託児申込書

第 64 回日本ウィルス学会学術集会保育申込書
NO
◎ 以下の項目の必要事項を記入し、選択の欄は該当するもの〇を付けてください
当日参加する保護者の氏名（続柄）
当日緊急連絡先（保護者携帯電話） ※必須
ふ
りが
な
子どもの氏名
子どもの月齢
申込時
保育を利用する日時（会場からの移
10 月 23 日（日）
：
～
：
動時間も考慮して設定して下さい） 10 月 24 日（月）
：
～
：
10 月 25 日（火）
：
～
：
集団生活および託児の経験の有無
才
か月 ⇒ 学会当日
才
か月
初めて・時々・集団経験あり（保育園・幼稚園・小学生）
既往症
※特に配慮が必要なこと
アレルギーの有無（特に食べ物）
ない・ある（アレルゲン
）
アレルギー症状と対応（
）
保育時間中の授乳や離乳食
・母乳：飲ませに来る（
）時・
（
）時・
（
）時
※0～1 才児について
・ミルク：
（
）時・
（
）時→（
・離乳食：
（
）時・
（
）時→食後のミルク：要・不要
）CC
排泄について
・完全自立・声かけ必要・トレーニング中・おむつ
※1～3 才児について
・その他（
運動の発達について
・首が据わっている・寝返り・腹ばいで過ごす
※0～1 才児について
・ずりばい・はいはい・はいはいから自分でお座りできる
）
・つかまり立ち・伝い歩き・立つ・よちよち・歩行安定
普段の生活リズム
・昼食：（
）時：保育中に食べる・保護者と食べる
・昼寝：しない・する（
）回・
（
）時～（
）時
・普段の入眠の仕方：母乳・抱っこ・おんぶ・
（
）
特記事項
※特に配慮が必要なこと
◎保護者の方へお願い
●子どもの送迎は保護者にお願いします。お迎え時には身分証明となるものをご持参ください
●送り迎えの際には、事前に連絡していただいた時間を厳守してください。
●保育時間の変更、キャンセルについては、保育スタッフに前日までに連絡をお願いします。
●当⽇37.5℃以上の発熱がある場合や、嘔吐下痢の症状がある場合、発疹がある場合は、他のお
子さんへの感染を考慮してお預かりできません。ご了承ください。
●保育中に必要があれば授乳や昼食の対応をします。ミルクと哺乳瓶（お湯は会場で用意可能）
、
離乳食とスプーン、子どもが自分で食べやすい昼食（おにぎり等）
、手拭き等をご用意ください。
●おむつ用品一式（おむつ枚数多め・お尻拭き・ビニール袋等）
、着替え一式、１才児はおやつと
水分補給用の水（水筒・ペットボトル）等をバックに一まとめにして受付時にお渡しください。
●戸外に散歩や外遊びに出掛ける可能性もありますので、帽子、上着、靴をご用意ください。
●当日着用する衣類や持参する持物には全て記名をお願いします。
●（一財）女性労働協会グループ保険（賠償責任・子ども傷害保険）に加入しています。保育中
に生じた偶然の事故については保険の範囲で補償します。
（保険会社：三井住友海上火災株式会社）
●ここで知り得た個人情報は、本学会以外では使用しません。
◎保育請負業者 ⇒ NPO 法人子育て応援かざぐるま（緊急連絡先 090-3117-2294）

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