経
緯、その後の様子を伝え、引き続き観察を依頼する。
19:00 保護者より園に左手を痛がっていると、電話連
絡が入る。転倒が原因とも考えられるので、翌日の受診
を依頼する。
1日後 病院を受診し左腕骨顆上骨折と診断される。
病状：腕の骨折
・自由遊びから
片付けに移行し
たことを児童に
わかりやすく知
らせる。
・先頭の職員が
前を向く時に
は、他の職員に
・引率職員3人
声をかけ、全体
で、列の前中後
の子ども達の様
に分かれ、安全
子を見逃さない
確認、誘導して
ように意識す
いたのだが、3人
る。
とも本児が転倒
・列が広がった
したであろう場
り、狭くなった
面を見ていな
りする等、状況
かった。
に応じて職員間
で声掛けをす
る。
保育室の危険か
所の見直し、点
検を行った後職
員間で話し合い
を行っておら
ず、職員間の周
知が不十分だっ
た。
・自由遊びから
片付けに保育が
変わる場面での
保育者の配置が
決まっていな
かった。
-
-
特に問題なし
・保育場面の移
行時、保育者の
役割分担を明確
にし職員配置を
整備する。
・自由遊びから
片付けに移行す
る際、児童同士
が接触せずに片
付けができる遊
具の配置ではな
かった。
33 / 37 ページ
-
-
・片付けの際、
遊具の配置を変
えるなど、児童
同士が接触しな
いよう配慮す
る。
・植物や周りの
様子に関心があ
り、前を向かず
に歩く子ども達
もあった。
・畔は傾斜に
なっていた。
特に問題なし
・自由遊びから
片付けに移行し
たことを児童に
分かりやすく知
らせていなかっ
た。
・その都度の状
況から危険予知
をして、子ども
たちに注意を促
す。
・農道の右側で
もあまり端を歩
かないように声
掛けをする。
-
・看護師に報告
し視診触診し
た。降園時にも
再度複数の職員
で視診、触診す
べきであった。
その他
改善策
・気になった様
子は、必ず報告
をする。
・複数の職員で
見守り、確認を
する。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
保育活動では、日々、園児の体力向上
柔軟性の向上などに取り組むため様々
な経験をさせている。園児が転ぶこと
は活動をしていれば起こることを想定
し再発防止策を講じるとともに、今後
より一層子どもの一人一人の発達をと
らえ、園児の柔軟な身体を育む保育に
努めていってほしい。
-
-
特に問題なし
・自分の体を自分でコント
ロール出来るように、リズ
ム運動や色々な用具を使っ
た遊びを取り入れる。
・日頃から落ち着いて行動
するように、声をかける。
-
特に問題なし
・怪我をした時や痛みを感
じた時は、すぐに保育士に
伝えるようにその都度声を
かける。
午睡準備で押入
れの戸を開ける
時、側にいる児
童に対する配慮
が不十分だっ
た。
午睡準備で押入
れの戸を開ける
際は側に児童が
いないことを確
認して行うよう
にする。
-
-
-
・自由遊びから
片付けに保育が
変わる場面で、
遊びが止められ
ない児童に対す
る保育士の配慮
が足りなかっ
た。
・自由遊びから
片付けに移行し
たことを児童に
わかりやすく知
らせ、遊びを止
めたことを確認
してから片付け
を促すようにす
る。
-
-
-
特に問題なし
-
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
168
169
170
171
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
13時30分頃
13時40分頃
16時10分頃
14時30分頃
園庭
園庭
園庭
園庭
年齢
５歳
６歳
６歳
５歳
性別
男児
男児
男児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
3∼5歳児
5歳児
3∼5歳児
4・5歳児
160名
49名
25名
15名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
分析
5名
13:30 給食後、滑り台の横で座って砂遊びを
していた。その時鬼ごっこをしていた年長組の一
人の子どもが、本児の後ろからぶつかってきた。
本児は前に倒れた。右腕が「外れて痛い」といい
ながら泣いて近くにいた保育士のところまで来
た。その後その保育士が職員室に連れてきた。看
護師を職員室に呼び状態を見てもらった。その
