別紙１－１ 所属評価者名簿(主たる所属評価者) 認証番号 （認証申請時は記入不要） 評価機関名 特定非営利活動法人東京ＹＷＣＡヒューマンサービスサポートセンター １ 「主たる所属評価者」記入欄 評価者養成講習 修了者番号 氏 名 申請時区分 追加の場 （該当する箇所に○） 合には○ をつける 福祉 経営 1 H0602037 高戸 祥子 ○ 2 H0501010 遠藤久江 ○ 3 H0902063 石井須美子 ○ 4 H0902064 蛯原まゆみ ○ 5 6 7 8 9 10 ２ 所属評価者名簿から削除する「主たる所属評価者」記入欄 評価者養成講習 修了者番号 申請時区分 （該当する箇所に○） 福祉 経営 氏 名 1 2 3 ※ ここに記載されている事項は福祉サービス第三者評価事業に関してのみ使用します。 推進機構取扱欄 推進機構取扱欄 ＤＢチェック ＤＢチェック ． ． 別紙１－２ 所属評価者名簿（従たる所属評価者) 認証番号 （認証申請時は記入不要） 評価機関名 特定非営利活動法人東京ＹＷＣＡヒューマンサービスサポートセンター １ 「従たる所属評価者」記入欄 評価者養成講習 修了者番号 追加の場合に は○をつける 氏 名 1 H0202040 渡辺征克 2 H0404093 横滝公一 3 H1001070 徳森敬子 4 H1001072 藤井紀子 5 H1001101 荒木淑子 6 H1002047 原田千恵 7 H1002048 寺内真由美 8 H0403003 中村喜代子 9 10 ２ 所属評価者名簿から削除する「従たる所属評価者」記入欄 評価者養成講習 修了者番号 氏 名 1 2 3 ※ ここに記載されている事項は福祉サービス第三者評価事業に関してのみ使用します。 推進機構取扱欄 推進機構取扱欄 ＤＢチェック ク ． ． 別紙２ 認証番号 （認証申請時は記入不要） 評価機関名 特定非営利活動法人 東京YWCAヒューマンサービスサポートセンター 苦情窓口 記入欄 フリガナ イシイ スミコ 苦情担当者氏名 石井 須美子 受付時間 １０：００～１７：００ 電話番号 ０３（６２７３）７１３４ ＦＡＸ番号 ０３（６２７３）７１３４ Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ [email protected] 備考 ※ ここに記載されている事項は福祉サービス第三者評価事業に関してのみ使用します。 推進機構取扱欄 ＤＢチェック . . 別紙３ 評価機関の役員名簿 評価機関名 特定非営利活動法人 東京YWCAヒューマンサービスサポートセ 氏 名 評価機関における役職名 1 遠藤 久江 代表理事 2 蛯原 まゆみ 理事 3 大井 妙子 理事 4 長尾 恵理子 理事 5 西岡 修 西岡 修 理事 6 高島 佳子 監事 7 戸田 朱美 監事 評価機関以外での現職 社会福祉法人 二葉保育園理事長 セントケア東京株式会社 セントケア市ヶ谷ケアマネー ジャー 高齢者デイサービスセンター 桃三ふれあいの家 施 設長 株式会社グローバル・キャネット デイサービス ここ楽 もねの里 施設長 社会福祉法人 白十字会 特別養護老人ホーム 白十 社会福祉法人 白十字会 特別養護老人ホ ム 白十 字ホーム ホーム長 公益財団法人 東京YWCA財団管理部総務課マネー ジャー 早稲田大学 非常勤講師 8 9 10 注：評価機関以外に所属する会社等が無い場合は「無し」と記入下さい。 福祉サービス第三者評価機関認証要綱第２条第３号に該当する役員を含む申請はできません。 ※ ここに記載されている事項は福祉サービス第三者評価事業に関してのみ使用します。 備 考
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