病院局嘱託員《視能訓練士 東部医療センター》 募集申込書 平成 月 日生 平成 名 満（ 写真貼付 日現在 昭和 年 氏 月 （4cm×3cm） 男 ・ 女 ふ り が な 年 ）歳 電話（ ふ り が な 〒 ） － 現 住 所 携帯 （ ） E メール ふ り が な 〒 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 連 絡 先 電話（ － ） いずれか１つに○を付してください。 （ （ 予 定 日 （ （ 希望採用 ）第 1 希望は平成 28 年 3 月 1 日、第 2 希望は平成 28 年 4 月 1 日 ）第 1 希望は平成 28 年 4 月 1 日、第 2 希望は平成 28 年 3 月 1 日 ）平成 28 年 3 月 1 日のみを希望 ）平成 28 年 4 月 1 日のみを希望 期 間 学 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 歴 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 期 間 昭・平 年 月から 職 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 歴 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 学 校 名 学部・学科名 勤 務 先 職 務 内 容 資 名 格 称 取 扱 機 関 取 得 年 月 日 取 得 取得見込 視能訓練士 ・ 免 許 あ な た の 長 所 （ 自 己 PR） 志 望 の 動 機 私は、病院局嘱託員《視能訓練士》の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべ て了承のうえ、申し込みます。 なお、私は、募集要項に掲げてある応募資格をすべて満たしており、この申込書のすべての記 入事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自筆）
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