後、母親に電話をし整形外科へ受診するよう連絡
した。また、看護師が添え木をした。
14:00 母親に右腕の状態と状況を話した。再度
整形外科に受診するよう依頼した。
16:40 母親から「整形外科を受診し、右ひじの
骨が半回転し、骨折していた。手術が必要である
5名
ため紹介状を書くので、別の病院にいってほしい
という話であったため明日、朝いちで別の病院に
受診する」とのことであった。
17：00 園長と担任2名で家庭訪問をした。
1日後
15：30 受診した結果18：00頃から手術をして一
泊入院。
2日後
退院後保育園に寄り状況を話して行った。
6日後
病院へ行くため欠席、その後は登園するが、室内
で生活する
病状：腕の骨折
2名
当日
13:20 年長児２クラスで戸外に出始める。
13:25 凍り鬼を数人と友だちとはじめ、鬼から逃げよ
うと滑り台に登る。
13:35 滑り台のすべるところに座り止まっていたら、
鬼から逃げてきた他児が早く滑ってほしくて本児を押
す。なかなか滑らないので、他児が背中を押し続ける。
13:42 滑り台の縁を持っていた本児の手が反対に反り
返り滑り台から下りた。手の痛みを感じた本児は近くに
いた保育士に伝えた。小指の付根の痛みを訴えたので、
手についている砂を水で洗う。担任が本児の小指の怪我
を確認し、副園長に状況を説明
13:53 左手小指の痛さを訴えた為氷水で冷やした後
シップを貼り様子を見た。シップを貼った後リレーを友
2名 だちと楽しんだり、担任の近くにいた。
14:50 おやつを食べる為に手を洗い用意をし、おやつ
をクラスで食べる。
15:35 自分で帰りの用意をしたがいたがる様子は見ら
れない。（手の腫れは見られない）
16:15 母親に怪我の状況と処置、怪我の様子を伝え
た。
19:00 病院の急患診療を受け、レントゲンを受けた結
果、左手小指付根の骨折の診断を受ける。
9月30日
8:40 普段どおり登園し母親より骨折していた事の報告
を受ける。小指部分をシップでの処置をしている。
16:50 かかりつけの医者（整形外科）で再受診しても
らい、処置は病院と同じであった。
病状：手の指の骨折
-
2名
7:50 登園。健康状態は良好。食欲もあり。
11:45 給食はおかわりして完食。戸外遊びをし
て体を動かし元気に遊ぶ。
14:30 おやつを完食。
16:10 園庭にて鬼ごっこをしている際、走って
2名
いて転ぶ。左手首の部分が痛いと泣いていたが、
腫れや変色もなく、冷却し薬を塗ると痛みが治
まったが、念の為外科を受診すると、一部が骨折
していたので、処置（ギプス）をしてもらう。
病状：指から腕にかけての一部を骨折
適切に配置され
ていたにもかか
わらず、偶発的
ではあれ、こう
いった事故が起
きてしまったの
で、今後も一層
園児に気を配り
ながら、適正配
置を継続してい
く。
1名
当日
10:00 運動会に向けて全園児で体操をしたり、
運動会の歌を歌ったりして、積極的に動いてい
た。
13:15 食事の後片付けをして外で遊んでいた。
子どもたちは裸足で、固定遊具や自転車、ままご
となど好きな遊びを楽しんでいた。
14:30 本児の側を男児が乗っていた自転車が通
り過ぎたとき、補助輪が足の上を乗ってしまっ
た。遊びに夢中だったため遊び続けていた。
1名
14:50 片付けの後、「自転車に踏まれた」と告
げてきた。左足を見るとかすり傷があり、血が滲
んでいた。アクリノール液で処置をしたが、腫れ
も見られず、その後も元気に過ごしていたため、
保護者に傷の手当てについて説明した上でそのま
ま帰してしまった。
1日後 足が腫れていることに気づいた両親が病
院に行き、受診したところ、左足背部挫創、左第
５中足骨骨折と診断された。
病状：足の骨折
・保育場面での
保育士の配置が
留意されてな
かった。
・事故マニュア
ルを学年ごとに
配布したが、活
用されていな
かった。
職員配置等につ
いては、事故当
時適正に行われ
ていた。
ほとんどの子ど
もが裸足で遊ん
でいた。保育士
もいっしょに遊
び、安全面には
配慮していた
が、運動会の練
習等で活動的に
なっていた。
ハード面（施設、設備等）
・職員会議を開
き、事故マニュ
アルを基に話し
合い、対応を共
有をする。
職員間で外遊び
について話し合
い、安全に対す
る意識を再確認
する。
・現在の総人数
から考えると園
庭が狭いと感じ
る。
