2015四国ブロックアジリティー競技会出陳申込書 アジリティー競技規定を承認の上、出陳料を添えて申し込みいたします。※１種目、１枚でお願いします。 カテゴリー 出場する競技科目に○を付けてください。 競技 種目 １度 ２度 アトラクション １ アトラクション ２ ３度 スモール ミディアム ラージ 2015/5/16(土） 犬 種 性 別 オス ・ メス 英字 本犬名 出 （カタカナで記入） 陳 呼び名（コールネイム） 犬 ＪＫＣ登録番号※１ 放送、呼び出し 出来れば・かな、ひらがなで お願いします。 生年月日 年 月 日 （必ず記入） 両 父犬名 親 犬 母犬名 所 有 者 フリガナ 所属クラブ名 氏 名 クラブ会員番号 期 間 / (〒 － ） ℡ － － 住 所 フリガナ 所属クラブ名 氏 名 クラブ会員番号 期 間 / 指 (〒 － ） ℡ － － 導 住 所 手 所属訓練所 なし あり 公認訓練士資格 有 ・ 無 資格者番号 / 訓練所名（ ） 出陳に関しての照会先 （必ずご記入下さい） 所有者 ・ 取扱者 ・ クラブ ・ 他 （ ） 取扱者氏名 ㊞ 〒 ℡ - ○申込締切後、又当日申込受付はいたしません。 ○FAXでの受付はいたしません。 ○申込は、出陳目録、記録作成の原稿となるものなので、丁寧にわかりやすく書き入れてください。 ※１ 単犬登録の同時申請は出来ません. 受領印
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