様式1～5（※様式2－2を除く） [PDFファイル／166KB]

様式第１号
一般競争入札（条件付）参加資格確認申請書
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　佐藤　兼郎　殿
所在地
〒
商号又は名称
代表者名
印
（担当者
（電話番号
（FAX番号
平成２７年１２月２５日付けで公告のあった一般競争入札（条件付）に参加したいの
で，別添のとおり関係資料を添えて申し込みます。
なお，入札参加資格を満たしていること及び添付書類のすべての記載事項について
は，事実と相違ないことを誓約します。
記
１　公告番号
企業局公告第２号
２　件　名
岡山県企業局施設で使用する電気の調達
３　納入期間　平成２８年４月１日から平成３１年３月３１日まで
４　納入場所
岡山県企業局の指定する場所
（入札公告に示す８施設）
５　添付書類　（　有　・　無　）　※添付書類有の場合、書類名を記入
（１）電気事業法第３条第１項の規定に基づき一般電気事業者としての許可を受けてい
ることを証明できる書類の写し（※）又は同法第１６条の２第１項の規定に基づき特定規
模電気事業者としての届出を行っていることを証明できる書類の写し
※電気事業再編成令による「みなし許可証」（任意様式。公印を必要とする。）を含
む。
（２）環境配慮条件に関する点数等報告書（様式第５号）
）
）
）
様式第２－１号
入　札　書
［公告番号］
企業局公告第２号
［件　名］　岡山県企業局施設で使用する電気の調達
［入札額］
億
３年間予定総額
千
百
拾
万
金
千
百
拾
円
円
※消費税及び地方消費税相当額を含まない。
※入札額は，入札付属書に記載した「３年間の参考総価金額」の８施設分の合計額を記載すること。
岡山県財務規則を熟知し，仕様書に従って，上記の物件を供給するものとして，入札に関する条
件を承諾のうえ，上記の金額によって入札します。
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　佐藤　兼郎　殿
所在地
商号又は名称
代表者職氏名
代理人
印
住所
氏名
印
※所在地、商号又は名称、代表者職氏名には、契約を締結する権限を有している者について、
記入押印してください。
※代理人が入札する場合には、代理人の「印」の部分に委任状に押印した受任印を押印してください。
なお、この場合には、上段の代表者の印は必要ありません。
様式第３号
委　任　状
私は、今般　を代理人と定め、下記案件の入札に関する一切の
権限を委任します。
記
１　公告番号
企業局公告第２号
２　件　名　岡山県企業局施設で使用する電気の調達
３　納入場所
入札公告に示す８施設
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　佐　藤　兼　郎　殿
委任者
所在地
商号又は名称
代表者職氏名
受任者
印
住所
印
氏　名
受任印
様式第３号
記載例
委　任　状
私は、今般　を代理人と定め、下記案件の入札に関する一切の
権限を委任します。
代理人（受任者の名前のみ）
記
１　公告番号
企業局公告第２号
２　件　名　岡山県企業局施設で使用する電気の調達
３　納入場所
入札公告に示す８施設
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　佐　藤　兼　郎　殿
契約を締結する権限を有している者
委任者
所在地
商号又は名称
代表者職氏名
受任者個人の住所・氏名
受任者
資格申請で届け出た印
印
入札書に使用する印（受任者の個人印）
住所
印
氏　名
受任印
様式第４号
仕様書等に対する質問・回答書
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　殿
所　在　地
商号又は名称
代　表　者
（担当者
（電話番号
（ＦＡＸ番号
公告番号
企業局公告第２号
件　名
岡山県企業局施設で使用する電気の調達
質
問
事
項
回
答
）
）
）
様式第５号
環境配慮条件に関する点数等報告書
平成　年　月　日
岡山県公営企業管理者　佐　藤　兼　郎　殿
住　所
会　社　名
代表者氏名
印
岡山県企業局施設で使用する電気の調達に係る環境配慮条件に関する当社の点数等に
ついては、下記のとおり相違ありません。
記
平成２６年度の状況
項目
①
1kWh当たりの二酸化炭素排出係数
（単位：kg-CO2/kWh）
（国内クレジット制度反映後）
（調整後排出係数適用）
②
未利用エネルギー活用状況
③
再生可能エネルギー導入状況
自社の基準値
①～③の合計点数
注１：「自社の基準値」、「点数」には、別添４により算出した値を記載すること。
注２：合計点数が７０点以上の者を本案件の入札適合者とする。
注３：上記の条件を満たすことを示す書類を添付すること。（任意様式）
点数

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