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
改善策
・ボール蹴りや
鬼ごっこの様に
動きの激しい遊
びは、グランド
の方で行うよう
にする。
分析
・砂遊びを滑り
台の横で座って
遊んでいたた
め、夢中で鬼
ごっこをしてい
る友達は、気づ
かなかった。
改善策
・砂遊びは、砂
場又は、砂場の
周辺で遊ぶよう
にする。
分析
・戸外遊び時の
保育士の立ち位
置を考え、全体
が把握できるよ
うにする。
子どもの動きや
園庭を見渡せる
位置に保育士が
いなかったこと
も原因と考えら
れるので、危機
管理意識と同時
に保育士の立ち
位置の配慮を各
個人が判断でき
るようにする。
適切な保育環境
であったにもか
かわらず、偶発
的ではあれ、こ
ういった事故が
起きてしまった
ので、今後も一
層園児に配慮し
ながら、安全な
保育環境を維
持・継続してい
く。
-
-
-
-
外に出ている子
どもの人数と保
育士係数は満た
していた。
設備等の安全管
理に関しては、
事故当時、特に
危険な要素は見
当たらなかっ
た。園庭にも障
害物などは見当
たらなかった。
適切に対策を講
じていたにもか
かわらず、偶発
的ではあれ、こ
ういった事故が
起きてしまった
ので、今後も安
全面に配慮しな
がら、安全管理
を継続してい
く。
保育の状況につ
いても、職員が
目を配っていな
かったというこ
とはなく、児童
がふいに転倒し
てしまったの
で、防ぐのは難
しかったと考え
る。
適切な保育環境
であったにもか
かわらず、偶発
的ではあれ、こ
ういった事故が
起きてしまった
ので、今後も一
層園児に配慮し
ながら、安全な
保育環境を維
持・継続してい
く。
保育の状況につ
いても、職員が
目を配っていな
かったというこ
とはなく、児童
がふいに転倒し
てしまったの
で、防ぐのは難
しかったと考え
る。
自転車で遊ぶ子
どもの動きを見
て、場所を設定
する。遊具の乗
り方や自転車を
使用する時間を
決めたりして、
子どもたちと
いっしょに再発
防止を考える。
年中、年長１５
名。小さいクラ
スの子どもたち
が出ていなかっ
たことで、遊び
がダイナミック
になり、遊具の
使い方や自転車
の乗り方などに
ついて、年齢に
あった指導が不
十分であった。
子どもたちの遊
びを見て、自転
車を出したり、
出さなかったり
しても良いので
はないか。ま
た、自転車を使
うときの約束を
再度確認して使
うようにする。
自転車の安全な
乗り方を知らせ
て、小さいクラ
スがいっしょに
出ているとき
は、自転車では
遊ばないなど約
束していた。
34 / 37 ページ
始め保育士は２
名出ていたが、
他児の対応で保
育室に戻ってい
たため、１名で
対応していた。
その他
改善策
・保育士の立ち
位置（全体の子
どもが見えてい
ない）が悪かっ
た。
園庭や遊具で遊
ぶ際は、保育者
の人数は最低二
人は確保する。
場を離れるとき
は職員間の連携
を取る。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
-
怪我になった時
の状況聞き取り
の不十分さと怪
我に対する認識
の弱さがあっ
た。
怪我の処置をしている間に
周りの子ども達への聞き取
り・本児の聞き取り等を総
合しながら対処していく事
で、保育者側の思い込みに ならず適切な処置が出来る
ので、総合的判断を行うよ
うにする。（医者へ受診す
るなど）
-
-
-
-
本件については、子どもが戸外にお
いて遊ぶ中で起きた突発的・偶発的な
事故であり、保育園側も十分気を付け
ていた状況の中で起こったものである
ため、特に自治体として園に指導する
べき部分はないように感じる。
-
園として約束事を決めている点、また
遊び方について考えるときに、“子ど
もといっしょに”という姿勢がある点
について、今後も大切にしてほしい。
園庭や遊具で遊ぶ際は、子どもの動き
が大きくなる上に死角が増えることが
考えられるので、どのように見守る
か、どこに注目するかを、他の事故事
例等を用いながら検討していくことが
考えられる。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
172
173
174
175
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
認可外保
