監護事実の同意書（確認書） ※詳しい記入方法などは裏面に記載しております平成　年　月　日目黒区長あて申立人（請求者または受給者）住所目黒区氏名印児童手当・児童育成手当申請等のため、私が下記の児童を監護し、かつ、その生計を維持していることを申し立てます。児童の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）続柄生年月日平成年　月　日平成年　月　日平成年　月　日平成年　月　日別居している理由１単身赴任（仕事の都合）２児童の学校年齢区分３歳未満　・　３歳～小学生中学生　・　高校生３歳未満　・　３歳～小学生中学生　・　高校生３歳未満　・　３歳～小学生中学生　・　高校生３歳未満　・　３歳～小学生中学生　・　高校生３親の介護４その他（具体的に記入 ①児童が申立人の配偶者等の家族と同居している場合） ※申立人から児童のための養育費・生活費を受け取っている、児童と同居している保護者が自署してください。平成申立人が、上記の児童の保護者（児童を監護しその生計を維持している者)であることに同意します。月日住所同意人氏名（自署）申立人との関係印配偶者　・　その他（　） ( 同意人署名欄 ① または ② に記入）年電話番号　（　）　②児童が学校の寮などで生活している場合平成年月日所在地申立人が、上記の児童の保護者（児童を監護しその生計を維持している者)であることに同意します。学校（寮）名学校長または寮長印電話番号　（　）注１）児童の住所が目黒区外の場合は、児童の世帯全員分の住民票（本籍、筆頭者、続柄が記載されたもの）を添付してください。注２）同意人の署名がない場合は無効です。また、偽りその他不正な手段により手当の支給を受けた者は法により処罰されます。目黒区子育て支援課手当・医療係電話０３－５７２２－９１６２（直通）目黒区子育て支援課手当・医療係電話０３－５７２２－９１６２（直通） ◎　児童と別居しているかたが児童手当等を受給するためには、次の書類が必要です。児童と同居しているかた等の同意（確認）をもって、そのかたが児童を監護していることを確認いたします。なお、別居の理由が「離婚」や「離婚協議中」のときは、児童と同居されているかたが児童手当等を受給する場合がありますので、下記書類を揃える前にお問合せください。《必要な提出書類》（１）監護事実の同意書(確認書)･･･この用紙の裏面　下記の記入方法を参考にご記入ください。（２）児童の世帯全員分の住民票（本籍、続柄、筆頭者が記載されたもの）･･･発行後１ヶ月以内のもの･･･児童が目黒区内に居住されている場合は不要です。 ◎記入方法 Aの欄について申立人（目黒区で手当を受給しているかた）が記入してください。 ※別居している理由が『その他』の場合には、（　）内に記入してください。 Bの欄について児童が他のご家族と同居している場合は、同居のご家族が①の欄を記入、押印してください。児童が学校の寮で生活している場合は、学校長または寮長が②の欄を記入、押印してください。 ※同意人の署名欄を、申立人が記入することは出来ません。記入例監護事実の同意書（確認書） Aの欄には、申立人（目黒区在住の受給者）のかたが記入してください。 A 別居している児童について記入してください。 ①お子さんと同居しているご家族のかたが自署してください。別居の理由を記入してください。 ① B ②児童が学校の寮などで生活している場合、学校長または寮長が記入してください。 ②