) 申込 平成 年 月 日( 一時保育利用登録書 登録 NO 項目の□部分には✔︎(チェック)をしてください フリガナ 名前 連絡先 ( 申 込 者 保 護 者 〒 住所 ) 下記のとおり、くくる保育園への 一時保育利用登録を申し込みます。 フリガナ 平成 年 月 日 生年 □男 名前 月日 □女 （申込時 歳 ヵ月） 呼び名（ ） 既往 歴 疾患 麻疹 水痘 おたふく 百日咳 突発性発 □無 吸引 その他かかった病気・怪我 年齢 ℃ 平熱 けいれん お 子 様 に つ い て 風疹 脱臼 □有 ぜん息 □有（□有熱 □無熱 / 回数 □有 □無 回 / 直近発生時期 年 月 日） □無 □有（部位 ） □無 健康 アトピー □有 □無 アレルギー □有 □無 医師の指示 □有 □無（食品名 ） 状態 健康上、特に留意してほしいこと かかりつけ医 食事方法 食事 好きな食べ物 電話 □食べさせてもらう □手づかみ □スプーン □フォーク □箸 嫌いな食べ物 食事で気になること（ ） 排泄 □おむつ □トレーニングパンツ □睡眠時のみおむつ着用 □トイレ 睡眠 寝る時の癖 □おしゃぶり □ガーゼやタオル □抱っこ □おんぶ □その他（ ） ◆保険証・乳児医療証のコピーをご持参ください。園にて保管させて頂きます。 ◆アレルギーの方は、この申込書を提出する際に、口頭でもお伝えください。 ◆この申込書に記入された内容につきましては、入園のお申し込み以外の目的には使用しません。
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