年１２月 認可外
育施設
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
9時35分頃
9時15分頃
15時40分頃
17時05分頃
年齢
保育施設
０歳
内
園庭
４歳
ホール南
に隣接し ５歳
た外廊下
園庭
４歳
性別
男児
男児
女児
女児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
0歳児
3∼4歳児
5歳児
3∼5歳児
2名
21名
24名
49名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
1名
9:10 眠ったので仰向けにするが、うつぶせ寝に
なったので、仰向けになおす。もう１人の子がぐ
ずり始め、あやしたり、オムツ替えをしたりバン
サーをゆらゆらさせてる間にうつぶせになってい
たが顔が横を向いていたのでそのままの状態で寝
かせた。
9:35 オムツ替えのオムツを捨てに行き戻ってき
た時にバスタオルがやや上の方にかぶさっている
のを発見し、めくると顔が下向きになっていたた
めあわてて抱き起す。反応がなく呼吸音も感じら
1名 れずゆさぶったり背中をたたいたり声をかけるが
反応なし。
9:50 保護者に連絡。119番に連絡。保護者が駆
けつけ、本児を引き渡す。
10:10 救急車に母親が同乗し、病院に向かう。
集中治療室での治療を行ったものの、事故発生か
ら16日後に死亡。
※事故当日の時間帯は、保育児童が乳児２名であ
り、保育室で、１人の保育士のみが勤務してい
た。
死因：不明
2名
8:50 クラスの友達と一緒に園庭に出る。
9:00 園庭の木に登ったりして遊ぶ。
9:15 園庭で走り出した際に転倒。右肘が痛いと
泣いて保育士に訴え、状態を確認すると右肘に力
が入らない様子だった。周囲に障害物は全く無
く、友だちにぶつかったり、押されたりしたわけ
でもなく、足がもつれての転倒だった。手の着き
2名 方（打ちどころ）が悪かったよう。
9:20 右腕に力が入らない様子のため、室内に戻
り患部を再確認。主だった外傷や腫れは無いが、
腕に力が入らず、痛みもあるため家庭と連絡を取
り、整形外科を受診することを伝えた。
9:30 腕を固定し、保育士と共に整形外科に向か
い、のち母親が合流。骨折の診断を受けた。
病状：腕の骨折
2名
15:40 いつもと違う姿勢（向き）でブランコに
乗りをやってみたいと、ブランコをこいでいたと
ころ、バランスを失って落ちてしまった。その瞬
間を見ていた4歳児(男)が「大丈夫？」と声をか
けた。本児は、「痛いよ、痛いよ」と訴えなが
ら、4歳児と一緒におやつを食べていた園長の傍
に来て座りこむ。腕を曲げさせたり、指を動かし
てもらったりして様子を見た。園長は、少し経つ
と痛みもおさまると判断した。
15:45 担任に伝えた後、子どもたちは、担任に
絵本を読んでもらい、外に出る。他の子は、鬼
ごっこやかけっこをして遊んでいた。他児とぶつ
からないようにと、本児は園庭で虫探しをする。
2名 築山で休んでいる時に、肘付近が腫れていると他
の職員が見つけ、園長に報告した。
16:50 年長担任が、痛がっていて腕を動かさな
いので見てほしいと、本児を伴い事務室に来る。
みると肘付近が腫れていて、上腕を握るととても
痛がった。指は動かせた。
母親が迎えに来て、病院へ連れて行き、救急外来
で診察してもらう。肘のすぐ傍の骨が骨折してい
て、すぐに手術を開始。
19:00頃には終了し、あとは回復を待つだけであ
るという。入院は３∼５日間で、あとはリハビリ
をすることになるという医師の説明を受けた。本
児は、自ら歩いて手術室に向かったという。
病状：腕の骨折
4名
16:30 3・4・5歳児合同で園庭で遊ぶ。順次降園
17:00 片づけの声掛けをする。
17:05 ブランコの安全柵の後方を走って転倒
し、右手をつく。
17:10 テラスに子どもが集まった時に泣いてい
るのでどうしたのかと尋ねたが答えない。汗をか
いていたので着替えようとしたが「腕が痛くて上
がらない」と言う。気持ちを落ち着かせ状況を聞
4名 くと「ブランコの周辺で自分で転んだ」と話すが
明確な状況は把握できなかった。
17:20 腫れがみられたので骨折を疑い、迎えに
来ていた母親と保育園の看護師が付き添い受診す
る。右上腕骨顆上骨折と診断を受ける。
翌日 園庭側に設置された防犯カメラにて本児が
