自立支援医療(育成医療)・養育医療を申請される方へ

自立支援医療(育成医療)・養育医療を申請される方へ
（マイナンバー利用開始のお知らせ）
※平成２８年１月より、マイナンバー(社会保障・税番号制度)の利用が
始まります。
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（番号法）
により、自立支援医療(育成医療)・養育医療が利用対象となりました。
このことにより、下記についてご理解・ご協力願います。
① 申請書に、申請される方(保護者)と医療を受ける方(お子さん等)の
個人番号を記入願います。
※個人番号の記入ができない場合でも空欄のままで申請ができます。その際は、職員へ記入できない
旨申し出願います（後日職員が端末等で確認させていただく場合があります）
。
② 申請される方(保護者)の個人番号カード等、個人番号とご自身を確認できる資料の
提示をお願いします。
(例 1)個人番号カード(IC チップ入りプラスチックのカード)
(例 2)個人番号通知カード(紙のカード)及び運転免許証・パスポート等
(例 3)個人番号通知カード(紙のカード)及び保険証等 2 点以上
※ご自身を確認できる資料について、申請書の添付書類にご自身の保険証写しと所得証明(写し可)
があれば個人番号がわかる資料のみで結構です。
※上記②の提示が十分にできない場合でも申請ができます。その際は、職員へ提示できない旨申し出
願います（後日職員が端末等で確認させていただく場合があります）
。
③ マイナンバー制度による情報連携（所得証明の添付が省略できる等）の開始は
平成２９年７月以降になるため、引き続き所得証明等を添付願います。
※代理の方が申請される場合については、別紙(裏面)をご覧ください。
（お問い合わせ）
板橋区保健所健康推進課健康サービス係
（育成･養育医療担当）
電話０３－３５７９－２３１３
別紙
代理の方(住民票上同一世帯でない方)が申請される場合：
下記の書類をご用意願います。
・ご本人様(保護者)が記入した委任状
・ご本人様(保護者)の個人番号が確認できる個人番号カードの写し等
・代理人様ご自身を確認できる資料(免許証・パスポート等又は保険証等 2 点以上)
委任状記入例（白紙等を使用して記入願います。）
委
任
状
○○年○月○日
(申請者)
住所板橋区○○町○－○－○
氏名 ○○ ○○
㊞(スタンプ印でないもの)
私は、下記の者を代理人と定め、行政手続における特定の個人を識別
するための番号の利用等に関する法律に規定される、
個人番号の提供を伴う○○○○の手続きについて委任します。
記
(代理人)
住所板橋区△△町△－△－△
氏名 △△ △△
※申請される方がご本人様(保護者)と住民票上同一世帯の方であれば、
委任状は不要です。
※委任状に記載する法律名は、
「番号法」でも結構です。

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