ブランコの柵周辺を走っていて転び、右手をつい
た様子が確認された。
病状：腕の骨折
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
改善策
ハード面（施設、設備等）
分析
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
経営上、諸事情
の理由で、１人
体制の時間帯が
多くあった。改
善策をすぐに出
せないが、現在
手伝ってもらっ
ているスタッフ
の協力のもと、
今現在は、２人
体制の改善に向
けている。
施設は賃貸であ
る。設備につい
て、特に問題は
なかったと思
う。
-
普段から、バス
タオルが好きで
バスタオルを口
元に持っていた
り、眠るとき
も、口元にタオ
ルがあると安心
する子だった。
寝返りしてうつ
ぶせになること
もしばしばあ
り。布団ではな
く、ラックを使
用すれば良かっ
たと思う。
子どもたちの運
動機能を高める
ような動きを取
り入れたあそび
や活動なども
行っており、職
員配置の問題も
なかったと考え
られる。
継続して運動機
能を高めるよう
な活動を取り入
れていく。
普段遊び慣れた
園庭であり、転
倒した際に障害
物は全くなく、
本児の周囲も混
みあったりして
いる状況もな
く、転倒時の手
の着き方(打ちど
ころ）が悪かっ
たと考えられ
る。
保育士が、子ど
もがどんなふう
に遊んでいるか
の注意が少し足
りなかった。年
長なので、大丈
夫という思い込
みがあった。
ブランコの下に
は、マットを敷
いておくなど、
少しでもケガを
軽くする環境を
整える。また、
子どもは、どん
なに大丈夫と
思っても、予測
できないことを
したり、遊びが
エスカレートす
るので、子ども
の気質をよく理
解するための研
鑽をつむ。職員
会やクラス会議
などあらゆる機
会を利用して行
う。
マニュアルな
し。研修も行っ
ていない。大き
な事故、ケガな
く、これまで過
ごしてきたの
で、万が一とい
う意識が薄かっ
たと思う。経営
上、諸事情によ
り、１人で保
育。配置不足。
本児が泣いてい
るのに気が付い
たが、子ども同
士のトラブルと
思い込み、最初
の喧嘩の仲裁が
終わってからの
対応になってし
まった。
喧嘩や泣いてい
る子など重なっ
た時は、他の職
員の応援を頼む
などの対応をす
る。
ブランコを設置
した所の下は、
１０ｃｍほどの
段差だったこと
もあり、落下し
た時のクッショ
ンを備えるなど
の配慮に欠けて
いた。
ブランコの回り
には十分な領域
をとって安全柵
を設置していた
が、安全柵と
フェンスの間の
側溝部分への安
全対策が欠けて
いた。
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ブランコの下
は、平らな面に
することや、
マット等を敷く
などの措置をす
る。子どもたち
の大好きな遊び
のひとつなの
で、自由に遊べ
るようにしてお
くが、子どもが
ブランコで遊ん
でいる時は、そ
の様子をしっか
りと把握する。
特に担任には、
そのことを強く
求めたい。
ブランコの安全
柵とフェンスの
間のスペースに
大型のコーンを
置き、子どもが
進入しないよう
にする。
改善策
分析
口元にタオル
ガーゼ、よだれ
かけ等があると
安心する子への
対応の仕方を考
える。
午睡中の見守り
はしていたが、
細かなチェック
等、十分でな
かったと思う。
子どもたちそれ
ぞれが好きなあ
そびをゆったり
と遊んでおり、
特に事故発生の
要因となる状況
はなかった。
-
人的にも不足は
なかったが、転
倒時の詳細な体
勢（手の着き
方）までは十分
確認できなかっ
た。
子どもの反射神
経、本能的に身
体を守るという
微妙な身体の動
きが鈍くなって
いることは、こ
の事故に限らず
感じている事で
ある。まだま
だ、日常的な身
体の成長を考え
る課題は大き
い。
たくさん歩く、
駆ける、鋭い方
向転換をして
走っていく方向
を変えるような
こと、例えば、
鬼ごっこなど
で、鬼に捕まら
ないようにジグ
ザグに走ると
か、鉄棒に逆さ
まにぶら下がる
遊びを楽しむな
どをして体を鍛
えることが必要
に思う。
ブランコの安全
柵の後ろには子
ども達が入らな
いよう職員間で
確認した。
ブランコとフェ
ンスの間のス
ペースを通るこ
とを禁止してい
なかった。
その他
改善策
うつぶせ寝の子
の布団の位置の
改善。寝ている
子と起きている
子が同じ部屋な
ので、眠った子
が隅の方に場所
移動させていた
ことも踏まえ、
改善していく。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
改善策
-
-
当該施設に対しては、事故後、立ち入
り調査を行ったうえで、保育時間中の
保育従事者の複数配置及びうつぶせ寝
への対応など児童の安全確保について
文書で指導を行っており、改善経過を
確認しながら、引き続き指導を継続し
ていく。
今後も職員間の
連携を図りなが
ら、子ども達の
動きやあそびの
様子を見守って
いく。
-
普段あそび慣れた状況で、
原因となるものなどが無い
状況においても、突発的に
怪我をしてしまう事がある
ことを十分に考慮し、職員
の危機管理、報告の周知な
どを行っていく。
同園の保育士配置数が基準を下回っ
ていたわけではなく、日常行っている
保育の中で発生した事案である。この
ような状況でも事故は起こりうること
を全職員で共有し、改めて現場での保
育環境や子どもの動線に配慮し、再発
防止に努めるよう要請を行う。
子どもの様子か
ら、即座に病院
に連れて行くべ
きであったと気
づかされた事例
である。また、
経験が少ない職
員が多かったの
で、子どもの心
理を理解し、ど
んな行動をする
かを把握する点
での課題が明ら
かとなった。
子どもの様子や
訴えに今まで以
上に細心の注意
を払い、痛みを
強く訴えている
ような場合は速
やかに医療機関
に搬送するよう
努めたい。
-
-
-
事故が起きた時
間帯は、子ども
達に片付けを促
し、保育士も一
緒に片付けたり
喧嘩の仲裁をし
ており、まだ走
り回って遊んで
いた本児に目が
届いていなかっ
た。
片付けの時間帯
は子ども達が
様々な動きをす
るので、片付け
で保育士が一斉
に同じ動きをす
るのではなく、
役割を分担し全
体に目を向ける
保育士をおくよ
うにする。
事故の瞬間は見
ていなかった
が、設置してい
た防犯カメラ
で、本児の動き
を確認した。
今回は防犯カメラで状況が
把握できたが、事故に至っ
た経緯をきちんと保護者に
説明できるよう子どもたち
の動きを把握しておくこと
が大事であることを確認し
た。
思い込みにより対応が少し後手にま
わってしまっている。思い込みの対応
ではなく、今後は気が付いた時点での
早めの対応が望まれる。
掲載更
新年月
日
子どもの年齢・
性別
No
176
177
178
179
180
初回掲
認可・ 施設・事 事故発生時 発生時の
載年月
認可外 業種別
刻
場所
日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
平成２７
年１２月 認可
２８日
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
認可保育
所
15時45分頃
14時40分頃
9時30分頃
10時20分頃
9時20分頃
園庭
園庭
年齢
６歳
６歳
３歳児保
３歳
育室
幼稚園の
１歳
園庭
低年齢児
１歳
保育室
性別
女児
男児
女児
女児
男児
事故発生の要因分析
発生時の体制
教育・保
育等従
クラス年 子どもの 事者、放
課後児
齢
数
童支援
員等
5歳児
5歳児
3歳児
1歳児
0・1歳児
23名
18名
21名
21名
20名
うち保育教
諭・幼稚園
教諭・保育
士・放課後
児童支援
員
事故の概要
ソフト面（マニュアル、研修、職員配置
等）
分析
ハード面（施設、設備等）
改善策
分析
環境整備や点検
など毎月行うよ
うにしている。
担任が近くにい
たが、子どもが
自由に遊び自分
の意思で着地し
たため、とっさ
の行動で防ぎよ
うがなかった。
大型の固定遊具
のため、雲梯と
すべり台を今以
上離すこともで
きない。
1名
15:45 園庭にて自由遊びの時、固定遊具の雲梯
にぶら下り、体をぶらぶらゆすりながら進んだ。
半分くらい進んだところで自ら着地したが、体を
ゆすりながら降りたためバランスを崩し、隣のす
べり台に左肘をぶつけてしまった。
15:50 肘を少し痛がるが手は動く。
1名 15:55 肘とその下部を痛がり、だんだん痛みが
強くなるため三角巾で固定する。体温36.8度
16:00 保護者に連絡する。
16:20 母親が迎えに来て整形外科を受診する。
18:00 受診後母親より左手尺骨骨折との診断が
出、シーネ固定をしたとの連絡があった。
病状：手の骨折
安全管理のマ
ニュアル有り。
特に安全面には
注意して自由遊
びを行ってい
た。1人担任で、
広がって遊ぶ子
供たちに声をか
けながら見守っ
ていた。
園庭で遊ぶ時は
広範囲で遊ぶた
め、主任・フ
リー保育士に声
をかけ、複数で
見て目が届くよ
うにしていく。
1名
午前中 全園児で運動会の流れの通り練習を園庭
にて行った。普段と変わらず行えた。
14:00 年長だけ園庭に出て竹馬の練習をする。
トラックを1周。
14:35 1・2回側転の練習をした。 トラック内
の直線距離6メートルほど。
14:40 ３列になり側転をしようと手をついたが
1名 崩れてしまい肘から着地した様子。足も高くは上
がっておらず勢いもそれほどはなかった。「い
たっ」と言ったが泣くことも無く外傷も見られな
かったため他児の側転が終わるまで見学。
14:50 見学後担任が腕の様子を見たら、本児の
様子が違うことに気付き園長に報告をする。園長
は報告を受け、医療機関へ受診。
病状：腕の骨折
側転の出来る子
であったため、
補助は必要な
かった。
側転のやり方を
再確認してから
行うようにす
る。
3名
8:30 室内を歩いていて手洗い場の前を通った
際、床につまずいて転び、その時シンクの縁に口
をぶつける。手はシンクの中についていた。すぐ
に冷やして様子を見たが、前歯根元から血が滲ん
でいた。
園の看護師とも相談の上、母親に連絡し、園医の
2名 元に通院。歯の固定剤と内服薬を処方され、帰園
した。
5日後 本児のかかりつけ歯科医を母親が連れて
受診。特に治療は無く、1か月後の再受診とな
る。
40日後 同上。1か月後の受診を予約する。
病状：前歯の亜脱臼
・危機管理で確
認している本園
の対応フロー
チャート１に
従って引き続き
行動していく。
・危機管理委員
会で確認したマ
ニュアル等を再
度見直し、今後
の保育に繋げて
いく。
4名
10:20 幼稚園の園庭にある滑り台で足を踏み外
し滑り落ちた。その後痛みを訴えるような様子が
あったため、すぐに保護者へ連絡をして病院を受
診した。
レントゲンを撮り骨折と診断された。包帯で巻い
て様子を見る。次の日にギブスをするとの診断を
受ける。
12:00 保護者が迎えに来てくれたので直接話を
4名
する事ができた。念のためかかりつけの病院への
受診も勧めた。
18:00 帰宅後の様子を電話で聞いたところ、別
の整形外科を受診し、レントゲンを撮ったと知ら
せがあった。医師からはこのまま始めに行った病
院に通院し様子を見てかまわないとのことだっ
た。
病状：腕の骨折
・戸外遊びの
際、遊具の危険
か所に職員が
立っていたが事
故につながっ
た。
・危険なところ
へ行ってない
か、職員同士で
声をかけながら
一人ひとりの遊
びを見守る。
・１歳児には少
し高さのある遊
具で、遊ぶ範囲
が広かった。
5名
9:20 保育室の畳の上を歩いていて転んだ。右手
は床につくことができたが、左手が体の下になっ
てしまった。
9:30 指や腕が動かすことはできたが、腫れてい
たので湿布を貼った。
9:45 おやつを食べた。左手を動かそうとしな
かったので食べさせた。
10:00 園周辺に散歩に出かけたが、左手で手を
繋ごうとしなかった。
4名
10:30 湿布を取り、様子を見ると、まだ腫れが
見られた。
11:00 給食を食べ始めると、コップを両手で
持ってお茶を飲んだり、パンを持って食べたりし
たが、紫色になってきたので、父親に連絡。
11:30 父親が病院に連れていく。
16:30 母親から電話。骨折と診断されたとのこ
と。
病状：手の指の骨折
事故予防のマ
ニュアルは作成
しており、定期
的に事故予防の
園内研修も行っ
ていた。
一人一人の子ど
もをよく把握
し、成長、発達
段階でおきる事
故を予想し、そ
れぞれに合った
援助をしていけ
るようにする。
面積基準は満た
している。転ん
だときの衝撃が
少ないように畳
が敷いてある。
改善策
環境面（教育・保育、育成支援等の状 人的面（担当保育教諭・幼稚園教諭・保
育士・放課後児童支援員等の状況）
況等）
分析
改善策
分析
子どもたちの遊
び方について職
員で話し合い、
危険が予想され
そうな場所や行
動について、
もっと細かく把
握する。
-
-
午前中、運動会
の練習でいろん
なことを練習し
てからだったの
で、疲れが出た
可能性もある。
練習を余裕を
持って行う。
-
-
・シンクの縁の
ガードが角にし
かなかった。
・ガードを全面
につける。
・日常の安全点
検をしっかりと
行っていく。
・リスクマネー
ジメントの
チェックリスト
を用いて定期的
に確認してい
く。
・机上コーナー
からままごと
コーナーは部屋
の端と端で、移
動する間に友だ
ちの遊んでいる
ところを通って
いく。
・日ごろより遊
びに集中しづら
い。
・歩いていると
き前を見ず遊ん
でいる子を見て
いた。前を向い
て歩くよう声を
掛けていく。
・遊びに集中で
きるような声賭
けをしていく。
・担任２名、非
常勤保育士１名
がそれぞれ遊び
についていた
が、本児の動き
は目で追ってい
た。
・正規職員は全
体を把握し、事
故が最小限、未
然に防げるよう
注意し、保育に
あたっていく。
・年齢に合った
遊具を選び、危
険がないか十分
配慮する。
・活発に遊ぶよ
うになってきた
ことや様々なこ
とに興味を持ち
始めていること
への留意がされ
ていなかった。
・危険か所に職
員が立つ位置を
決めて、一人ひ
とりの遊びに十
分目を配ってい
く。
・保育士の見守
りが十分ではな
かった。
床には、障害物
などつまずくよ
うなものはな
かった。
歩行が不安定な
子も転ばないよ
うに、床にはつ
まづく物を置か
ないようにす
る。
保育士と子ども
の間に距離があ
り、手が届かな
い距離だった。
※上記のほか、本データベースの全項目について、施設、保護者等から公表の了解が得られなかったものが平成27年12月28日現在で2件ある。（別表参照）
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得意だからと
言ってもケガを
することはある
ので、遊び方に
ついて良く見て
注意をしてい
く。
23人の子どもを1
人で担任してい
るが、細かい所
にもよく気がつ
く職員である。
しかしとっさの
ことで着地する
時に手が出せな
かった。
その他
改善策
園庭の良い環境
の中で自由にの
びのびと遊んで
いた。本児は雲
梯をはじめ、運
動が得意で十分
楽しみながら遊
んでいた。担任
も得意な事を
知っていたた
め、声かけをし
ながら近くで見
守っていた。
事故発生の要因分析に係る自治体のコ
メント
分析
子どもたちに遊具の使い
方、安全な使い方などを指
導しているが、危険な場所
など改めて指導していくこ
ととする。職員の危機管理
を高めたり、職員が子ども
の状況を毎日しっかりと把
握し、事故が起こらないよ
う研修・話し合いを行って
いきたい。
園庭・自由あそびは事故の発生率が高
いので、保育士や職員相互の役割分担
や連携など安全管理体制を強化し、想
定される事故のリスクの発見に努め重
大事故につながらないよう、事故防止
の対策を積み上げたい。
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園庭・自由あそびは事故の発生率が高
いので、保育士や職員相互の役割分担
や連携など安全管理体制を強化し、想
定される事故のリスクの発見に努め重
大事故につながらないよう、事故防止
の対策を積み上げたい。
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通路とコーナーの動線を見直し、事前
に把握しているが情報が（遊びに集中
しづらい場所）安全な環境に生かされ
るように改善を求めていく。
・危険性を再認
識し、見守りを
怠らないように
配慮する。
-
-
-
歩行が不安定な
子に、保育士の
手が届くような
距離について見
守るようにす
る。
-
-
-
慣れている子ど
もたちだから安
全ということは
ないので、より
一層の注意をし
ていく。
子どもたちはそ
の日の気分や、
友だちとの関わ
りで遊び方も
違ってくる。安
全に気を付けて
いるつもりで
も、ケガをさせ
てしまい申し訳
なく思う。
改善策
-
掲載更
新年月
日
本データベースの全項目について、施設・保護者等から公表の了解が得られなかったもの
（平成27年12月28日現在）
負傷等
施設・事業種別
死亡
意識不明
骨折
火傷
計
その他
認可保育所
1
0
1
0
0
0
1
認可外保育施設
0
0
0
0
0
1
1
計
1
0
1
0
0
1
2

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